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【摘要】
目的： 观察小切口纤维胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的临床效果和推广价值。 方法： 对2009年3月前328例已行小切口微创保胆取石术的胆囊结石患者进行回顾性总结和分析。结果： 324例取石成功， 4例中转开腹， 3例出现并发症，对254例患者随访1－5年，有8例复发，复发率仅3.15%。结论： 纤维胆道镜微创保胆取石术具有安全性高、创伤小、痛苦少、恢复快、费用低、医院投入不大，操作相对简便等特点,且可保留有功能的胆囊,提高病友的生存、生活质量，值得在临床中推广应用。
【关键词】胆囊结石病； 小切口胆道镜； 微创保胆
【中图分类号】R223 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0010-02
胆囊结石的发病率在10％以上［1］，B超检查发现胆囊结石即可确诊［2］。上世纪90年代，北京大学第一医院张宝善教授率先在国内开展了内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石、胆囊息肉。我院于2004年在全省率先引进纤维胆道镜微创保胆取石术，为观察“保胆取石术”治疗胆囊结石的临床效果和推广价值，我们对2004年3月至2009年3月实施 “保胆手术”的328例进行观察、分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：328患者中：男156人，女172人；年龄最小的18岁，最大的75岁，平均年龄48.5岁；所有病例都经B超检查确诊有胆结石，且胆囊功能尚好，188例有腹痛病史，141例是在治疗其它疾病或体检时发现有结石；182例患者伴有不同程度的高血压、冠心病、高脂血癥、糖尿病、“慢支炎”、胆囊息肉等其它疾病
1.2 手术指征：①无急性炎症的胆囊结石；②B超提示胆囊壁厚＜0.4cm；③脂餐前后B超检测胆囊收缩≥30%,；④无胆管结石及上腹手术史；⑤有强烈保胆意向。
1.3 手术方法：“连硬外麻”（或气管插管麻醉）成功后，在右肋缘下做一3～5cm的小切口，提出胆囊底至腹膜外并固定，保护好胆囊底周围以免胆汁及冲洗液渗漏至腹腔，用注射器穿刺抽取胆汁2－3ml送检(同时确认胆囊)。切开胆囊底部,吸出胆汁,置入纤维胆道镜,在镜下直视观察胆囊壁情况及腔内结石情况,用取石网套取结石,至完全取净结石（如合并有胆囊息肉，且息肉≥3mm者，将息肉一并摘除），同时可清晰查看胆囊管开口及通畅情况。在确认无遗漏后,撤镜并缝合胆囊壁及腹壁切口,而不放置胆囊造口管。
1.4 术后除进行抗感染、对症、支持等常规治疗外，并给予熊去氧胆酸片200mg口服2次／日，半年至一年，并随访观查。
2 结果
2.1 328例患者中，324例取石成功， 4例中转开腹，中转开腹率1.22%； 3例出现并发症，分析原因为切口感染以及撕裂后胆漏、出血引起的腹腔感染，并发症发生率0.92%
2.2 对254例患者随访1-5年，有8例复发，复发率为3.15%。
随访时间（年）
1
2
3
4
5
复发例数
0
2
2
4
8
复发率（%）
0
0.79
0.79
1.57
3.15
2.3 住院时间与手术费用统计：住院天数最长42天，最短6天，平均11天；手术费用最多11265.72元，最少3086.07元，平均4766.35元。
3讨论
3.1 胆囊结石是常见病，自1882 年Langenouch 所创胆囊切除术治疗胆囊结石迄今已有100余年历史和成功经验，但无论是传统胆囊切除术或近年来先后开展的小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术等，共同的不足是将胆囊切除后，可能引发新的问题。胆囊是功能复杂的重要器官，不仅具有储存、浓缩、排放胆汁和调节胆道压力等功能，还具有分泌和免疫功能。胆囊切除后,上述功能均丧失，除直接影响脂肪消化外，因胆囊运动功能与胃肠道功能的双相作用而影响胃肠道的正常功能。随着时间的推移，胆囊切除术所出现的副作用也逐渐被越来越多的人所关注［3，4］。在人们对于生活质量要求越来越高的今天，如何保留具有功能的胆囊，同时又降低胆囊结石的发病率，已成为了人们追求的目标。
3.2 小切口纤维胆道镜微创保胆取石术有效降低了取石后的复发率。保胆取石术经历了胆囊造瘘取石术、经皮胆镜碎石清除术(PCCL)和纤维胆道镜保胆取石术3个阶段［5］，前两者因术后结石“复发率”高，现在只在特殊情况下才会应用，而纤维胆道镜保胆取石术近10多年来正在全国迅速推广。随着内镜诊疗技术的发展，结石容易复发的原因终于被揭示［5］：老式胆囊造瘘取石术中术者不能直视胆囊内部真实情况，是盲目取石。而纤维胆道镜保胆取石术在直视下操作，可避免结石残留和操作胆囊黏膜，克服造瘘取石的所有缺点。近年国内有文献报道，内镜保胆取石术后5～10年胆石的复发率低于7%［6，7］。本组对254例患者随访1-5年复发率仅为3.15%。
3.3 虽然小切口保胆取石术可保留胆囊及其功能，避免对胃肠道功能的不利影响，维持胆道及肠道免疫功能，并且无需解剖胆囊三角，局部损伤小，操作简便、快捷，手术时间短，术后并发症亦少，不会发生胆囊切除术后综合征。但由于“微创保胆”在手术程序设计上存在着一定的缺陷，故仍有一定的隐患。如：①定位不准，尤其是个别比较肥胖或胆囊位置较深的病人，Ｂ超不易探及胆囊。常需扩大手术切口来寻找胆囊，从而失去了微创的意义；②无法在将胆囊提出腹壁之前穿刺胆囊减压造成胆囊难以提出腹壁，从而增加了胆囊床撕裂的风险；③部分合并有慢性胆囊炎的胆囊结石病人，胆囊常与周围的组织粘连，强行提出易导致损伤及出血；④无法观察胆囊壁修补后重新放入腹腔后有无胆漏。本组病例中就有1例是切口感染，另2例是撕裂后胆漏、出血引起的腹腔感染，所以术后的观查非常重要。从效价分析，以上隐患并不影响该手术的临床效果和推广应用的价值。
3.4 “微创保胆”可选择连续硬膜外麻醉或气管插管麻醉，麻醉方法选择方便；我们使用的是日产“奥林巴斯720”纤维胆道镜，医院投入不大，操作方法也比较简单(比腹腔镜手术要方便)；从住院时间与手术费用统计结果分析，能满足患者的承受能力。从临床分析看，纤维胆道镜微创保胆取石术（MC），不但治疗效果满意，而且医院投入不大，病人承受的费用不高。但术前一定要严格评估胆囊功能，避免术中意外或保留无效胆囊留下后患。术后要服用一定时期的消炎利胆之类的中西药物，如熊去氧胆酸片等，以便改善胆道内环境，减少结石形成机会。
总之：纤维胆道镜微创保胆取石术具有安全性高、创伤小、痛苦少、恢复快、费用低，医院投入不大，操作相对简便等特点,且可保留有功能的胆囊,提高病友的生存、生活质量，值得在临床中推广应用。
参考文献
［1］吴惠泽，安韶康.纤维胆道镜微创保胆取石术［J］.中国内镜杂志，1999，5（3）：71.
［2］ 吴在德，吴肇汉人民卫生出版社《外科学》2003年8月第6版569
［3］ 仇方信，王俊英.纤维胆道镜临床应用138例分析［J］.中国内镜杂志，2001，7（3）：91-92.
［4］ Bates T，Ebbs SR，Harrison M，et al.Influence of cholecystectomy on symptoms ［J］.Br J Surg，1991，78（8）：964-967.
［5］ 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2002，8（7）：1-4.
［6］ 黄天培.切开取石保留胆囊功能69例报告［J］.中国厂矿医学,2004,l7(4)：314-315.
［7］ 姚榛祥.小切口胆囊切开取石术的评价与指征［J］.临床外科杂志,1999,7(3):123-124.
目的： 观察小切口纤维胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的临床效果和推广价值。 方法： 对2009年3月前328例已行小切口微创保胆取石术的胆囊结石患者进行回顾性总结和分析。结果： 324例取石成功， 4例中转开腹， 3例出现并发症，对254例患者随访1－5年，有8例复发，复发率仅3.15%。结论： 纤维胆道镜微创保胆取石术具有安全性高、创伤小、痛苦少、恢复快、费用低、医院投入不大，操作相对简便等特点,且可保留有功能的胆囊,提高病友的生存、生活质量，值得在临床中推广应用。
【关键词】胆囊结石病； 小切口胆道镜； 微创保胆
【中图分类号】R223 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0010-02
胆囊结石的发病率在10％以上［1］，B超检查发现胆囊结石即可确诊［2］。上世纪90年代，北京大学第一医院张宝善教授率先在国内开展了内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石、胆囊息肉。我院于2004年在全省率先引进纤维胆道镜微创保胆取石术，为观察“保胆取石术”治疗胆囊结石的临床效果和推广价值，我们对2004年3月至2009年3月实施 “保胆手术”的328例进行观察、分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：328患者中：男156人，女172人；年龄最小的18岁，最大的75岁，平均年龄48.5岁；所有病例都经B超检查确诊有胆结石，且胆囊功能尚好，188例有腹痛病史，141例是在治疗其它疾病或体检时发现有结石；182例患者伴有不同程度的高血压、冠心病、高脂血癥、糖尿病、“慢支炎”、胆囊息肉等其它疾病
1.2 手术指征：①无急性炎症的胆囊结石；②B超提示胆囊壁厚＜0.4cm；③脂餐前后B超检测胆囊收缩≥30%,；④无胆管结石及上腹手术史；⑤有强烈保胆意向。
1.3 手术方法：“连硬外麻”（或气管插管麻醉）成功后，在右肋缘下做一3～5cm的小切口，提出胆囊底至腹膜外并固定，保护好胆囊底周围以免胆汁及冲洗液渗漏至腹腔，用注射器穿刺抽取胆汁2－3ml送检(同时确认胆囊)。切开胆囊底部,吸出胆汁,置入纤维胆道镜,在镜下直视观察胆囊壁情况及腔内结石情况,用取石网套取结石,至完全取净结石（如合并有胆囊息肉，且息肉≥3mm者，将息肉一并摘除），同时可清晰查看胆囊管开口及通畅情况。在确认无遗漏后,撤镜并缝合胆囊壁及腹壁切口,而不放置胆囊造口管。
1.4 术后除进行抗感染、对症、支持等常规治疗外，并给予熊去氧胆酸片200mg口服2次／日，半年至一年，并随访观查。
2 结果
2.1 328例患者中，324例取石成功， 4例中转开腹，中转开腹率1.22%； 3例出现并发症，分析原因为切口感染以及撕裂后胆漏、出血引起的腹腔感染，并发症发生率0.92%
2.2 对254例患者随访1-5年，有8例复发，复发率为3.15%。
随访时间（年）
1
2
3
4
5
复发例数
0
2
2
4
8
复发率（%）
0
0.79
0.79
1.57
3.15
2.3 住院时间与手术费用统计：住院天数最长42天，最短6天，平均11天；手术费用最多11265.72元，最少3086.07元，平均4766.35元。
3讨论
3.1 胆囊结石是常见病，自1882 年Langenouch 所创胆囊切除术治疗胆囊结石迄今已有100余年历史和成功经验，但无论是传统胆囊切除术或近年来先后开展的小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术等，共同的不足是将胆囊切除后，可能引发新的问题。胆囊是功能复杂的重要器官，不仅具有储存、浓缩、排放胆汁和调节胆道压力等功能，还具有分泌和免疫功能。胆囊切除后,上述功能均丧失，除直接影响脂肪消化外，因胆囊运动功能与胃肠道功能的双相作用而影响胃肠道的正常功能。随着时间的推移，胆囊切除术所出现的副作用也逐渐被越来越多的人所关注［3，4］。在人们对于生活质量要求越来越高的今天，如何保留具有功能的胆囊，同时又降低胆囊结石的发病率，已成为了人们追求的目标。
3.2 小切口纤维胆道镜微创保胆取石术有效降低了取石后的复发率。保胆取石术经历了胆囊造瘘取石术、经皮胆镜碎石清除术(PCCL)和纤维胆道镜保胆取石术3个阶段［5］，前两者因术后结石“复发率”高，现在只在特殊情况下才会应用，而纤维胆道镜保胆取石术近10多年来正在全国迅速推广。随着内镜诊疗技术的发展，结石容易复发的原因终于被揭示［5］：老式胆囊造瘘取石术中术者不能直视胆囊内部真实情况，是盲目取石。而纤维胆道镜保胆取石术在直视下操作，可避免结石残留和操作胆囊黏膜，克服造瘘取石的所有缺点。近年国内有文献报道，内镜保胆取石术后5～10年胆石的复发率低于7%［6，7］。本组对254例患者随访1-5年复发率仅为3.15%。
3.3 虽然小切口保胆取石术可保留胆囊及其功能，避免对胃肠道功能的不利影响，维持胆道及肠道免疫功能，并且无需解剖胆囊三角，局部损伤小，操作简便、快捷，手术时间短，术后并发症亦少，不会发生胆囊切除术后综合征。但由于“微创保胆”在手术程序设计上存在着一定的缺陷，故仍有一定的隐患。如：①定位不准，尤其是个别比较肥胖或胆囊位置较深的病人，Ｂ超不易探及胆囊。常需扩大手术切口来寻找胆囊，从而失去了微创的意义；②无法在将胆囊提出腹壁之前穿刺胆囊减压造成胆囊难以提出腹壁，从而增加了胆囊床撕裂的风险；③部分合并有慢性胆囊炎的胆囊结石病人，胆囊常与周围的组织粘连，强行提出易导致损伤及出血；④无法观察胆囊壁修补后重新放入腹腔后有无胆漏。本组病例中就有1例是切口感染，另2例是撕裂后胆漏、出血引起的腹腔感染，所以术后的观查非常重要。从效价分析，以上隐患并不影响该手术的临床效果和推广应用的价值。
3.4 “微创保胆”可选择连续硬膜外麻醉或气管插管麻醉，麻醉方法选择方便；我们使用的是日产“奥林巴斯720”纤维胆道镜，医院投入不大，操作方法也比较简单(比腹腔镜手术要方便)；从住院时间与手术费用统计结果分析，能满足患者的承受能力。从临床分析看，纤维胆道镜微创保胆取石术（MC），不但治疗效果满意，而且医院投入不大，病人承受的费用不高。但术前一定要严格评估胆囊功能，避免术中意外或保留无效胆囊留下后患。术后要服用一定时期的消炎利胆之类的中西药物，如熊去氧胆酸片等，以便改善胆道内环境，减少结石形成机会。
总之：纤维胆道镜微创保胆取石术具有安全性高、创伤小、痛苦少、恢复快、费用低，医院投入不大，操作相对简便等特点,且可保留有功能的胆囊,提高病友的生存、生活质量，值得在临床中推广应用。
参考文献
［1］吴惠泽，安韶康.纤维胆道镜微创保胆取石术［J］.中国内镜杂志，1999，5（3）：71.
［2］ 吴在德，吴肇汉人民卫生出版社《外科学》2003年8月第6版569
［3］ 仇方信，王俊英.纤维胆道镜临床应用138例分析［J］.中国内镜杂志，2001，7（3）：91-92.
［4］ Bates T，Ebbs SR，Harrison M，et al.Influence of cholecystectomy on symptoms ［J］.Br J Surg，1991，78（8）：964-967.
［5］ 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2002，8（7）：1-4.
［6］ 黄天培.切开取石保留胆囊功能69例报告［J］.中国厂矿医学,2004,l7(4)：314-315.
［7］ 姚榛祥.小切口胆囊切开取石术的评价与指征［J］.临床外科杂志,1999,7(3):123-124.