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目的:探讨手术室护理不良事件发生原因,提出针对性防范措施。方法:对既往记录在案的手术室护理不良事件进行回顾性分析,调取手术室护理文书,分析不合格情况,选取医护人员48名进行问卷调查以研究手术室护理不良事件发生原因。结果:记录在案手术室护理不良事件21件,与手术有关10例(47.62%),与标本有关5例(23.81%),与器械有关4例(19.05%),与文书有关2例(9.52%);调取文书840份,不合格40份(4.76%),其中,与麻醉文书相悖21份(52.5%),缺少签字6份(15.00%),无法辨认6份(15.00%),时间错误4份(10.00%),保存不当污损3份(7.50%);医师急诊、病情主诉率分别为86.36%、77.27%,护士为84.62%、92.31%,差异无统计学意义(P>0.05);护士护理工作繁重、护理技术难度高主诉率分别为100.00%、46.15%高于医师,差异具有统计学意义(P<0.05);医师器械等护理条件不足、医护沟通主诉率分别为18.18%、27.27%,护士为23.08%、11.54%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:手术室护理不良事件的发生主要与急诊、患者病情有关,医护关于手术室护理不良事件主诉存在一定差异;医院应注重护士手术护理技能培训,敦促护理文书规范化,积极提高急诊手术管理水平,注重对医护配合默契度的培养。