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【摘要】 目的：探討鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙治疗重度以上突发性耳聋的临床效果。方法：选取本院耳鼻喉科2014年10月-2017年9月收治的重度以上突发性耳聋患者48例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各24例。对照组为常规治疗（静脉注射甲强龙、前列地尔，口服甲磺酸倍他司汀、甲钴胺），观察组在对照组的基础上给予鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙治疗，比较两组患者临床疗效、治疗前后纯音听阈值及不良反应发生情况。结果：治疗后，观察组的总有效率为83.33%，高于对照组的58.33%，差异有统计学意义（字2=4.707，P=0.030）。两组患者治疗前的纯音听阈值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的纯音听阈值均明显下降，且观察组患者听力改善明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙治疗重度以上突发性耳聋可显著提高临床效果，患者的听力改善更显著，不良反应发生率未明显提高，值得推广。
【关键词】 突发性耳聋； 鼓室； 耳后骨膜下； 甲强龙
Effect of Tympanic Injection of Methylprednisolone Combined with Retroauricular Subperiosteal Injection of Methylprednisolone in the Treatment of Sudden Deafness/LIANG Huafeng，LI Yuming，YANG Tianfu，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：126-129
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of tympanic injection of Methylprednisolone combined with retroauricular subperiosteal injection of Methylprednisolone in the treatment of severe sudden deafness.Method：A total of 48 patients with severe sudden deafness admitted from October 2014 to September 2017 in department of otolaryngology of our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，24 cases in each group.The control group was given conventional treatment（intravenous injection of Methylprednisolone and Alprostadil，oral Betahistine Mesylate and Mecobalamin）.The observation group was given tympanic injection of Methylprednisolone combined with retroauricular subperiosteal injection of Methylprednisolone treatment on the basis of the control group.The clinical effect，the threshold of pure tone audition and the incidence of adverse reactions before and after treatment were compared between the two groups.Result：After treatment，the total effective rate of clinical effect in the observation group was 83.33%，which was higher than 58.33% of the control group，the difference was statistically significant（字2=4.707，P=0.030）.There was no significant difference in the pure tone audition threshold between the two groups before treatment（P>0.05）；after treatment，the threshold of pure tone audition in the two groups were significantly decreased，the hearing improvement of the observation group was better than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The tympanic injection of Methylprednisolone combined with retroauricular subperiosteal injection of Methylprednisolone in the treatment of severe sudden deafness can significantly improve the clinical efficacy，the patient’s hearing improvement is more significant，the incidence of adverse reactions did not increase significantly，and it is worth promoting. 【Key words】 Sudden deafness； Tympanic； Retroauricular subperiosteal； Methylprednisolone
First-author’s address：The Second Hospital of Shunde District in Foshan City，Foshan 528305，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.031
突发性耳聋是临床上耳鼻喉科常见的疾病，是指突然发生原因不明的感音神经性听力损失，其主要临床表现为听力下降，常伴耳鸣、眩晕、耳闷堵感等症状[1-3]。重度以上突发性耳聋是指至少在相连的两个频率听力下降71 dB以上[4]。目前国际上公认的突发性耳聋的治疗方案主要是糖皮质激素、改善循环、溶栓、营养神经等，但是重度以上的突发性耳聋患者即使采取以上所有治疗方案，预后多不良[5-6]。本研究旨在探讨鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙治疗重度以上突发性耳聋的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院耳鼻喉科2014年10月-2017年9月收治的重度以上突发性耳聋患者48例。纳入标准：均为单侧重度以上突发性耳聋；初次发病，均符合2015年版《突发性耳聋诊断和治疗指南》中的标准[7]，并且0.5、1、2 kHz平均听阈>71 dB。排除标准：伴有中耳炎、、糖尿病、高血压、妊娠等病史，有中耳手术史。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各24例。患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，该研究已经医院医学伦理委员会审查与备案。
1.2 方法 对照组给予常规治疗：甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）[生产厂家：Pfizer Manufacturing Belgium NV，进口药品注册证号：H20130301 License NO，规格：40 mg（相当于甲泼尼龙40 mg）]1 mg/kg体重，加入100 mL 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，1次/d，
每3天后剂量减半，10 d为1个疗程；前列地尔（生产厂家：蓬莱诺康药业有限公司，批准文号：国药准字H20100179）10 ?g，加入100 mL 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程；口服甲磺酸倍他司汀[生产厂家：卫材（中国）药业有限公司，批准文号：国药准字H20040130）]，12 mg/次，3次/d，10 d为1个疗程；口服甲钴胺（生产厂家：江苏四环生物制药有限公司，批准文号：国药准字H20080290），500 mg/次，3次/d，10 d为1个疗程。
观察组在对照组的基础上给予鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙（生产厂家、批准文号、规格与对照组一致）治疗。具体方法：（1）鼓室注射甲强龙，患者取平卧位，患耳朝上，在耳内镜下于鼓膜前下与后下之间的部位行鼓膜穿刺，缓慢注入甲强龙0.4 mL（16 mg），注药后保持患耳朝上30 min，避免吞咽动作。每隔2 d注射1次，共4次。（2）耳后注射甲强龙，患者取平卧位，患耳朝上，在患耳后中上1/3交界处耳后沟向后约0.5 cm斜插进针，往乳突筛区骨膜下注射24 mg甲强龙+20 mg（1 mL）利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021072），每隔2 d注射1次，共4次。
1.3 观察指标与判定标准 分别测试比较受试者治疗前及治疗后第10天0.25、0.5、1、2、4 kHz频率的纯音听阈。观察两组不良反应发生情况，主要包括失眠、心律失常、高血压、中耳炎、胃肠道不适。疗效评估根据2015版《突发性耳聋的诊断和治疗指南》[7]，其中痊愈：患者治疗后受损频率听阈恢复至正常或达健耳水平；显效：受损频率平均听阈提高30 dB以上；有效：受损频率平均听阈提高15～30 dB；无效：受损频率听力提高不足15 dB。总有效=痊愈+显效+有效。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组男14例，女10例；年龄18～75岁，平均（40.02±8.12）岁；病程1～9 d，平均（3.67±0.92）d；治疗前0.5、1、2 kHz平均听阈（83.59±10.21）dB。对照组男15例，女9例；年龄18～72岁，平均（40.11±8.34）岁；病程1～9 d，
平均（3.48±0.78）d；治疗前0.5、1、2 kHz平均听阈（83.21±11.09）dB。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 兩组临床疗效比较 治疗后，观察组的总有效率为83.33%，高于对照组的58.33%，差异有统计学意义（字2=4.707，P=0.030），见表1。
2.3 两组治疗前后听力比较 两组患者治疗前的纯音听阈值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的纯音听阈值与治疗前比较均明显下降，且观察组患者听力改善明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组不良反应发生情况比较 两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
突发性耳聋（SHL）是目前临床上耳鼻喉科常见的急症，随着工作、生活压力的增大，发病率越来越高，而且逐渐有年轻化的趋势，SHL造成的听力缺损给患者的生活和工作造成严重的困扰[8-10]。SHL病因复杂，尚未完全明确，病理学认为病毒感染、自身免疫性疾病、内耳循环障碍均可能是突发性耳聋的发病原因[11]，患者内耳的血液循环发生障碍，组织缺血、缺氧，甚至发生代谢性紊乱，对患者内耳感受器的功能直接造成影响，进而引起突发性耳聋[12]。临床上治疗突发性耳聋的方案很多，其中包括糖皮质激素、改善微循环药物、神经营养药、脱水剂、抗病毒药物、溶栓剂、抗氧化剂、离子通道阻滞剂等，但重度以上的突发性耳聋治疗效果欠佳[13-14]。糖皮质激素是目前国际上公认的治疗突发性耳聋的主要方案，以往临床上多采用静脉注射全身给药的方式，但静脉注射给药要通过血-迷路屏障，到达内耳局部的药物浓度较低，降低治疗的效果，特别是单纯静脉注射给药治疗重度以上突发性耳聋的效果欠佳[15]。药理学研究显示，糖皮质激素的作用机制是与细胞浆中的激素受体充分结合后发挥作用，而激素受体在耳蜗等内耳组织广泛分布，全身激素给药，激素进入患者的体内经血液循环后达到内耳与受体结合，在减轻内耳炎症的同时，促进内耳血液循环，增加耳蜗的血流量，改善基底膜上的Corti器缺血、缺氧的症状[16]。内耳圆窗膜是一种小分子药物选择性通过的半透膜，因此国内外学者积极研究局部激素给药治疗SHL的方式，提高治疗的临床效果，较为成熟的是鼓室注射糖皮质激素，可显著提高内耳的药物浓度，安全性高、目的性强、简便、靶向定位明确，无需通过血-迷路屏障，药物直接通过鼓室吸收进入内耳，药物浓度提高，且进入血液的药物极少，降低患者的全身不良反应的发生率，但是内耳的解剖结构复杂、部位隐蔽[17-18]，鼓室注射易通过咽鼓管丢失，作用时间短，因此仅采用鼓室注射糖皮质激素治疗重度以上突发性耳聋的风险较大，宜与其他局部给药方式联合治疗重度以上突发性耳聋[19-20]。本研究结果显示，鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙治疗的患者临床效果显著提高，且不良反应未明显提高。笔者认为耳后骨膜下注射甲强龙治疗突发性耳聋可能有以下机制：耳后骨膜下局部注射的甲强龙，经耳后静脉到达乙状窦后扩散至内淋巴囊，并保持较高的浓度，与内耳受体结合发挥作用。文献[21-22]研究表明，耳后注射药物更容易进入乙状窦、听泡和外淋巴液，与全身给药相比，达峰时间更早，峰浓度更高，维持时间更长。 综上所述，鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙治疗重度以上突发性耳聋可显著提高临床效果，患者的听力显著改善，不良反应发生率未明显提高，值得推广。
参考文献
[1]徐青青，林枫，李耀荣，等.鼓室内注射甲强龙治疗突发性耳聋的疗效[J].天津医药，2013，25（1）：34-35.
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[3]孟祥宇，马义，付士丽，等.前列地尔联合鼓室内注射地塞米松治疗突发性耳聋的临床疗效分析[J].世界复合医学，2017，3（1）：27-29，88.
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（收稿日期：2018-04-02） （本文编辑：张爽）
【关键词】 突发性耳聋； 鼓室； 耳后骨膜下； 甲强龙
Effect of Tympanic Injection of Methylprednisolone Combined with Retroauricular Subperiosteal Injection of Methylprednisolone in the Treatment of Sudden Deafness/LIANG Huafeng，LI Yuming，YANG Tianfu，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：126-129
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of tympanic injection of Methylprednisolone combined with retroauricular subperiosteal injection of Methylprednisolone in the treatment of severe sudden deafness.Method：A total of 48 patients with severe sudden deafness admitted from October 2014 to September 2017 in department of otolaryngology of our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，24 cases in each group.The control group was given conventional treatment（intravenous injection of Methylprednisolone and Alprostadil，oral Betahistine Mesylate and Mecobalamin）.The observation group was given tympanic injection of Methylprednisolone combined with retroauricular subperiosteal injection of Methylprednisolone treatment on the basis of the control group.The clinical effect，the threshold of pure tone audition and the incidence of adverse reactions before and after treatment were compared between the two groups.Result：After treatment，the total effective rate of clinical effect in the observation group was 83.33%，which was higher than 58.33% of the control group，the difference was statistically significant（字2=4.707，P=0.030）.There was no significant difference in the pure tone audition threshold between the two groups before treatment（P>0.05）；after treatment，the threshold of pure tone audition in the two groups were significantly decreased，the hearing improvement of the observation group was better than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The tympanic injection of Methylprednisolone combined with retroauricular subperiosteal injection of Methylprednisolone in the treatment of severe sudden deafness can significantly improve the clinical efficacy，the patient’s hearing improvement is more significant，the incidence of adverse reactions did not increase significantly，and it is worth promoting. 【Key words】 Sudden deafness； Tympanic； Retroauricular subperiosteal； Methylprednisolone
First-author’s address：The Second Hospital of Shunde District in Foshan City，Foshan 528305，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.031
突发性耳聋是临床上耳鼻喉科常见的疾病，是指突然发生原因不明的感音神经性听力损失，其主要临床表现为听力下降，常伴耳鸣、眩晕、耳闷堵感等症状[1-3]。重度以上突发性耳聋是指至少在相连的两个频率听力下降71 dB以上[4]。目前国际上公认的突发性耳聋的治疗方案主要是糖皮质激素、改善循环、溶栓、营养神经等，但是重度以上的突发性耳聋患者即使采取以上所有治疗方案，预后多不良[5-6]。本研究旨在探讨鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙治疗重度以上突发性耳聋的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院耳鼻喉科2014年10月-2017年9月收治的重度以上突发性耳聋患者48例。纳入标准：均为单侧重度以上突发性耳聋；初次发病，均符合2015年版《突发性耳聋诊断和治疗指南》中的标准[7]，并且0.5、1、2 kHz平均听阈>71 dB。排除标准：伴有中耳炎、、糖尿病、高血压、妊娠等病史，有中耳手术史。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各24例。患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，该研究已经医院医学伦理委员会审查与备案。
1.2 方法 对照组给予常规治疗：甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）[生产厂家：Pfizer Manufacturing Belgium NV，进口药品注册证号：H20130301 License NO，规格：40 mg（相当于甲泼尼龙40 mg）]1 mg/kg体重，加入100 mL 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，1次/d，
每3天后剂量减半，10 d为1个疗程；前列地尔（生产厂家：蓬莱诺康药业有限公司，批准文号：国药准字H20100179）10 ?g，加入100 mL 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程；口服甲磺酸倍他司汀[生产厂家：卫材（中国）药业有限公司，批准文号：国药准字H20040130）]，12 mg/次，3次/d，10 d为1个疗程；口服甲钴胺（生产厂家：江苏四环生物制药有限公司，批准文号：国药准字H20080290），500 mg/次，3次/d，10 d为1个疗程。
观察组在对照组的基础上给予鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙（生产厂家、批准文号、规格与对照组一致）治疗。具体方法：（1）鼓室注射甲强龙，患者取平卧位，患耳朝上，在耳内镜下于鼓膜前下与后下之间的部位行鼓膜穿刺，缓慢注入甲强龙0.4 mL（16 mg），注药后保持患耳朝上30 min，避免吞咽动作。每隔2 d注射1次，共4次。（2）耳后注射甲强龙，患者取平卧位，患耳朝上，在患耳后中上1/3交界处耳后沟向后约0.5 cm斜插进针，往乳突筛区骨膜下注射24 mg甲强龙+20 mg（1 mL）利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021072），每隔2 d注射1次，共4次。
1.3 观察指标与判定标准 分别测试比较受试者治疗前及治疗后第10天0.25、0.5、1、2、4 kHz频率的纯音听阈。观察两组不良反应发生情况，主要包括失眠、心律失常、高血压、中耳炎、胃肠道不适。疗效评估根据2015版《突发性耳聋的诊断和治疗指南》[7]，其中痊愈：患者治疗后受损频率听阈恢复至正常或达健耳水平；显效：受损频率平均听阈提高30 dB以上；有效：受损频率平均听阈提高15～30 dB；无效：受损频率听力提高不足15 dB。总有效=痊愈+显效+有效。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组男14例，女10例；年龄18～75岁，平均（40.02±8.12）岁；病程1～9 d，平均（3.67±0.92）d；治疗前0.5、1、2 kHz平均听阈（83.59±10.21）dB。对照组男15例，女9例；年龄18～72岁，平均（40.11±8.34）岁；病程1～9 d，
平均（3.48±0.78）d；治疗前0.5、1、2 kHz平均听阈（83.21±11.09）dB。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 兩组临床疗效比较 治疗后，观察组的总有效率为83.33%，高于对照组的58.33%，差异有统计学意义（字2=4.707，P=0.030），见表1。
2.3 两组治疗前后听力比较 两组患者治疗前的纯音听阈值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的纯音听阈值与治疗前比较均明显下降，且观察组患者听力改善明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组不良反应发生情况比较 两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
突发性耳聋（SHL）是目前临床上耳鼻喉科常见的急症，随着工作、生活压力的增大，发病率越来越高，而且逐渐有年轻化的趋势，SHL造成的听力缺损给患者的生活和工作造成严重的困扰[8-10]。SHL病因复杂，尚未完全明确，病理学认为病毒感染、自身免疫性疾病、内耳循环障碍均可能是突发性耳聋的发病原因[11]，患者内耳的血液循环发生障碍，组织缺血、缺氧，甚至发生代谢性紊乱，对患者内耳感受器的功能直接造成影响，进而引起突发性耳聋[12]。临床上治疗突发性耳聋的方案很多，其中包括糖皮质激素、改善微循环药物、神经营养药、脱水剂、抗病毒药物、溶栓剂、抗氧化剂、离子通道阻滞剂等，但重度以上的突发性耳聋治疗效果欠佳[13-14]。糖皮质激素是目前国际上公认的治疗突发性耳聋的主要方案，以往临床上多采用静脉注射全身给药的方式，但静脉注射给药要通过血-迷路屏障，到达内耳局部的药物浓度较低，降低治疗的效果，特别是单纯静脉注射给药治疗重度以上突发性耳聋的效果欠佳[15]。药理学研究显示，糖皮质激素的作用机制是与细胞浆中的激素受体充分结合后发挥作用，而激素受体在耳蜗等内耳组织广泛分布，全身激素给药，激素进入患者的体内经血液循环后达到内耳与受体结合，在减轻内耳炎症的同时，促进内耳血液循环，增加耳蜗的血流量，改善基底膜上的Corti器缺血、缺氧的症状[16]。内耳圆窗膜是一种小分子药物选择性通过的半透膜，因此国内外学者积极研究局部激素给药治疗SHL的方式，提高治疗的临床效果，较为成熟的是鼓室注射糖皮质激素，可显著提高内耳的药物浓度，安全性高、目的性强、简便、靶向定位明确，无需通过血-迷路屏障，药物直接通过鼓室吸收进入内耳，药物浓度提高，且进入血液的药物极少，降低患者的全身不良反应的发生率，但是内耳的解剖结构复杂、部位隐蔽[17-18]，鼓室注射易通过咽鼓管丢失，作用时间短，因此仅采用鼓室注射糖皮质激素治疗重度以上突发性耳聋的风险较大，宜与其他局部给药方式联合治疗重度以上突发性耳聋[19-20]。本研究结果显示，鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙治疗的患者临床效果显著提高，且不良反应未明显提高。笔者认为耳后骨膜下注射甲强龙治疗突发性耳聋可能有以下机制：耳后骨膜下局部注射的甲强龙，经耳后静脉到达乙状窦后扩散至内淋巴囊，并保持较高的浓度，与内耳受体结合发挥作用。文献[21-22]研究表明，耳后注射药物更容易进入乙状窦、听泡和外淋巴液，与全身给药相比，达峰时间更早，峰浓度更高，维持时间更长。 综上所述，鼓室注射甲强龙联合耳后骨膜下注射甲强龙治疗重度以上突发性耳聋可显著提高临床效果，患者的听力显著改善，不良反应发生率未明显提高，值得推广。
参考文献
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（收稿日期：2018-04-02） （本文编辑：张爽）