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【摘 要】目的: 探讨数字化外科技术制造的钛合金补片修复颅骨缺损的术后护理方法及体会。方法:回顾性分析2008年4月-2011年2月31例利用CAD/CAM技术制造的钛合金补片修复颅骨缺损的术后护理。结果:术后31例患者伤口均Ⅰ期愈合，随访6个月至1年，缺损区颅骨外形恢复满意。结论:利用CAD/CAM技术制造的钛合金补片修复颅骨缺损效果理想，方法简单，修复精确。加强术后观察及实施有效的护理措施，可有效减少并发症的发生，提高治愈率。
【关键词】颅骨缺损；数字化外科技术；钛合金补片；护理
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0064-02
大面积颅骨缺损的修复是临床常见的难题之一。传统的修复方法有自体骨修复和人工材料的重建两种，均有明显的不足，难达到理想的修复效果。近年来，计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）技术在医学领域得到极大的发展，该技术推动颅骨缺损的修复向人体化、精确化方向发展［1］。自2008年4月～2011年2月以来，我们已经对31例颅骨缺损的患者使用这一方法，同时术后给予密切的观察和护理，取得了较好的效果，无并发症发生，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共31例颅骨缺损的患者，其中男20例，女11例，年龄17～60岁，平均年龄32岁。22例为外伤所致，9例为肿瘤术后。颅骨缺损最小面积为7cm×10cm，最大为10cm×15cm。颅骨缺损主要位于额部、颞部。
1.2 方法
1.2.1钛合金补片的设计和制型：利用快速原型（RP）技术，所有患者行全关颅螺旋电子计算机断层扫描（CT）。将处理过的CT图像数据利用Mimics10.0软件进行三维重建和术前设计。加工生成颅骨的三维树脂模型。成型工作完成后去除支撑，修整并磨光模型。
1.2.2钛合金补片的制作：利用数控车床铣制钛合金补片。钛合金补片经过打磨、抛光、超声振荡清洗，消毒后备用。
1.2.3手术设计和操作：手术采用全身麻醉，经口腔气管插管。完整的显露颅骨的缺损区域，将钛合金补片放置在缺损周围正常颅骨上。彻底止血、钛钉固定。抗生素生理盐水冲洗，放置引流条，原位缝合，加压包扎。
2 结果
31例颅骨缺损均愈合良好，其中3例术后出现头皮下积血，其中1例经过2次抽吸后完全吸收，其余2例未处理自行吸收。无出血、感染、脑脊液漏、置入体排斥等并发症发生。患者头部畸形明显改善。31例颅骨缺损患者经过6个月至1年的术后随访观察，无不适主诉和症状。行CT检查外形对称，患者对手术效果均表示非常满意。
3 术后护理
3.1 体位 患者术后未清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止误吸。全麻清醒后6h抬高床头15～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿。注意避免患侧卧位。强调平卧床上4～5d，能有效防治头皮下积液的发生［2］。
3.2 密切观察病情变化 遵医嘱给予患者心电监护，动态监测患者的意识、瞳孔、肢体活动、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等变化，术后24h内每30～60 min观察和记录一次，24h～72h内每1～2h观察一次，72h后延长观察间隔时间，至病情稳定。尤其注意血压、意识、瞳孔的变化，观察有无恶心呕吐等颅内高压的症状。
3.3 引流管的护理 妥善固定头部术区引流管，防止脱落。翻身及护理操作时注意避免牵拉引流管，防止引流管受压、反折、扭曲，保持引流管的通畅，并及时更换引流袋。观察引流液的量、颜色、性质并及时记录。
3.4 疼痛的护理 为患者提供安静舒适的住院环境。对患者手术后疼痛应早期积极干预处理，尽早遵医嘱给予镇痛药物，减少疼痛的不良刺激，提高术后生活质量。
3.5 主要并发症的观察与护理
3.5.1 头皮下积液 是颅骨修补常见的主要并发症，主要表现为头部伤口局部，面颊、颈、耳后出现肿胀，有压痛，局部有波动感。本组3例患者术后出现头皮下积血，配合医生穿刺抽吸，抽吸后给予弹力绷带加压包扎，CT复查皮下积液完全吸收。
3.5.2 颅内血肿 颅骨修补术后24h内（尤其是12h内），密切观察患者意识、瞳孔变化，通过与患者对话，了解其思维、语言及定向力是否正确，同时加强生命体征的监测，警惕颅内高压的发生。注意术后肢体活动的观察，与术前作比较，发现异常及时通知医生。
3.5.3 切口感染 病室减少探视人员流动；保持手术部位敷料清洁干燥，术后24h内每1h观察局部渗出情况，如有污染及时报告医生更换。观察手术部位皮肤是否有红肿等异常现象；搬动病人时，先夹闭引流管开关再搬动，防止引流液逆流；更换引流袋时，严格遵守无菌操作原则。
3.6 心理護理 术后的心理护理对患者术后预防并发症及康复起着必要的辅助作用。术后疼痛、对矫形效果的担忧是造成患者心理紧张的主要因素，而一旦出现不适或并发症，则使患者怀疑手术是否成功，又是一个不良的心理因素。因此，护士应认真观察病情，安慰患者，给予必要的解释。告知患者保持心情愉快，配合治疗，减少术后并发症，帮助患者树立战胜疾病的信心，促进康复。
3.7 出院指导 定期复查，嘱患者6个月来我院复查。未达到骨性愈合前，嘱患者注意局部保护，避免剧烈运动，避免碰撞头部及负重，避免外力撞击颅骨缺损修补处。指导患者按时按量服药，不得自行减药或停药，如有不适，及时就诊。加强营养，保证睡眠，促进切口的愈合。
4 讨论
由颅内肿瘤、脑血管意外、颅脑损伤后所造成的颅骨缺损，患者常有头晕、头部胀痛、骨缺损部压迫感以及随头部活动而不适的感觉，称为颅骨缺损综合征。颅骨缺损时间越长，所造成的神经系统损害不可逆性越大，因而主张缺损应尽早修补［3］，选择最佳修补时机，可有效减少并发症的发生。应用CAD/CAM技术，实现个性化设计，既能完好保护脑组织，达到治疗颅骨缺损综合征的目的，又可以更好地恢复患者颅骨外形和原有面貌［4］。钛是一种轻金属，钛合金坚硬强度高，理化特性稳定，长期保留体内不会变质、老化，也不易破碎；与其他金属相比具有良好的生物相容性，术后一般无头皮反应性水肿和积液等并发症［5］。术后护理重点应加强对患者的卧位指导、引流管的护理，加强心理护理，减轻术后疼痛。护理人员密切观察病情是减少手术后并发症的关键，早期发现患者潜在问题，采取相应的护理措施，对患者预后起着极其重要的作用。
参考文献：
[1] 归来，左锋，张智勇，等.颅骨缺损的个性化修复[J].中华整形外科杂志，2004，20（2）：98－100.
[2] 郝孟然、张雪雁、付淑平，等.颅骨缺损综合征患者的观察与护理[J].护士进修杂志，2006，21（10）：920－921.
[3] 梅杰，张光辉，刘鹏宇.钛金属网板修补颅骨缺损[J].临床外科杂志，2006，14（9）：607－608.
[4] Nakayama B，Hasegawa Y，Hyodo I，et al. Reconstruction using a three-dimensional orbitozygomatic skeletal model of titanium mesh plate and soft-tissue free flap transfer following total maxillectomy. Plast Reconstr Surg, 2004,114(3): 631-639.
[5] Li G, Wen L, Zhan RY. Cranioplasty for patients developing large cranial defects combined with post-traumatic hydrocephalus after head trauma. Brain Inj, 2008,22(4):333-337.
【关键词】颅骨缺损；数字化外科技术；钛合金补片；护理
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0064-02
大面积颅骨缺损的修复是临床常见的难题之一。传统的修复方法有自体骨修复和人工材料的重建两种，均有明显的不足，难达到理想的修复效果。近年来，计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）技术在医学领域得到极大的发展，该技术推动颅骨缺损的修复向人体化、精确化方向发展［1］。自2008年4月～2011年2月以来，我们已经对31例颅骨缺损的患者使用这一方法，同时术后给予密切的观察和护理，取得了较好的效果，无并发症发生，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共31例颅骨缺损的患者，其中男20例，女11例，年龄17～60岁，平均年龄32岁。22例为外伤所致，9例为肿瘤术后。颅骨缺损最小面积为7cm×10cm，最大为10cm×15cm。颅骨缺损主要位于额部、颞部。
1.2 方法
1.2.1钛合金补片的设计和制型：利用快速原型（RP）技术，所有患者行全关颅螺旋电子计算机断层扫描（CT）。将处理过的CT图像数据利用Mimics10.0软件进行三维重建和术前设计。加工生成颅骨的三维树脂模型。成型工作完成后去除支撑，修整并磨光模型。
1.2.2钛合金补片的制作：利用数控车床铣制钛合金补片。钛合金补片经过打磨、抛光、超声振荡清洗，消毒后备用。
1.2.3手术设计和操作：手术采用全身麻醉，经口腔气管插管。完整的显露颅骨的缺损区域，将钛合金补片放置在缺损周围正常颅骨上。彻底止血、钛钉固定。抗生素生理盐水冲洗，放置引流条，原位缝合，加压包扎。
2 结果
31例颅骨缺损均愈合良好，其中3例术后出现头皮下积血，其中1例经过2次抽吸后完全吸收，其余2例未处理自行吸收。无出血、感染、脑脊液漏、置入体排斥等并发症发生。患者头部畸形明显改善。31例颅骨缺损患者经过6个月至1年的术后随访观察，无不适主诉和症状。行CT检查外形对称，患者对手术效果均表示非常满意。
3 术后护理
3.1 体位 患者术后未清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止误吸。全麻清醒后6h抬高床头15～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿。注意避免患侧卧位。强调平卧床上4～5d，能有效防治头皮下积液的发生［2］。
3.2 密切观察病情变化 遵医嘱给予患者心电监护，动态监测患者的意识、瞳孔、肢体活动、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等变化，术后24h内每30～60 min观察和记录一次，24h～72h内每1～2h观察一次，72h后延长观察间隔时间，至病情稳定。尤其注意血压、意识、瞳孔的变化，观察有无恶心呕吐等颅内高压的症状。
3.3 引流管的护理 妥善固定头部术区引流管，防止脱落。翻身及护理操作时注意避免牵拉引流管，防止引流管受压、反折、扭曲，保持引流管的通畅，并及时更换引流袋。观察引流液的量、颜色、性质并及时记录。
3.4 疼痛的护理 为患者提供安静舒适的住院环境。对患者手术后疼痛应早期积极干预处理，尽早遵医嘱给予镇痛药物，减少疼痛的不良刺激，提高术后生活质量。
3.5 主要并发症的观察与护理
3.5.1 头皮下积液 是颅骨修补常见的主要并发症，主要表现为头部伤口局部，面颊、颈、耳后出现肿胀，有压痛，局部有波动感。本组3例患者术后出现头皮下积血，配合医生穿刺抽吸，抽吸后给予弹力绷带加压包扎，CT复查皮下积液完全吸收。
3.5.2 颅内血肿 颅骨修补术后24h内（尤其是12h内），密切观察患者意识、瞳孔变化，通过与患者对话，了解其思维、语言及定向力是否正确，同时加强生命体征的监测，警惕颅内高压的发生。注意术后肢体活动的观察，与术前作比较，发现异常及时通知医生。
3.5.3 切口感染 病室减少探视人员流动；保持手术部位敷料清洁干燥，术后24h内每1h观察局部渗出情况，如有污染及时报告医生更换。观察手术部位皮肤是否有红肿等异常现象；搬动病人时，先夹闭引流管开关再搬动，防止引流液逆流；更换引流袋时，严格遵守无菌操作原则。
3.6 心理護理 术后的心理护理对患者术后预防并发症及康复起着必要的辅助作用。术后疼痛、对矫形效果的担忧是造成患者心理紧张的主要因素，而一旦出现不适或并发症，则使患者怀疑手术是否成功，又是一个不良的心理因素。因此，护士应认真观察病情，安慰患者，给予必要的解释。告知患者保持心情愉快，配合治疗，减少术后并发症，帮助患者树立战胜疾病的信心，促进康复。
3.7 出院指导 定期复查，嘱患者6个月来我院复查。未达到骨性愈合前，嘱患者注意局部保护，避免剧烈运动，避免碰撞头部及负重，避免外力撞击颅骨缺损修补处。指导患者按时按量服药，不得自行减药或停药，如有不适，及时就诊。加强营养，保证睡眠，促进切口的愈合。
4 讨论
由颅内肿瘤、脑血管意外、颅脑损伤后所造成的颅骨缺损，患者常有头晕、头部胀痛、骨缺损部压迫感以及随头部活动而不适的感觉，称为颅骨缺损综合征。颅骨缺损时间越长，所造成的神经系统损害不可逆性越大，因而主张缺损应尽早修补［3］，选择最佳修补时机，可有效减少并发症的发生。应用CAD/CAM技术，实现个性化设计，既能完好保护脑组织，达到治疗颅骨缺损综合征的目的，又可以更好地恢复患者颅骨外形和原有面貌［4］。钛是一种轻金属，钛合金坚硬强度高，理化特性稳定，长期保留体内不会变质、老化，也不易破碎；与其他金属相比具有良好的生物相容性，术后一般无头皮反应性水肿和积液等并发症［5］。术后护理重点应加强对患者的卧位指导、引流管的护理，加强心理护理，减轻术后疼痛。护理人员密切观察病情是减少手术后并发症的关键，早期发现患者潜在问题，采取相应的护理措施，对患者预后起着极其重要的作用。
参考文献：
[1] 归来，左锋，张智勇，等.颅骨缺损的个性化修复[J].中华整形外科杂志，2004，20（2）：98－100.
[2] 郝孟然、张雪雁、付淑平，等.颅骨缺损综合征患者的观察与护理[J].护士进修杂志，2006，21（10）：920－921.
[3] 梅杰，张光辉，刘鹏宇.钛金属网板修补颅骨缺损[J].临床外科杂志，2006，14（9）：607－608.
[4] Nakayama B，Hasegawa Y，Hyodo I，et al. Reconstruction using a three-dimensional orbitozygomatic skeletal model of titanium mesh plate and soft-tissue free flap transfer following total maxillectomy. Plast Reconstr Surg, 2004,114(3): 631-639.
[5] Li G, Wen L, Zhan RY. Cranioplasty for patients developing large cranial defects combined with post-traumatic hydrocephalus after head trauma. Brain Inj, 2008,22(4):333-337.