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【摘要】随着经济的发展，人民生活水平的提高，肥胖人群的数量增长迅猛，肥胖症及其伴随着高脂血症、糖尿病等代谢性疾病，严重影响患者的生活及健康。现就近年来的单纯性肥胖文章进行综述，希望有助于临床治疗及预防。
【关键词】肥胖；瘦素；脂联素；肿瘤坏死因子；过氧化物酶体增殖物激活受体
中图分类号：R3 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2018）01-186-02
肥胖症根据其病因和临床表现可分为单纯性肥胖和继发性肥胖。单纯性肥胖在临床上较为常见。单纯性肥胖，是由于热量摄人过多机体不能消耗导致脂肪堆积过多或者分布异常体重增加，但不伴有显著的神经系统和内分泌系统疾病的一种慢性代谢性疾病[1]。其特点是体重指数一般都超过25（体重指数：体重kg身高m2），可伴有乏力、嗜睡、便秘等症状，也可无明显伴随症状。在幼儿期、青春及中年期最为常见。
肥胖已被世界卫生组织定为疾病，是目前继心脑血管疾病和癌症之后的对人类健康威胁的第三大敌人，严重影响人们工作学习和生活质量[2]。特别是中老年肥胖患者最容易患心脑血管疾病及糖尿病。另外肥胖症与某些肿瘤（如乳腺癌、子宫内膜癌）的发生密切相关。因此对于肥胖病的早期治疗，对阻断上述并发疾病的发生具有重要的指导意义。
1 单纯性肥胖的发生机制
中医对于肥胖的最早记载见于《内经》中《素问·通评虚实论》中，“肥贵人，则膏粱之疾也”。《素问·奇病论》也有记载，“喜食甘美而多肥”。另外《灵枢·卫气失常篇》中指出“人有肥，有膏，有肉”[3]。说明早在古代，人们就已经认识到肥胖的发生与过食肥甘厚腻、先天禀赋等多种因素有关。
肥胖状态的特征是低度的全身炎症反应，主要是脂肪细胞增多以及脂肪常驻和招募巨噬细胞活性的结果。遗传因素、能量的摄入过量、各种原因造成的脂肪组织的慢性炎症和氧化应激，使得炎症因子在脂肪细胞的分泌量增多，导致脂质堆积、脂肪细胞肥大和增多、脂肪细胞功能失调，导致慢性肥胖。而长期的慢性肥胖导致了糖尿病、高血压、心脏病等并发症。
2 脂肪相关因子
脂肪组织过去仅作为储存脂肪的一种惰性物质，现在发现它是内分泌器官，可以分泌多种脂肪细胞因子和趋化因子，包括瘦素、脂联素、抵抗素、视黄醇结合蛋白4（RBP4）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1β，IL-6，和单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）等[4，5]。这些因子在能量代谢及免疫系统的稳态中起着重要的调节作用。如炎症因子MCP-1的分泌增加可以招募循环系统中的单核细胞在脂肪组织，分化成巨噬细胞。脂肪组织MCP一1表达量增加可以导致胰岛素抵抗，增加血浆中的游离脂肪酸（FFAs），加剧巨噬细胞的募集以及增加炎症细胞因子的表达[6]。
2.1 瘦素
脂肪细胞因子瘦素是肥胖基因（OB）的产物，通过定位克隆被确定存在于ob/ob小鼠[r。瘦素可调节摄食行为，缺乏瘦素可导致摄食过度、肥胖和胰岛素抵抗。厌食症是瘦素通过作用于下丘脑瘦素受体B（LRB）和两面神激酶2/信号转导及转录活化因子3（JA12/ STAT3）信号通路介导。这一信号通路可通过不同的机制被阻滞导致瘦素抗性。产生这种现象的主要细胞机制之一是所述的STAT3介导的诱导细胞因子信号3（SOCS3）蛋白质，DNA甲基转移酶I抗体磷酸化结合到LRB，影响瘦素诱导信号[8]。另一个机制可能包括LRB结合酪氨酸磷酸酶SHP-2，激活酪氨酸磷酸酶PTPIB，Jak2去磷酸化，从而减少LRB信号[6]。
2.2 脂联素（APN）
脂联素（APN）是脂肪细胞特异性表达的细胞因子，具有促进脂类物质的分解代谢，减少组织中甘油三醋含量的作用。研究发现，肥胖患者血浆脂联素水平有所下降[9]。脂联素能够通过激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）、蛋白激酶B（KTT）等途径，促进葡萄糖转化而降低血糖水平，减少致炎性因子的释放而降低炎性反应，增加线粒体功能，促进脂肪酸氧化并降低脂肪酸合成[10]。
2.3 过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）
过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）是一类核激素受体家族中的配体激活受体，属于核受体超家族。PPARs包括3种亚型，PPARa ， PPARβ/δ和PPARyγ其中PPARγ可以参与脂肪细胞的分化、调节脂类代谢和增加胰岛细胞的敏感性，促进前脂肪细胞向成熟的脂肪细胞增殖分化[11]。活化的PPAR是LPL上游的主要调控因素，可以通过增加肝、肾、心及肌肉组织中线粒体和过氧化体的β-氧化及减少血浆中富含甘油三醋的脂蛋白，促进脂蛋白脂肪酶（LPL）合成，催化脂蛋白中的甘油三酯脂分解成游离脂肪酸[12]。脂蛋白脂肪酶（LPL）可以将血液中富含甘油三醋的脂蛋白和乳糜微粒裂解成甘油和脂肪酸，然后被脂肪细胞重新吸收合成甘油三脂储存起来，因此，LPL有助于脂肪组织脂质的储存[13]。研究发现，肥胖小鼠血清LPL活性与正常鼠相比升高2.6倍，脂肪组织PPAR、PPARy基因的相对表达量明显上调[14]。说明两种亚型的PPAR基因共同作用上调LPL表达，促进血液中TG的分解，增加脂肪组织中TG的合成量。
2.4 腫瘤坏死因子（TNF-）
TNF-a是由巨噬细胞、淋巴细胞等免疫细胞分泌的26-kDa的膜蛋白，是一种促炎细胞因子。脂肪组织也能分泌产生TNF-a，在肥胖者或肥胖动物模型中TNF-a的表达量增加，而且TNF-a与肥胖程度及胰岛素的浓度成正相关，在肥胖的发病机制中起十分重要的作用。TNF-a仅以很低的水平存在于人体血液中，提示脂肪组织释放的TNF-a只有自分泌/旁分泌作用。研究发现，TNF-a刺激脂肪细胞分泌瘦素，后者可引起胰岛素抵抗。TNF-a可刺激脂肪分解，提高游离脂肪酸水平，这也是引起胰岛素抵抗的重要代谢因素。TNF-a甚至会抑制氧化物酶体增生激活受体（PPARy）基因的表达，从而抑制PPARy的合成和功能。Zabolotny等[15]发现TNF-a通过NF-кB促进蛋白质酪氨酸磷酸化酶1B（PTP1B）mRNA的合成。而PTP1B是胰岛素和瘦素敏感性的主要负向调节者，PTP1B在人类和啮齿动物的脂肪组织和骨骼肌中的过度表达可能导致IR和肥胖。Lung等[16]发现TNF-a受体阻滞剂可以使DIO大鼠的体重下降，改善肥胖导致的胰岛素抵抗，包括高胰岛素血症、高血糖和C-反应蛋白（CRP）增加，还可以降低胰岛的代偿性肥大和增生。 2.5 血红素氧合酶（HO）
HO有3种亚型：HO-1、HO-2、HO-3，其中作为诱导型的HO-1最为重要。血红素氧合酶（HO）可以催化血红素生成亚铁、一氧化碳和胆绿素，胆绿素能被胆绿素还原酶催化生成胆红素。HO-1对机体病理生理变化反应敏感，是抵御生理环境不利变化造成组织损伤的第一道防线，当机体体出现缺氧、中毒、炎症、组织损伤等情况时，HO-1的表达水平及活性会出现应激性升高。Ndisang等[17]在Zucker糖尿病肥胖大鼠模型中，发现HO-1增加可以减少促炎性M1型巨噬细胞，增加抗炎性M2型巨噬细胞，抑制巨噬细胞因子浸润脂肪细胞，抑制炎症反应和氧化应激，减少心包、肝脏和肾周的脂肪堆积，减轻心脏损伤、肝脏脂肪变性和肾纤维化，使血糖恢复至正常水平[18]。
3 肥胖的治疗
单纯性肥胖，在中医美容学中被命名为肥胖症，是以体内脂肪的过度积蓄，以腹部沉积为主的慢性疾病。辩证上主要有痰湿阻滞、脾失健运、肝失疏泻、肾阳不足这四种证型。治疗上多以二陈平胃散燥湿化痰、理气和中，柴胡琉肝散疏肝理气、活血止痛和调味承气汤缓下泄热、调味和中，参苓白术散合防已黄芪汤健脾益气、渗利水湿，济生肾气丸温补肾阳等[3]。配合耳针、体针、灸法、梅花针、芒针、拔罐、刮痧、穴位埋线等中医特色疗法[19]。由于肥胖症的病因病机复杂，常虚实夹杂，临床上不同的人证型不同，甚至同一人在疾病发展的不同阶段所显示的证型不同，因此治疗方式多种多样。西医对肥胖的治疗大致包括内治法和外治法。通过服用一些药物如食欲抑制剂、加速代谢的激素类药物、影响消化吸收的药物以达到减肥的目的。这些药物一方面刺激改变身体成分，达到减肥的目的。另一方面通过调节下丘脑食欲中枢影响食欲，或加速人体的代谢过程，或减少能量与营养的吸收、影响胃肠道激素释放以及增加饱腹感等。外科减肥主要是通过手术方法进行减肥。方法主要有吸脂术、空回肠分流术、胆囊、胰液改道术等。外科手术的方法对人体的伤害很大，常伴随胃肠不适、营养不良、急性肝肾衰竭等合并症。因此，寻找一种行之有效的减肥方法
参考文献：
[1]刘元，高淑红.针灸治疗单纯性肥胖的研究进展[J].针灸临床杂志，2011，27（10）：69-70.
[2]Malena M，Kenya N，Alberto P，et al. Obesityand excess mor-tality among the elderly in the United States andMexico[J].Demogra-phy，2010，47（1）：79-96.
[3]周仲英.中医内科学（M）.二版.北京：中国中医药出版社，2007：440.
[4]Berg AH，Scherer PE. Adipose tissue，in ammation，and cardi-ovascular disease. Circ Res 2005：96：939-949.
[5]Tilg H，Moschen AR. Adipocytokines：mediators linking adi-pose tissue，in ammation and immunity. Nat Rev Immunol. 2006；6：772-783.
[6]Harford KA，Reynolds CM，McGillicuddy FC，et aL Fats，in-ffammation and insulin resistance：insights to the role of macrophageand T-cell accumulation in adipose tissue[J].Proc Nutr Soc，2011，70：408-417.
[7]Ozcan L，ErginL AS，Lu A，et al. Endoplasmic reticulumstress plays a central role in development of leptin resistance[J].CellMetab，2009，9（1）：35-51.
[8]Myers MG，Cowley MA，Munzberg H. Mechanisms of leptionaction and leption resistance[J].Annu Rev physiol，2008，70：537-556.
[9]Shehzad A，lqbal W，Shehzad O，et al. Adiponectin：Regula-tionof its production and its role in human diseases[J].Hormones，2012，11（1）：8-20.
[10]Peterson S J，Kim D H，Li M，et aL The L-4F mimetic pep-tide prevents insulin resistance through increased levels of HO-1，pAMPK，and pAKT in obese mice[J].Journal of Lipid Research，2009，50：1293-1304.
[11]李芹.肥胖相關基因的多态性与肥胖的关系[J].中国学校卫生，2007，28（1）：88-90.
[12]刘美莲.过氧化物酶体增殖物激活受体研究的新进展[J].国外医学·生理、病理科学与临床分册，2001，21（5）：413 -416.
[13]Mead J R，Irvine S A，Ramji D P. Lipoprotein lipase：struc-turefunetion regulation and role in disease[J].Hormones，2002，80：753-769.
[14]刘芳，高南南，杨润梅，等.不同品系小鼠肥胖模型比较及C57BL/6J小鼠肥胖机制研究[J].中国药理学通报，2013，29（3）：360-365.
[15]Zabolotny JM，Kim YB，Welsh LA，et al. Protein tyrosinephosphataselB（PTPIB）expression is induced by inflammation in vivo[J].BiolChem，2008，283（21）：14230-14241.
[16]Liang H，Yin B，Zhang H，et al. Blockade of TNFRI-medi-ated TNF-{alpha}signaling protected Wistar rats from diet-inducedobesity and insulin resistance[J].Endocrinology，2008，149（6）：2943-2951.
[17]Ndisang JF，Jadhav A，Mishra M. The heme oxygenase sys-tern suppresses perirenal visceral adiposity，abates renal inflammationand ameliorates diabetic nephropathy in Zucker diabetic fatty rats[J].PLoS One，2014，9：e87936.
[18]SaUey TN，Mishra M，Tiwari S，et al. The heme oxygenasesystem rescues hepatic deterioration in the condition of obesity co-morbid with type-2 diabetes[J].PLoS One，2013，8：e79270.
[19]许静，胡玲，李前辉，等.针灸治疗单纯性肥胖研究进展[J].亚太传统医药，2015，11（22）：41-43.
【关键词】肥胖；瘦素；脂联素；肿瘤坏死因子；过氧化物酶体增殖物激活受体
中图分类号：R3 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2018）01-186-02
肥胖症根据其病因和临床表现可分为单纯性肥胖和继发性肥胖。单纯性肥胖在临床上较为常见。单纯性肥胖，是由于热量摄人过多机体不能消耗导致脂肪堆积过多或者分布异常体重增加，但不伴有显著的神经系统和内分泌系统疾病的一种慢性代谢性疾病[1]。其特点是体重指数一般都超过25（体重指数：体重kg身高m2），可伴有乏力、嗜睡、便秘等症状，也可无明显伴随症状。在幼儿期、青春及中年期最为常见。
肥胖已被世界卫生组织定为疾病，是目前继心脑血管疾病和癌症之后的对人类健康威胁的第三大敌人，严重影响人们工作学习和生活质量[2]。特别是中老年肥胖患者最容易患心脑血管疾病及糖尿病。另外肥胖症与某些肿瘤（如乳腺癌、子宫内膜癌）的发生密切相关。因此对于肥胖病的早期治疗，对阻断上述并发疾病的发生具有重要的指导意义。
1 单纯性肥胖的发生机制
中医对于肥胖的最早记载见于《内经》中《素问·通评虚实论》中，“肥贵人，则膏粱之疾也”。《素问·奇病论》也有记载，“喜食甘美而多肥”。另外《灵枢·卫气失常篇》中指出“人有肥，有膏，有肉”[3]。说明早在古代，人们就已经认识到肥胖的发生与过食肥甘厚腻、先天禀赋等多种因素有关。
肥胖状态的特征是低度的全身炎症反应，主要是脂肪细胞增多以及脂肪常驻和招募巨噬细胞活性的结果。遗传因素、能量的摄入过量、各种原因造成的脂肪组织的慢性炎症和氧化应激，使得炎症因子在脂肪细胞的分泌量增多，导致脂质堆积、脂肪细胞肥大和增多、脂肪细胞功能失调，导致慢性肥胖。而长期的慢性肥胖导致了糖尿病、高血压、心脏病等并发症。
2 脂肪相关因子
脂肪组织过去仅作为储存脂肪的一种惰性物质，现在发现它是内分泌器官，可以分泌多种脂肪细胞因子和趋化因子，包括瘦素、脂联素、抵抗素、视黄醇结合蛋白4（RBP4）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1β，IL-6，和单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）等[4，5]。这些因子在能量代谢及免疫系统的稳态中起着重要的调节作用。如炎症因子MCP-1的分泌增加可以招募循环系统中的单核细胞在脂肪组织，分化成巨噬细胞。脂肪组织MCP一1表达量增加可以导致胰岛素抵抗，增加血浆中的游离脂肪酸（FFAs），加剧巨噬细胞的募集以及增加炎症细胞因子的表达[6]。
2.1 瘦素
脂肪细胞因子瘦素是肥胖基因（OB）的产物，通过定位克隆被确定存在于ob/ob小鼠[r。瘦素可调节摄食行为，缺乏瘦素可导致摄食过度、肥胖和胰岛素抵抗。厌食症是瘦素通过作用于下丘脑瘦素受体B（LRB）和两面神激酶2/信号转导及转录活化因子3（JA12/ STAT3）信号通路介导。这一信号通路可通过不同的机制被阻滞导致瘦素抗性。产生这种现象的主要细胞机制之一是所述的STAT3介导的诱导细胞因子信号3（SOCS3）蛋白质，DNA甲基转移酶I抗体磷酸化结合到LRB，影响瘦素诱导信号[8]。另一个机制可能包括LRB结合酪氨酸磷酸酶SHP-2，激活酪氨酸磷酸酶PTPIB，Jak2去磷酸化，从而减少LRB信号[6]。
2.2 脂联素（APN）
脂联素（APN）是脂肪细胞特异性表达的细胞因子，具有促进脂类物质的分解代谢，减少组织中甘油三醋含量的作用。研究发现，肥胖患者血浆脂联素水平有所下降[9]。脂联素能够通过激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）、蛋白激酶B（KTT）等途径，促进葡萄糖转化而降低血糖水平，减少致炎性因子的释放而降低炎性反应，增加线粒体功能，促进脂肪酸氧化并降低脂肪酸合成[10]。
2.3 过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）
过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）是一类核激素受体家族中的配体激活受体，属于核受体超家族。PPARs包括3种亚型，PPARa ， PPARβ/δ和PPARyγ其中PPARγ可以参与脂肪细胞的分化、调节脂类代谢和增加胰岛细胞的敏感性，促进前脂肪细胞向成熟的脂肪细胞增殖分化[11]。活化的PPAR是LPL上游的主要调控因素，可以通过增加肝、肾、心及肌肉组织中线粒体和过氧化体的β-氧化及减少血浆中富含甘油三醋的脂蛋白，促进脂蛋白脂肪酶（LPL）合成，催化脂蛋白中的甘油三酯脂分解成游离脂肪酸[12]。脂蛋白脂肪酶（LPL）可以将血液中富含甘油三醋的脂蛋白和乳糜微粒裂解成甘油和脂肪酸，然后被脂肪细胞重新吸收合成甘油三脂储存起来，因此，LPL有助于脂肪组织脂质的储存[13]。研究发现，肥胖小鼠血清LPL活性与正常鼠相比升高2.6倍，脂肪组织PPAR、PPARy基因的相对表达量明显上调[14]。说明两种亚型的PPAR基因共同作用上调LPL表达，促进血液中TG的分解，增加脂肪组织中TG的合成量。
2.4 腫瘤坏死因子（TNF-）
TNF-a是由巨噬细胞、淋巴细胞等免疫细胞分泌的26-kDa的膜蛋白，是一种促炎细胞因子。脂肪组织也能分泌产生TNF-a，在肥胖者或肥胖动物模型中TNF-a的表达量增加，而且TNF-a与肥胖程度及胰岛素的浓度成正相关，在肥胖的发病机制中起十分重要的作用。TNF-a仅以很低的水平存在于人体血液中，提示脂肪组织释放的TNF-a只有自分泌/旁分泌作用。研究发现，TNF-a刺激脂肪细胞分泌瘦素，后者可引起胰岛素抵抗。TNF-a可刺激脂肪分解，提高游离脂肪酸水平，这也是引起胰岛素抵抗的重要代谢因素。TNF-a甚至会抑制氧化物酶体增生激活受体（PPARy）基因的表达，从而抑制PPARy的合成和功能。Zabolotny等[15]发现TNF-a通过NF-кB促进蛋白质酪氨酸磷酸化酶1B（PTP1B）mRNA的合成。而PTP1B是胰岛素和瘦素敏感性的主要负向调节者，PTP1B在人类和啮齿动物的脂肪组织和骨骼肌中的过度表达可能导致IR和肥胖。Lung等[16]发现TNF-a受体阻滞剂可以使DIO大鼠的体重下降，改善肥胖导致的胰岛素抵抗，包括高胰岛素血症、高血糖和C-反应蛋白（CRP）增加，还可以降低胰岛的代偿性肥大和增生。 2.5 血红素氧合酶（HO）
HO有3种亚型：HO-1、HO-2、HO-3，其中作为诱导型的HO-1最为重要。血红素氧合酶（HO）可以催化血红素生成亚铁、一氧化碳和胆绿素，胆绿素能被胆绿素还原酶催化生成胆红素。HO-1对机体病理生理变化反应敏感，是抵御生理环境不利变化造成组织损伤的第一道防线，当机体体出现缺氧、中毒、炎症、组织损伤等情况时，HO-1的表达水平及活性会出现应激性升高。Ndisang等[17]在Zucker糖尿病肥胖大鼠模型中，发现HO-1增加可以减少促炎性M1型巨噬细胞，增加抗炎性M2型巨噬细胞，抑制巨噬细胞因子浸润脂肪细胞，抑制炎症反应和氧化应激，减少心包、肝脏和肾周的脂肪堆积，减轻心脏损伤、肝脏脂肪变性和肾纤维化，使血糖恢复至正常水平[18]。
3 肥胖的治疗
单纯性肥胖，在中医美容学中被命名为肥胖症，是以体内脂肪的过度积蓄，以腹部沉积为主的慢性疾病。辩证上主要有痰湿阻滞、脾失健运、肝失疏泻、肾阳不足这四种证型。治疗上多以二陈平胃散燥湿化痰、理气和中，柴胡琉肝散疏肝理气、活血止痛和调味承气汤缓下泄热、调味和中，参苓白术散合防已黄芪汤健脾益气、渗利水湿，济生肾气丸温补肾阳等[3]。配合耳针、体针、灸法、梅花针、芒针、拔罐、刮痧、穴位埋线等中医特色疗法[19]。由于肥胖症的病因病机复杂，常虚实夹杂，临床上不同的人证型不同，甚至同一人在疾病发展的不同阶段所显示的证型不同，因此治疗方式多种多样。西医对肥胖的治疗大致包括内治法和外治法。通过服用一些药物如食欲抑制剂、加速代谢的激素类药物、影响消化吸收的药物以达到减肥的目的。这些药物一方面刺激改变身体成分，达到减肥的目的。另一方面通过调节下丘脑食欲中枢影响食欲，或加速人体的代谢过程，或减少能量与营养的吸收、影响胃肠道激素释放以及增加饱腹感等。外科减肥主要是通过手术方法进行减肥。方法主要有吸脂术、空回肠分流术、胆囊、胰液改道术等。外科手术的方法对人体的伤害很大，常伴随胃肠不适、营养不良、急性肝肾衰竭等合并症。因此，寻找一种行之有效的减肥方法
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[7]Ozcan L，ErginL AS，Lu A，et al. Endoplasmic reticulumstress plays a central role in development of leptin resistance[J].CellMetab，2009，9（1）：35-51.
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[13]Mead J R，Irvine S A，Ramji D P. Lipoprotein lipase：struc-turefunetion regulation and role in disease[J].Hormones，2002，80：753-769.
[14]刘芳，高南南，杨润梅，等.不同品系小鼠肥胖模型比较及C57BL/6J小鼠肥胖机制研究[J].中国药理学通报，2013，29（3）：360-365.
[15]Zabolotny JM，Kim YB，Welsh LA，et al. Protein tyrosinephosphataselB（PTPIB）expression is induced by inflammation in vivo[J].BiolChem，2008，283（21）：14230-14241.
[16]Liang H，Yin B，Zhang H，et al. Blockade of TNFRI-medi-ated TNF-{alpha}signaling protected Wistar rats from diet-inducedobesity and insulin resistance[J].Endocrinology，2008，149（6）：2943-2951.
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[19]许静，胡玲，李前辉，等.针灸治疗单纯性肥胖研究进展[J].亚太传统医药，2015，11（22）：41-43.