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[摘要]目的：探讨重度上睑下垂额肌筋膜瓣悬吊术后远期并发症的预防，以提高其治疗效果。方法：对1996～2001年门诊患者中上睑下垂额肌筋膜瓣悬吊术后要求再次整形者48例(79眼)进行观察分析。结果：发现重睑皱褶过高、皱褶不全59眼，其中上睑瘢痕显露29眼；眼睑闭合不全41眼，其中皮肤紧缩性闭合不全19眼；矫正过度4眼。所有病例均存在不同程度的上睑迟滞现象。结论：多数并发症通过手术技巧可以预防，但睑闭合不全及上睑迟滞问题仍是今后探讨的重点。
[关键词]上睑下垂；额肌筋膜瓣悬吊术；并发症
[中图分类号]R777 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)04—0527—02
减少和避免手术并发症及提高疗效是手术医生永远的追求。额肌瓣转移和额肌筋膜瓣悬吊治疗重度上睑下垂于1985年分别由宋儒耀Ⅲ、周丽云首先报道。以后又经过许多学者改良，术式不断完善。多年来在矫治重度上睑下垂的大量临床实践中其效果已被充分肯定。尽管如此，由于医疗的特殊性，医生经验技术的不同，病人机体情况的千变万化，在手术病人中难免有并发症发生。我们对1996～2001年门诊48例(79眼)上睑下垂矫正术后要求再次修复整形者的原因进行了分析和探讨。
1 临床资料
1996～2001年门诊病人中，上睑下垂矫正术后要求再次修复整形者48例(79眼)，其中男性25例，女性23例；年龄最小18岁，最大55岁；48例术前均诊断为先天性重度上睑下垂，均采用手术利用额肌力量予以矫正。术后要求再次修复整形，时间最短6个月，最长5年3个月。本组术后需重新修复整形的主要原因(同一眼可能有多个症状)是：上睑下垂矫正不足2眼；矫正过度4眼；眼睑闭合不全41眼，其中皮肤紧缩性闭合不全19眼；发生重睑皱褶过高、皱褶不全59眼，其中上睑瘢痕显露29眼；上睑缘弧度不良、畸形17眼。所有患者均不同程度地存在上睑迟滞现象。
2 讨论
本组额肌瓣手术矫正的病人中以重睑线过高和不显著、重睑沟浅、睑缘弧度不良、皮肤紧缩性睑裂闭合不全、上睑缘畸形等并发症发生率较高，分析原因及预防要点如下：
2．1 额肌瓣手术矫正的患者中，术后出现重睑线过高和不显著、重睑沟浅、睑缘弧度不良最为多见，原因除了由于额肌瓣固定在睑板上的高度及松紧度不等或某一针缝线松脱所致外，主要原因与额肌的力学方向有关。利用额肌力量开睑其作用力方向为垂直向上，切口处及上睑皮肤张力明显大于提上睑肌。手术将额肌瓣下移至睑板处，额肌因创面形成新的粘连点，眉上部额肌形成事实上的额肌缩短一肌力加强，眉下部额肌滑距过大一收缩力减小，同时随术后轮匝肌肌力逐渐增强，睑闭合功能恢复，在上述两种拮抗力量作用下，促使上睑皮肤牵拉展平，皮肤折叠量减少致重睑沟逐渐变浅或消失，去除皮肤多时此类表现更加明显。术中肌瓣与睑板固定的位置可影响矫正下垂的程度并可避免内外翻的发生，而皮肤切缘与睑板固定的位置能决定重睑线的高度，下垂程度重者重睑设计应相对窄些，以切口线低于常规重睑手术设计线为好，这样可以掩盖远期上睑皮肤牵拉展平后重睑变宽的现象。
2．2 对重度上睑下垂患者行手术矫正时，通常要求术毕睑缘位于角膜上缘上1～2mm，由于术中需提紧悬吊的额肌瓣，术毕上睑皮肤覆盖折叠过深，表现出重睑宽度过窄，对此，许多医生的对策是术中适当修剪“多余”皮肤以达到美观效果。此类患者随远期眼睑运动功能的逐渐恢复，极易出现上睑皮肤折叠不良，导致远期上睑平坦、重睑消失、瘢痕外露等并发症，给患者带来很大痛苦，皮肤不足又给二次手术造成难度。因此，上睑下垂术中去除皮肤一定要慎重，术前应准确预算，设计留有余地，年青和无皮肤松弛者不宜去皮。
2．3 上睑缘及重睑畸形、重睑宽度不等的病例，发现多数存在肌瓣一睑板吻合点移位。切口下缘皮肤应缝合固定于睑板组织上，以免单纯固定于肌肉，长期牵拉导致移位，发生重睑线或睑缘畸形，影响美观。
2．4 2例过矫伴睑缘畸形者，再手术发现额肌肥厚，力量过强并回缩，1例肌瓣回缩并与周围皮肤等组织粘连出现上睑固定。我们认为额肌力量过强者取瓣不要过厚，肌瓣分离要充分，防止回缩，额肌瓣最好经眶隔下隧道通过，由于眶隔脂肪组织存在一定的弹性和滑动度，可避免从皮下组织及轮匝肌经过而发生的粘连性畸形，并可减少外观的局部膨隆。
2．5 眼睑闭合不全，为常见的术后并发症，程度轻重与术前额肌力量强弱、悬吊松紧及眼轮匝肌的功能有关，术中避免过多剪除睑板前轮匝肌，不损伤眶部轮匝肌，能较好的保留其功能，睑闭合不全远期绝大部分可以恢复或改善。近年我们研究提上睑肌折叠瓣额肌吻合术矫治重度上睑下垂，优于传统的单纯额肌悬吊术，术后睑闭合不全程度明显减轻，闭合恢复期明显缩短。皮肤紧缩性睑闭合不全伴成角畸形并发症与术中剪除皮肤过多有直接关系，故不能过多去皮。
2．6 上睑迟滞现象，为额肌瓣悬吊术不可避免的并发症。现今还无有效的防治办法。嘱患者低头下视，尽量避免眼球下转，将有助掩盖迟滞现象。
上睑下垂手术前应认真准确的检查、测量，综合分析个体情况、肌力及活动度，规范操作是手术成功的关键。上睑下垂矫正术后再次需修复整形者原因多种多样，需依患者具体情况酌情处理。目前，上睑下垂矫治本身并不能获得十全十美的效果，必须向患者交代清楚，比如，眼睑闭合不全、上睑迟滞问题均不同程度存在，术前应详细告知。术者应把握好适应证，选择最佳术式，争取最好效果，尽量减少或减轻上述并发症的发生或发生程度，避免严重并发症发生。
[关键词]上睑下垂；额肌筋膜瓣悬吊术；并发症
[中图分类号]R777 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)04—0527—02
减少和避免手术并发症及提高疗效是手术医生永远的追求。额肌瓣转移和额肌筋膜瓣悬吊治疗重度上睑下垂于1985年分别由宋儒耀Ⅲ、周丽云首先报道。以后又经过许多学者改良，术式不断完善。多年来在矫治重度上睑下垂的大量临床实践中其效果已被充分肯定。尽管如此，由于医疗的特殊性，医生经验技术的不同，病人机体情况的千变万化，在手术病人中难免有并发症发生。我们对1996～2001年门诊48例(79眼)上睑下垂矫正术后要求再次修复整形者的原因进行了分析和探讨。
1 临床资料
1996～2001年门诊病人中，上睑下垂矫正术后要求再次修复整形者48例(79眼)，其中男性25例，女性23例；年龄最小18岁，最大55岁；48例术前均诊断为先天性重度上睑下垂，均采用手术利用额肌力量予以矫正。术后要求再次修复整形，时间最短6个月，最长5年3个月。本组术后需重新修复整形的主要原因(同一眼可能有多个症状)是：上睑下垂矫正不足2眼；矫正过度4眼；眼睑闭合不全41眼，其中皮肤紧缩性闭合不全19眼；发生重睑皱褶过高、皱褶不全59眼，其中上睑瘢痕显露29眼；上睑缘弧度不良、畸形17眼。所有患者均不同程度地存在上睑迟滞现象。
2 讨论
本组额肌瓣手术矫正的病人中以重睑线过高和不显著、重睑沟浅、睑缘弧度不良、皮肤紧缩性睑裂闭合不全、上睑缘畸形等并发症发生率较高，分析原因及预防要点如下：
2．1 额肌瓣手术矫正的患者中，术后出现重睑线过高和不显著、重睑沟浅、睑缘弧度不良最为多见，原因除了由于额肌瓣固定在睑板上的高度及松紧度不等或某一针缝线松脱所致外，主要原因与额肌的力学方向有关。利用额肌力量开睑其作用力方向为垂直向上，切口处及上睑皮肤张力明显大于提上睑肌。手术将额肌瓣下移至睑板处，额肌因创面形成新的粘连点，眉上部额肌形成事实上的额肌缩短一肌力加强，眉下部额肌滑距过大一收缩力减小，同时随术后轮匝肌肌力逐渐增强，睑闭合功能恢复，在上述两种拮抗力量作用下，促使上睑皮肤牵拉展平，皮肤折叠量减少致重睑沟逐渐变浅或消失，去除皮肤多时此类表现更加明显。术中肌瓣与睑板固定的位置可影响矫正下垂的程度并可避免内外翻的发生，而皮肤切缘与睑板固定的位置能决定重睑线的高度，下垂程度重者重睑设计应相对窄些，以切口线低于常规重睑手术设计线为好，这样可以掩盖远期上睑皮肤牵拉展平后重睑变宽的现象。
2．2 对重度上睑下垂患者行手术矫正时，通常要求术毕睑缘位于角膜上缘上1～2mm，由于术中需提紧悬吊的额肌瓣，术毕上睑皮肤覆盖折叠过深，表现出重睑宽度过窄，对此，许多医生的对策是术中适当修剪“多余”皮肤以达到美观效果。此类患者随远期眼睑运动功能的逐渐恢复，极易出现上睑皮肤折叠不良，导致远期上睑平坦、重睑消失、瘢痕外露等并发症，给患者带来很大痛苦，皮肤不足又给二次手术造成难度。因此，上睑下垂术中去除皮肤一定要慎重，术前应准确预算，设计留有余地，年青和无皮肤松弛者不宜去皮。
2．3 上睑缘及重睑畸形、重睑宽度不等的病例，发现多数存在肌瓣一睑板吻合点移位。切口下缘皮肤应缝合固定于睑板组织上，以免单纯固定于肌肉，长期牵拉导致移位，发生重睑线或睑缘畸形，影响美观。
2．4 2例过矫伴睑缘畸形者，再手术发现额肌肥厚，力量过强并回缩，1例肌瓣回缩并与周围皮肤等组织粘连出现上睑固定。我们认为额肌力量过强者取瓣不要过厚，肌瓣分离要充分，防止回缩，额肌瓣最好经眶隔下隧道通过，由于眶隔脂肪组织存在一定的弹性和滑动度，可避免从皮下组织及轮匝肌经过而发生的粘连性畸形，并可减少外观的局部膨隆。
2．5 眼睑闭合不全，为常见的术后并发症，程度轻重与术前额肌力量强弱、悬吊松紧及眼轮匝肌的功能有关，术中避免过多剪除睑板前轮匝肌，不损伤眶部轮匝肌，能较好的保留其功能，睑闭合不全远期绝大部分可以恢复或改善。近年我们研究提上睑肌折叠瓣额肌吻合术矫治重度上睑下垂，优于传统的单纯额肌悬吊术，术后睑闭合不全程度明显减轻，闭合恢复期明显缩短。皮肤紧缩性睑闭合不全伴成角畸形并发症与术中剪除皮肤过多有直接关系，故不能过多去皮。
2．6 上睑迟滞现象，为额肌瓣悬吊术不可避免的并发症。现今还无有效的防治办法。嘱患者低头下视，尽量避免眼球下转，将有助掩盖迟滞现象。
上睑下垂手术前应认真准确的检查、测量，综合分析个体情况、肌力及活动度，规范操作是手术成功的关键。上睑下垂矫正术后再次需修复整形者原因多种多样，需依患者具体情况酌情处理。目前，上睑下垂矫治本身并不能获得十全十美的效果，必须向患者交代清楚，比如，眼睑闭合不全、上睑迟滞问题均不同程度存在，术前应详细告知。术者应把握好适应证，选择最佳术式，争取最好效果，尽量减少或减轻上述并发症的发生或发生程度，避免严重并发症发生。