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【摘要】 目的 研究用射波刀对脊柱及椎管内的肿瘤进行立体定向放射治疗（SBRT）。方法 2011年8月——12月收治20例脊柱或椎管内的肿瘤患者。患者采用头膜或负压袋固定，CT掃描，MRI扫描、PET扫描。使用Multplan2.1的计划系统融合图像，勾画靶区，做治疗计划。治疗采用6D-skull或X-sightspine脊柱追踪方式。给予剂量10-35Gy，分2-5次。治疗后随访8个月，评价疗效及不良反应。结果 20例患者，5例症状无改善，15例症状缓解，有效率75%。未见不良反应。结论 射波刀治疗脊柱及椎管内的肿瘤是安全有效的一种治疗方式。
【关键词】 射波刀；脊髓肿瘤；立体定向放射治疗
脊髓内的肿瘤和脊髓旁的肿瘤一直是医学治疗上的难题，因为脊髓是重要的神经中枢，体积又小。手术较难切除干净，同时脊髓对放疗的耐受量也不是很高，所以治疗效果有限。射波刀是近些年来，新出现的放射外科设备，具有较高的治疗精度，对脊髓可达到<1mm的精度[1]。我们观察射波刀对脊髓肿瘤的效果及副反应，为此2011年8月——12月，我们治疗20例患者。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20名患者，男性12人，女性8人，年龄22-70岁。其中脊髓内肿瘤8人，髓外的12人，见表1。疼痛的12人，神经功能障碍的9人。肿瘤体积0.28-194.46ml，平均57.8ml。2人曾放疗过。
1.2 治疗方法 肿瘤位于脊柱C1-3的用头膜固定，其他部位的用负压袋固定。CT扫描，层厚1.25mm，层间距为0mm。MRI扫描，层厚2.5mm，层间距为0mm。PET图像，层厚3.75mm，层间距2mm。使用Multpian7.0的计划系统，将三种图像融合，进行靶区勾画，做治疗计划。对于C1-3的病灶，采用6D-skull模式追踪治疗，其他脊髓部位，采用X-sight spine模式追踪治疗。给予10-35Gy，平均28.5Gy，分2-5次，平均4.3次。剂量线62-90%，平均71%，脊髓最高剂量为12.2-28.5Gy。
2 结果
20例病人，随访8个月。疼痛症状缓解的有12人，1人未缓解。神经功能障碍的有7人缓解，3人未缓解。总有效率73%，ECOG下降1-3级，平均下降1级，所有患者未出现脊髓神经损伤的表现。
3 讨论
脊柱的肿瘤10%的有症状[2]。治疗脊柱及椎管内肿瘤的目标是，缓和疼痛控制、保护脊髓功能，预防脊柱病理性骨折。放射治疗被认为是作为治疗脊柱转移瘤的主要手段。而对于椎管内肿瘤也是仅次于手术的重要方式。而手术只适合于小部分病人。放射疗法的作用在治疗脊柱转移是完全成熟的，它经常被用来作为初始治疗方式。传统的放疗，照射剂量为20-40Gy，分10-20次治疗。它的限制因素主要是脊髓的放射耐受力<45Gy/4周[3]。随着技术的发展，图像引导和立体定向放射外科的出现，使得脊髓的受照剂量明显下降，而高的剂量能准确投射到靶区。射波刀（CyberKnife）图像引导放射外科系统，于1996年，在斯坦福大学首次用于脊椎转移。许多射波刀全球中心已证实了安全的可行性和临床疗效[4-6]。本组病人的脊髓受照射最大剂量是12.2-28.5Gy。根据BED=nd（1+d/2），脊髓α/β=2，换算为常规照射剂量为21.7-54.9Gy。而Timmerman[7]总结，SBRT的1、3、5次照射剂量最高分别为14Gy、22Gy、30Gy。本组的脊髓剂量相对是安全的。而GillB[8]等研究认为5次的照射治疗更具有优势。射波刀治疗的近期有效率达到55%-91%[9-11]（包括疼痛缓解和神经功能障碍改善），而本组中5例无效的病人，失败原因考虑主要是病理类型，对放疗不敏感。Ung-Kyu Chang[12]等认为在骶骨处，没有脊髓，而是马尾神经，所以能够耐受更高的剂量，可以得到更高的治疗与效率。
4 结论
射波刀治疗脊柱及椎管内的肿瘤是一种有潜力的治疗方式，比较与手术和其他放射治疗的方式更加安全有效，并且具有治疗次数少的特点，甚至在某些方面可能会取代手术，成为首选的治疗手段。但目前对于脊髓长期的毒性反应还有待于进一步地做前瞻性研究。
参考文献
[1] Kilby W，Dooley J.R，Kuduvalli G，Sayeh S，Maurer C.R，Jr.（2010）.The CyberKnife Robotic Radiosurgery System in 2010.Technol.Cancer Res.Treat.9：433–452.
[2] Chang UK，Youn SM，Park SQ，et al.Clinical results of cyberknife（r）radiosurgery for spinal metastases：Journal of Korean Neurosurg Soc，2009 December，46（6）：538–544
[3] 殷蔚伯，余子豪，徐国振，胡逸民.《肿瘤放射治疗学》第四版，2008，2：254-255.
[4] Gagnon GJ，Henderson FC，Gehan EA，et al.Cyberknife radiosurgery for breast cancer spine metastases ：a matched-pair analysis.Cancer，2007 Oct 15，110（8）：1796–1802.
[5] Gerszten PC，Burton SA，Belani CP，et al.Radiosurgery for the treatment of spinal lung metastases.Cancer，2006 Dec 1，107（11）：2653–2661. [6] Gerszten PC，Ozhasoglu C，Burton SA，et al.CyberKnife frameless stereotactic radiosurgery for spinal lesions：clinical experience in 125 cases.Neurosurgery，2004 Jul，55（1）：89–98；discussion 98-99.
[7] Robert D .Timmerman An Overview of Hypofractionation and Introduction to This Issue of Seminars in Raiation Oncology .Seminars in Radiation Oncology，2008 Oct，18（4）：215-222.
[8] Gill B，Oermann E，Ju A，et al.Fiducial-free CyberKnife stereotactic body radiation therapy（SBRT）for single vertebral body metastases：acceptable local control and normal tissue tolerance with 5 fraction approach.Frontiers in oncology，2012，2：39.
[9] Jiang B，Veeravagu A，Lee M，et al.Management of intracranial and extracranial chordomas with CyberKnife stereotactic radiosurgery.Journal of clinical neuroscience ：official journal of the Neurosurgical Society of Australasia，2012 Aug，19（8）：1101-1106.
[10] Lee S，Chun M.Pain relief by cyberknife radiosurgery for spinal metastasis.Tumori，2012 Mar-Apr，98（2）：238-242.
[11] Levine AM，Coleman C，Horasek S.Stereotactic radiosurgery for the treatment of primary sarcomas and sarcoma metastases of the spine.Neurosurgery，2009 Feb，64（2 Suppl）：A54-59.
[12] Ung-Kyu Chang，Sang Min Youn，Park SQ ，et al.Clinical Results of Cyberknife？ Radiosurgery for Spinal Metastases.Journal of Korean Neurosurgical Society，2009 Dec，46（6）：538-44.
【关键词】 射波刀；脊髓肿瘤；立体定向放射治疗
脊髓内的肿瘤和脊髓旁的肿瘤一直是医学治疗上的难题，因为脊髓是重要的神经中枢，体积又小。手术较难切除干净，同时脊髓对放疗的耐受量也不是很高，所以治疗效果有限。射波刀是近些年来，新出现的放射外科设备，具有较高的治疗精度，对脊髓可达到<1mm的精度[1]。我们观察射波刀对脊髓肿瘤的效果及副反应，为此2011年8月——12月，我们治疗20例患者。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20名患者，男性12人，女性8人，年龄22-70岁。其中脊髓内肿瘤8人，髓外的12人，见表1。疼痛的12人，神经功能障碍的9人。肿瘤体积0.28-194.46ml，平均57.8ml。2人曾放疗过。
1.2 治疗方法 肿瘤位于脊柱C1-3的用头膜固定，其他部位的用负压袋固定。CT扫描，层厚1.25mm，层间距为0mm。MRI扫描，层厚2.5mm，层间距为0mm。PET图像，层厚3.75mm，层间距2mm。使用Multpian7.0的计划系统，将三种图像融合，进行靶区勾画，做治疗计划。对于C1-3的病灶，采用6D-skull模式追踪治疗，其他脊髓部位，采用X-sight spine模式追踪治疗。给予10-35Gy，平均28.5Gy，分2-5次，平均4.3次。剂量线62-90%，平均71%，脊髓最高剂量为12.2-28.5Gy。
2 结果
20例病人，随访8个月。疼痛症状缓解的有12人，1人未缓解。神经功能障碍的有7人缓解，3人未缓解。总有效率73%，ECOG下降1-3级，平均下降1级，所有患者未出现脊髓神经损伤的表现。
3 讨论
脊柱的肿瘤10%的有症状[2]。治疗脊柱及椎管内肿瘤的目标是，缓和疼痛控制、保护脊髓功能，预防脊柱病理性骨折。放射治疗被认为是作为治疗脊柱转移瘤的主要手段。而对于椎管内肿瘤也是仅次于手术的重要方式。而手术只适合于小部分病人。放射疗法的作用在治疗脊柱转移是完全成熟的，它经常被用来作为初始治疗方式。传统的放疗，照射剂量为20-40Gy，分10-20次治疗。它的限制因素主要是脊髓的放射耐受力<45Gy/4周[3]。随着技术的发展，图像引导和立体定向放射外科的出现，使得脊髓的受照剂量明显下降，而高的剂量能准确投射到靶区。射波刀（CyberKnife）图像引导放射外科系统，于1996年，在斯坦福大学首次用于脊椎转移。许多射波刀全球中心已证实了安全的可行性和临床疗效[4-6]。本组病人的脊髓受照射最大剂量是12.2-28.5Gy。根据BED=nd（1+d/2），脊髓α/β=2，换算为常规照射剂量为21.7-54.9Gy。而Timmerman[7]总结，SBRT的1、3、5次照射剂量最高分别为14Gy、22Gy、30Gy。本组的脊髓剂量相对是安全的。而GillB[8]等研究认为5次的照射治疗更具有优势。射波刀治疗的近期有效率达到55%-91%[9-11]（包括疼痛缓解和神经功能障碍改善），而本组中5例无效的病人，失败原因考虑主要是病理类型，对放疗不敏感。Ung-Kyu Chang[12]等认为在骶骨处，没有脊髓，而是马尾神经，所以能够耐受更高的剂量，可以得到更高的治疗与效率。
4 结论
射波刀治疗脊柱及椎管内的肿瘤是一种有潜力的治疗方式，比较与手术和其他放射治疗的方式更加安全有效，并且具有治疗次数少的特点，甚至在某些方面可能会取代手术，成为首选的治疗手段。但目前对于脊髓长期的毒性反应还有待于进一步地做前瞻性研究。
参考文献
[1] Kilby W，Dooley J.R，Kuduvalli G，Sayeh S，Maurer C.R，Jr.（2010）.The CyberKnife Robotic Radiosurgery System in 2010.Technol.Cancer Res.Treat.9：433–452.
[2] Chang UK，Youn SM，Park SQ，et al.Clinical results of cyberknife（r）radiosurgery for spinal metastases：Journal of Korean Neurosurg Soc，2009 December，46（6）：538–544
[3] 殷蔚伯，余子豪，徐国振，胡逸民.《肿瘤放射治疗学》第四版，2008，2：254-255.
[4] Gagnon GJ，Henderson FC，Gehan EA，et al.Cyberknife radiosurgery for breast cancer spine metastases ：a matched-pair analysis.Cancer，2007 Oct 15，110（8）：1796–1802.
[5] Gerszten PC，Burton SA，Belani CP，et al.Radiosurgery for the treatment of spinal lung metastases.Cancer，2006 Dec 1，107（11）：2653–2661. [6] Gerszten PC，Ozhasoglu C，Burton SA，et al.CyberKnife frameless stereotactic radiosurgery for spinal lesions：clinical experience in 125 cases.Neurosurgery，2004 Jul，55（1）：89–98；discussion 98-99.
[7] Robert D .Timmerman An Overview of Hypofractionation and Introduction to This Issue of Seminars in Raiation Oncology .Seminars in Radiation Oncology，2008 Oct，18（4）：215-222.
[8] Gill B，Oermann E，Ju A，et al.Fiducial-free CyberKnife stereotactic body radiation therapy（SBRT）for single vertebral body metastases：acceptable local control and normal tissue tolerance with 5 fraction approach.Frontiers in oncology，2012，2：39.
[9] Jiang B，Veeravagu A，Lee M，et al.Management of intracranial and extracranial chordomas with CyberKnife stereotactic radiosurgery.Journal of clinical neuroscience ：official journal of the Neurosurgical Society of Australasia，2012 Aug，19（8）：1101-1106.
[10] Lee S，Chun M.Pain relief by cyberknife radiosurgery for spinal metastasis.Tumori，2012 Mar-Apr，98（2）：238-242.
[11] Levine AM，Coleman C，Horasek S.Stereotactic radiosurgery for the treatment of primary sarcomas and sarcoma metastases of the spine.Neurosurgery，2009 Feb，64（2 Suppl）：A54-59.
[12] Ung-Kyu Chang，Sang Min Youn，Park SQ ，et al.Clinical Results of Cyberknife？ Radiosurgery for Spinal Metastases.Journal of Korean Neurosurgical Society，2009 Dec，46（6）：538-44.