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摘要以动物医院接诊的被轿车碾压腹部、致膈肌破裂、临床表现为胸腹式呼吸的患犬为例，探讨一例犬膈疝的诊断、治疗及术后护理效果。对患犬进行一般检查和特殊检查，确诊为膈肌破裂后，立即进行膈疝縫合术，最后成功挽救患犬生命。因腹部被挫伤，引发水肿，每天护理时需用硫酸镁热敷，以减轻水肿。治疗膈肌穿孔或破裂最有效的方法是膈疝缝合术及良好的术后护理。
关键词犬；膈疝缝合术；特殊检查；术后护理
中图分类号S858.292文献标识码A
文章编号0517-6611（2019）08-0098-03
doi：10.3969/j.issn.0517-6611.2019.08.025
AbstractA dog with the clinical manifestation of chest abdominal breathing from an animal hospital， which caused rupture of the diaphragm due to crushed abdomen by a car was taken as an example in this paper. Its diagnosis，treatment and postoperative nursing of dog’s diaphragmatic hernia were discussed. Trough general examination and special examination， this dog was finally diagnosed as heavy rupture of the diaphragm and the diaphragmatic hernia was determined immediately for surgery by doctor. The dog’s life was succored successfully at last. However，due that the contusion of the abdomen caused edema， it was necessary to use magnesium sulfate in a hot compress every day to relieve the edema. The most effective methods for the treatment of perforation or rupture of the diaphragmatic hernia were suture and good postoperative nursing.
Key wordsDog；Diaphragmatic hernia suture；Special inspection；Postoperative nursing
膈疝大多因胸腹壁受顿性物体冲击、从高处坠落或身体过度扭曲等导致腹腔内压突然增加，引起横隔某处破裂所致[1]，临床表现为典型的胸腹式呼吸。膈肌将胸腔与腹腔分隔而开，形成胸内压与腹内压的特殊解剖结构区域，使各个脏器充分发挥各自的功能。如果膈肌破裂，则胸内压与大气压始终相等，即气胸，肺脏始终处于皱缩状态，氧气只通过胸廓的收缩和扩张进行少量交换，根本无法满足机体的需要，如果不及时治疗，将会有生命危险。笔者以动物医院接诊的被轿车碾压腹部致膈肌破裂、临床表现为胸腹式呼吸的患犬为例，探讨了一例犬膈疝的诊断、治疗及术后护理。
1临床病例
泰迪犬，4岁，雄性，体重8.8 kg。主诉被一辆小轿车碾压腹部，口角有流血，呼吸困难，立刻来到动物医院就诊。
临床一般检查：患犬无呕吐症状；呼吸困难且胸廓起伏较大，无法站立，双目呆滞无光；腹腔内脏器减少，整体前移，胸腔触诊疼痛明显。怀疑膈肌破裂，需进行特殊检查。
临床特殊检查：对患犬的超声结果如图1所示。左边的亮线为膈肌，但不完整（图1a）；中间为部分肝脏进入胸腔，部分留在腹腔内，横断膈肌（图1b）；胃疑似进入胸腔（图1c）。诊断检查结果为疑似膈肌破裂。术前影像造影检查结果见图2。胃和部分肝脏进入胸腔（图2a），胸腔轮廓不清晰，仅可见右侧少量的肺纹理；肝脏区域部分显示，疑似进入胸腔，心脏被挤压至一侧。诊断结果为膈肌破裂。
膈疝不能自愈，必须进行手术治疗。术前检查包括生化检查和血气检查，检查结果见表1～2。
术前生化检查结果（表1）显示，尿素含量约为正常值的2倍，血尿素氮/肌酐正常，提示肾功能有异常；其他指标正常。
术前血气检查结果（表2）表明，二氧化碳分压和细胞外液碱剩余降低，但酸碱度处于正常水平，怀疑是轻微的酸中毒；血红蛋白含量低，红细胞携氧能力下降，有轻微的贫血。
2治疗
术前生化检查结果和血气检查结果基本正常，可以进行手术治疗。
术前准备：静脉注射0.9%氯化钠注射液50 mL、维生素C 1 g、肌酐0.1 g、止血敏0.6 g，皮下注射止痛药（痛立定0.9 mL）、硫酸阿托品注射液 0.4 mL。
麻醉：诱导麻醉，丙泊酚3.2 mL；呼吸麻醉，异氟烷2.5%。
术中：患犬仰卧保定，前高后低[1]。使用呼吸机，将气管插管插入呼吸道，待患犬呼吸平稳后，开始实施手术。用手术刀沿腹正中线切开，实施开腹术，打开通往隔的手术通路[2]；用组织开张器将腹腔尽可能的扩大；将进入胸腔内的脏器缓慢的还纳腹腔；用可吸收缝合线（3-0）将膈肌缝合（结节缝合法）。恢复胸腔内负压，应在胸腔内短期留置引流导管，进行负压吸引，直至将胸腔内残留空气彻底清除为止[3]。将生理盐水（温）滴在缝合部位，如果有气泡，说明缝合不紧密，需要及时补针缝合。检查腹腔脏器，当检查无误后关闭腹腔。去掉气管插管，观察患犬的呼吸是否正常。 术后护理：限制患犬运动，防治膈肌再次破裂；注意腹部挫伤位置，每天用硫酸镁溶液热敷，防止水肿扩大。并发症：如果患犬再次出现呼吸困难症状，则有生命危险。
3术后检查
手術持续大约3 h，成功将腹腔脏器送回腹腔并恢复胸腔内负压。膈肌破裂6～7 cm，没有发现黏连的状况。手术后患犬呼吸、脉搏恢复正常，2 d后X光检查见图3。从图3可以看出，胃和肝脏位置恢复正常，肝脏全部显示（图3e）；胸腔轮廓清晰可见，与腹腔界限分明，肺纹理清晰可见；膈肌界限明显（图3a，c），心脏位置恢复正常。诊断结果如下：没有出现气胸现象，患犬恢复良好。
4讨论
左侧创伤性隔疝较右侧多见，主要因为胚胎发育期右侧膈肌发育融合较好，左侧膈肌的后侧存在胚胎性的相对薄弱部分，很容易发生放射性破裂[4]，如果发生较大的撞击，很可能将膈肌撞破。该患犬膈肌从正中切面开始向左侧横断，横断距离较大，不过未有大出血的情况，仅需将腹腔脏器小心地还纳回去，再缝合膈肌。患犬术前生化检查结果显示，尿素氮较高，提示肾功能异常，手术过程中应补充少量的能量和水份。经术前影像造影检查确诊患犬为膈肌破裂导致的隔疝，必须经过手术治疗；超声检查发现，膈肌断裂且不完整，部分肝脏进入胸腔。根据临床症状并结合X光检查和超声检查，可确诊该患犬为膈疝。
创伤性隔疝主要表现如下：胸痛、呼吸困难、胸部触诊敏感、精神沉郁、结膜、口色及舌色发绀[5]。如果膈肌破裂，负压消失，肺脏始终处于收缩状态，无法舒张，不能进行气体交换，很容易发生缺氧，导致意识模糊，危及生命。该病例由于抢救及时，生化指标没有出现太大异常，而且手术过程也比较顺利。血气检查发现有轻微的酸中毒和贫血。及时发现，确定为膈疝后立即进行手术，对术后的恢复非常重要[6]。
膈肌破裂修复的通路分2种：胸腔通路和腹腔通路[7]。此次手术采用腹腔通路，使用呼吸机进行气管插管，人为控制患犬的呼吸。关键是膈肌缝合和负压恢复，膈肌采用结节缝合；在患犬吸气时，迅速缝合膈肌最后一针，尽可能排出胸腔内气体，然后再用注射器抽取胸腔内空气，直到抽不动为止。任何引起腹内压或胸内压升高的因素均可能进一步使胸腔脏器受压，从而加重缺氧、缺血[8]。该病例采用诱导麻醉：丙泊酚3.2 mL，维持麻醉：异氟烷，手术期间根据患犬的心率、心跳、呼吸次数、眼睑反射等综合考虑维持麻醉的用量和时间。手术后7 d医院复诊，患犬呼吸正常（胸式呼吸），心跳平稳有力，没有发现气胸的现象，经X光检查发现腹腔和胸腔脏器轮廓清晰，界限明显。
术后护理：患犬手术后，放到恒温（28 ℃）的室内，开始进行输液。第1瓶（0.9%氯化钠注射液40 mL+维生素C注射液1 mL+肌酐注射液0.5 mL+三磷酸腺苷二钠注射液1 mL）；第2瓶（0.9%氯化钠注射液40 mL+注射用头孢曲松钠240 mg）；第3瓶（0.9%氯化钠注射液30 mL+碳酸氢钠注射液5 mL）；第4瓶（甲硝唑注射液30 mL）。皮下注射：第1针（拜有利注射液0.5 mL）；第2针（维福D8磷维素1 mL）；第3针（复合维生素B注射液1 mL+盐酸甲氧氯普胺注射液0.5 mL+地塞米松磷酸钠注射液0.5 mL）。每天上午08：00和下午18：00用硫酸镁热敷15 min。输液持续4 d，皮下注射持续6 d，术后第10天拆线，手术切口每天消毒。
胸部X射线检查是能做出正确诊断最有价值的检查[9]。超声能及时判定有无内脏破裂或出血的情况[10]。近些年，人类医学上采用腹腔镜来修补膈疝，受到广大患者的青睐，创口微小，无张力[11]，但对医生的要求更高。所有手术均应注意纠正水盐代谢紊乱，适当补充电解质和水，膈疝主要出现呼吸性酸中毒，应特别注意[12]。宠物的膈疝也可以通过腹腔镜修补术来治疗，为宠物福利的发展提供更好的医疗手段。
5结论
膈肌破裂对宠物的呼吸系统造成严重破坏，如果不能及时治疗，很快会呼吸困难甚至死亡。目前临床诊断膈肌破裂的手段主要是超声检查和X光检查，结果准确。保守治疗临床效果不明显，手术是治疗该病的最佳方法。
参考文献
[1] 沈留红，曹随忠，余树民.一例犬创伤性膈疝的诊疗[J].畜牧与兽医，2010，42（11）：109-110.
[2] 李洪国.几种犬疝的诊断与防治[J].养殖技术顾问，2011（8）：149.
[3] DVID T.图解小动物外科技术：软组织外科、整形外科及齿科[M].任晓明，主译.北京：中国农业大学出版社，2009：282-283.
[4] 何进喜，乔志雄，于亮，等.创伤性膈疝58例的诊断及治疗[J].宁夏医学杂志，2014，36（10）：926-927.
[5] 马丽清.犬创伤性膈疝的诊疗[J].畜牧兽医科技信息，2011（9）：119-120.
[6] 何庚戍，邱长友，石德光.膈肌损伤的诊治体会[J].临床外科杂志，1999，7（3）：157-158.
[7] 罗春海，夏成，徐慧星.犬创伤性隔疝的诊治体会[J].黑龙江畜牧兽医，2011（23）：107-108.
[8] 胡祖荣，曹铭辉，邓显仔，等.先天性膈疝修补术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，2003，19（12）：746-747.
[9] 朗宇璜，汪端，李良，等.膈肌损伤的诊断与治疗（附33例报告）[J].中华胸心血管外科杂志，1997（5）：290-292.
[10] 李国杰，周永昌，赵国海，等.急诊超声对钝性腹部创伤内脏破裂出血诊断与研究[J].中国超声医学杂志，2002，18（1）：29-33.
[11] 王存川，张松柏，陈鋆，等.腹腔镜疝修补手术222例经验[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12（6）：551-553.
[12] 王洪斌.兽医外科学[M].北京：中国农业出版社，2011：204-205.
关键词犬；膈疝缝合术；特殊检查；术后护理
中图分类号S858.292文献标识码A
文章编号0517-6611（2019）08-0098-03
doi：10.3969/j.issn.0517-6611.2019.08.025
AbstractA dog with the clinical manifestation of chest abdominal breathing from an animal hospital， which caused rupture of the diaphragm due to crushed abdomen by a car was taken as an example in this paper. Its diagnosis，treatment and postoperative nursing of dog’s diaphragmatic hernia were discussed. Trough general examination and special examination， this dog was finally diagnosed as heavy rupture of the diaphragm and the diaphragmatic hernia was determined immediately for surgery by doctor. The dog’s life was succored successfully at last. However，due that the contusion of the abdomen caused edema， it was necessary to use magnesium sulfate in a hot compress every day to relieve the edema. The most effective methods for the treatment of perforation or rupture of the diaphragmatic hernia were suture and good postoperative nursing.
Key wordsDog；Diaphragmatic hernia suture；Special inspection；Postoperative nursing
膈疝大多因胸腹壁受顿性物体冲击、从高处坠落或身体过度扭曲等导致腹腔内压突然增加，引起横隔某处破裂所致[1]，临床表现为典型的胸腹式呼吸。膈肌将胸腔与腹腔分隔而开，形成胸内压与腹内压的特殊解剖结构区域，使各个脏器充分发挥各自的功能。如果膈肌破裂，则胸内压与大气压始终相等，即气胸，肺脏始终处于皱缩状态，氧气只通过胸廓的收缩和扩张进行少量交换，根本无法满足机体的需要，如果不及时治疗，将会有生命危险。笔者以动物医院接诊的被轿车碾压腹部致膈肌破裂、临床表现为胸腹式呼吸的患犬为例，探讨了一例犬膈疝的诊断、治疗及术后护理。
1临床病例
泰迪犬，4岁，雄性，体重8.8 kg。主诉被一辆小轿车碾压腹部，口角有流血，呼吸困难，立刻来到动物医院就诊。
临床一般检查：患犬无呕吐症状；呼吸困难且胸廓起伏较大，无法站立，双目呆滞无光；腹腔内脏器减少，整体前移，胸腔触诊疼痛明显。怀疑膈肌破裂，需进行特殊检查。
临床特殊检查：对患犬的超声结果如图1所示。左边的亮线为膈肌，但不完整（图1a）；中间为部分肝脏进入胸腔，部分留在腹腔内，横断膈肌（图1b）；胃疑似进入胸腔（图1c）。诊断检查结果为疑似膈肌破裂。术前影像造影检查结果见图2。胃和部分肝脏进入胸腔（图2a），胸腔轮廓不清晰，仅可见右侧少量的肺纹理；肝脏区域部分显示，疑似进入胸腔，心脏被挤压至一侧。诊断结果为膈肌破裂。
膈疝不能自愈，必须进行手术治疗。术前检查包括生化检查和血气检查，检查结果见表1～2。
术前生化检查结果（表1）显示，尿素含量约为正常值的2倍，血尿素氮/肌酐正常，提示肾功能有异常；其他指标正常。
术前血气检查结果（表2）表明，二氧化碳分压和细胞外液碱剩余降低，但酸碱度处于正常水平，怀疑是轻微的酸中毒；血红蛋白含量低，红细胞携氧能力下降，有轻微的贫血。
2治疗
术前生化检查结果和血气检查结果基本正常，可以进行手术治疗。
术前准备：静脉注射0.9%氯化钠注射液50 mL、维生素C 1 g、肌酐0.1 g、止血敏0.6 g，皮下注射止痛药（痛立定0.9 mL）、硫酸阿托品注射液 0.4 mL。
麻醉：诱导麻醉，丙泊酚3.2 mL；呼吸麻醉，异氟烷2.5%。
术中：患犬仰卧保定，前高后低[1]。使用呼吸机，将气管插管插入呼吸道，待患犬呼吸平稳后，开始实施手术。用手术刀沿腹正中线切开，实施开腹术，打开通往隔的手术通路[2]；用组织开张器将腹腔尽可能的扩大；将进入胸腔内的脏器缓慢的还纳腹腔；用可吸收缝合线（3-0）将膈肌缝合（结节缝合法）。恢复胸腔内负压，应在胸腔内短期留置引流导管，进行负压吸引，直至将胸腔内残留空气彻底清除为止[3]。将生理盐水（温）滴在缝合部位，如果有气泡，说明缝合不紧密，需要及时补针缝合。检查腹腔脏器，当检查无误后关闭腹腔。去掉气管插管，观察患犬的呼吸是否正常。 术后护理：限制患犬运动，防治膈肌再次破裂；注意腹部挫伤位置，每天用硫酸镁溶液热敷，防止水肿扩大。并发症：如果患犬再次出现呼吸困难症状，则有生命危险。
3术后检查
手術持续大约3 h，成功将腹腔脏器送回腹腔并恢复胸腔内负压。膈肌破裂6～7 cm，没有发现黏连的状况。手术后患犬呼吸、脉搏恢复正常，2 d后X光检查见图3。从图3可以看出，胃和肝脏位置恢复正常，肝脏全部显示（图3e）；胸腔轮廓清晰可见，与腹腔界限分明，肺纹理清晰可见；膈肌界限明显（图3a，c），心脏位置恢复正常。诊断结果如下：没有出现气胸现象，患犬恢复良好。
4讨论
左侧创伤性隔疝较右侧多见，主要因为胚胎发育期右侧膈肌发育融合较好，左侧膈肌的后侧存在胚胎性的相对薄弱部分，很容易发生放射性破裂[4]，如果发生较大的撞击，很可能将膈肌撞破。该患犬膈肌从正中切面开始向左侧横断，横断距离较大，不过未有大出血的情况，仅需将腹腔脏器小心地还纳回去，再缝合膈肌。患犬术前生化检查结果显示，尿素氮较高，提示肾功能异常，手术过程中应补充少量的能量和水份。经术前影像造影检查确诊患犬为膈肌破裂导致的隔疝，必须经过手术治疗；超声检查发现，膈肌断裂且不完整，部分肝脏进入胸腔。根据临床症状并结合X光检查和超声检查，可确诊该患犬为膈疝。
创伤性隔疝主要表现如下：胸痛、呼吸困难、胸部触诊敏感、精神沉郁、结膜、口色及舌色发绀[5]。如果膈肌破裂，负压消失，肺脏始终处于收缩状态，无法舒张，不能进行气体交换，很容易发生缺氧，导致意识模糊，危及生命。该病例由于抢救及时，生化指标没有出现太大异常，而且手术过程也比较顺利。血气检查发现有轻微的酸中毒和贫血。及时发现，确定为膈疝后立即进行手术，对术后的恢复非常重要[6]。
膈肌破裂修复的通路分2种：胸腔通路和腹腔通路[7]。此次手术采用腹腔通路，使用呼吸机进行气管插管，人为控制患犬的呼吸。关键是膈肌缝合和负压恢复，膈肌采用结节缝合；在患犬吸气时，迅速缝合膈肌最后一针，尽可能排出胸腔内气体，然后再用注射器抽取胸腔内空气，直到抽不动为止。任何引起腹内压或胸内压升高的因素均可能进一步使胸腔脏器受压，从而加重缺氧、缺血[8]。该病例采用诱导麻醉：丙泊酚3.2 mL，维持麻醉：异氟烷，手术期间根据患犬的心率、心跳、呼吸次数、眼睑反射等综合考虑维持麻醉的用量和时间。手术后7 d医院复诊，患犬呼吸正常（胸式呼吸），心跳平稳有力，没有发现气胸的现象，经X光检查发现腹腔和胸腔脏器轮廓清晰，界限明显。
术后护理：患犬手术后，放到恒温（28 ℃）的室内，开始进行输液。第1瓶（0.9%氯化钠注射液40 mL+维生素C注射液1 mL+肌酐注射液0.5 mL+三磷酸腺苷二钠注射液1 mL）；第2瓶（0.9%氯化钠注射液40 mL+注射用头孢曲松钠240 mg）；第3瓶（0.9%氯化钠注射液30 mL+碳酸氢钠注射液5 mL）；第4瓶（甲硝唑注射液30 mL）。皮下注射：第1针（拜有利注射液0.5 mL）；第2针（维福D8磷维素1 mL）；第3针（复合维生素B注射液1 mL+盐酸甲氧氯普胺注射液0.5 mL+地塞米松磷酸钠注射液0.5 mL）。每天上午08：00和下午18：00用硫酸镁热敷15 min。输液持续4 d，皮下注射持续6 d，术后第10天拆线，手术切口每天消毒。
胸部X射线检查是能做出正确诊断最有价值的检查[9]。超声能及时判定有无内脏破裂或出血的情况[10]。近些年，人类医学上采用腹腔镜来修补膈疝，受到广大患者的青睐，创口微小，无张力[11]，但对医生的要求更高。所有手术均应注意纠正水盐代谢紊乱，适当补充电解质和水，膈疝主要出现呼吸性酸中毒，应特别注意[12]。宠物的膈疝也可以通过腹腔镜修补术来治疗，为宠物福利的发展提供更好的医疗手段。
5结论
膈肌破裂对宠物的呼吸系统造成严重破坏，如果不能及时治疗，很快会呼吸困难甚至死亡。目前临床诊断膈肌破裂的手段主要是超声检查和X光检查，结果准确。保守治疗临床效果不明显，手术是治疗该病的最佳方法。
参考文献
[1] 沈留红，曹随忠，余树民.一例犬创伤性膈疝的诊疗[J].畜牧与兽医，2010，42（11）：109-110.
[2] 李洪国.几种犬疝的诊断与防治[J].养殖技术顾问，2011（8）：149.
[3] DVID T.图解小动物外科技术：软组织外科、整形外科及齿科[M].任晓明，主译.北京：中国农业大学出版社，2009：282-283.
[4] 何进喜，乔志雄，于亮，等.创伤性膈疝58例的诊断及治疗[J].宁夏医学杂志，2014，36（10）：926-927.
[5] 马丽清.犬创伤性膈疝的诊疗[J].畜牧兽医科技信息，2011（9）：119-120.
[6] 何庚戍，邱长友，石德光.膈肌损伤的诊治体会[J].临床外科杂志，1999，7（3）：157-158.
[7] 罗春海，夏成，徐慧星.犬创伤性隔疝的诊治体会[J].黑龙江畜牧兽医，2011（23）：107-108.
[8] 胡祖荣，曹铭辉，邓显仔，等.先天性膈疝修补术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，2003，19（12）：746-747.
[9] 朗宇璜，汪端，李良，等.膈肌损伤的诊断与治疗（附33例报告）[J].中华胸心血管外科杂志，1997（5）：290-292.
[10] 李国杰，周永昌，赵国海，等.急诊超声对钝性腹部创伤内脏破裂出血诊断与研究[J].中国超声医学杂志，2002，18（1）：29-33.
[11] 王存川，张松柏，陈鋆，等.腹腔镜疝修补手术222例经验[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12（6）：551-553.
[12] 王洪斌.兽医外科学[M].北京：中国农业出版社，2011：204-205.