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摘要：随着对生物膜的了解与研究，CSSD对生物膜的重视逐步加大。笔者通过对大量文献的查阅，总结了生物膜的危害、生物膜在CSSD中的存在以及对抗生物膜方法。
关键词：生物膜;CSSD;内镜清洗;纯化水管路
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-026-02
细菌生物膜（biofilm）是细菌为了适应生存环境黏附于非生物或活性组织表面，并包被于自身产生的黏液性不均一聚合基质中，形成一种与浮游细菌不同生长方式的细菌群，由细菌和自身分泌的胞外基质组成[1]。生物膜可以在多种表面形成，包括活组织、留置型医疗器械、工业用水和饮用水管道或天然水系。随着生物膜研究的进展，人们发现越来越多的疾病与生物膜相关，美国CDC感染疾病专家估计65.0%的人体细菌感染均与生物膜相关[2]。故医院感染管理部门应对生物膜引起足够的重视，CSSD作为医院内所有复用医疗器械消毒灭菌的部门，工作人员必须全面了解生物膜及其处理对策。
1.生物膜的危害
复用器械上面的生物膜对消毒灭菌带来很大挑战，首先是造成清洗不充分，进而影响消毒因子的接触导致消毒灭菌失败。其中临床使用的内镜或复用使用呼吸机、透析机等管腔型材料在使用过程中容易有病原菌黏附表面形成生物膜，生物膜中细菌对抗菌素、消毒剂和灭菌剂产生抵抗性，较浮游细菌强1000多倍[3]，可造成清洗和消毒的失败。其中有研究表明内镜检查引起的感染率约为0.8%[4]。国内外已经有内镜检查传播幽门螺杆菌（HP）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）的报道，其均与细菌生物膜的存在有着密切的关系[5]。生物膜形成后用常规清洗方法几乎无法彻底清除，而消毒灭菌的条件是物品与消毒因子的充分接触，生物膜的存在使得这一过程无法进行，导致消毒不彻底，同时带有生物膜的物品经灭菌后，残留物被碳化，再次使用时可进入人体组织，引起组织蛋白包裹或热源反映。临床的研究发现生物膜甚至可以在清洗机及其供水管路内繁殖，使清洗达不到要求[6]。故生物膜的CSSD中危害极大，应引起重视，CSSD工作人员应积极探索研究对抗生物膜的方法。
2.生物膜在CSSD中的存在
对于复用医疗器械而言，包括以内镜为代表的管腔器械，任何带有精密部件或者难以彻底清洗与干燥的器械，均容易滋生生物膜[7]，例如人流管、各类穿刺针、气管套管和复用呼吸机管路等。其中内镜本身结构复杂，材料特殊，不耐高温，使用后消毒难度大，加之活检钳、注射针等器械的频繁使用，使内镜腔内形成许多细小的划痕和裂纹。在操作过程中内镜受到患者的血液、体液、粘液等分泌物的污染，这些污染如不能彻底的清洗干净，在内镜腔内尤其是划痕和裂纹处形成柱样或蘑菇样的结构即生物膜[8]。除此之外，CSSD内清洗和灭菌用水管道内也可能存在生物膜。
3.CSSD如何预防与去除生物膜
3.1对抗生物膜应从预防生物膜的形成着手。CSSD是医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。工作流程包括回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌、存储和无菌物品发放[9]。但生物膜的预防应从复用器械器具使用后开始，当器械附着有机物（血液、黏液、分泌物）如果不及时处理，细菌会在器械表面或者内腔形成一层生物膜。器械预处理可以防止微生物大量繁殖，防止形成生物膜。细菌生物膜的形成时间对灭菌效果也有影响，随着生物膜形成时间延长其成熟度增加，对消毒剂的抵抗增强更加明显，此与生物膜耐药性研究结果一致，因此应在生物膜形成早期采取有效的消毒和清除措施，可获得更好效果[10，11]。
3.2对抗生物膜除了做好预处理之外，还应重视器械的清洗流程，关注以内镜为代表的管腔器械。由于水解酶能够高效分解其对应的底物，将作用底物不同的酶结合起作用，是处理生物膜的一种卓有成效的方案。经研究发现，多酶清洗液浸泡、毛刷清洗、高压水枪冲洗、全自动喷淋清洗消毒机清洗可有效去除生物膜[12]。生物膜一旦在管腔器械中形成，则难以去除，而且在反复的“使用-处理-使用”循环过程中逐渐积累，当生物膜积累到一定厚度，很难将其清除[13]。生物膜由细菌及包裹在表面自分泌的多糖基质（EPS）组成，EPS容易附着在器械表面，相互之间黏附。生物膜清洗剂的去除分子，一端为亲生物膜端，另一端为亲水端，亲生物膜端与生物膜紧密结合，亲水端与水分子紧密结合，在水流动时带动分子运动进而将生物膜与器械剥离，生物膜清洗剂旨在渗透、分离并瓦解生物膜菌落，EPS被破壞、折断并剥离，这样一层层将附着在器械上的生物膜剥离[14]。所以临床使用后的各种管路、管腔器械及各类器械，有条件应该尽量选择去生物膜清洗剂清洗，再严格灭菌处理，从而有效地控制和降低院内感染的发生[15]。除此之外，对于内镜使用内镜专用清洗机来做清洗和消毒可以避免人为因素造成内镜清洗不到位，同时在内镜进清洗机之前的手工清洗也很重要，不可以省去。不彻底的清洗与消毒互为因果，恶性循环，导致生物膜的形成而引发内镜相关感染的发生[16]。
3.3 CSSD对抗生物膜除了关注器械生物膜，还应关注清洗及灭菌用水管道的生物膜。清洗过程是去除被处理物品上的有机物、无机物和微生物的过程。水极易滋生微生物并助其生长，若是用来清洗的水本身存在细菌污染，那么即使清洗流程完全合理，也不可能达到清洗效果，特别是用于终末漂洗的清洗用水。所以CSSD常用的纯化水制备装置的清洗与消毒应该引起重视。把系统出水的微生物数量控制在合格线以内的方法有多种，常用方法有化学品消毒（如浓度5%的过氧化氢）、臭氧消毒、热消毒（即巴氏消毒）、蒸汽消毒，这些方法各有利弊[17]。因化学消毒在操作上比较麻烦，化学残留较难测定，故使用纯化水的制药企业主流的消毒方式是巴氏消毒[18]，温度为85±2℃，正常使用时每月消毒一次[19]。但是纯化水制备系统的消毒在CSSD使用中的消毒尚无具体的研究数据，消毒方法需要进一步验证。 4.如何检测生物膜的存在
生物膜在CSSD中危害很大，需要加强监测力度。因为只有足够多数量的生物膜才能用肉眼观察到，所以对生物膜去除效果的评价应结合活菌计数法、ATP生物荧光法、染色法、电镜扫描等方法进行综合评价[20]。
CSSD工作人员合理的操作有利于降低生物膜的危害。首先通过指导使用复用器械的部门做好预处理，防止生物膜的形成。第二，关注器械清洗流程，选用专用刷洗工具，有条件的可选用生物膜清洗剂，同时关注以内镜为代表的管腔器械的清洗，尽量采用手工清洗加全自动清洗机来处理器械，减少人为误差。最后关注清洗用水管路及纯化水制备系统的清洗和消毒。
参考文献
[1].Hall-Stoodley L，Costerton JW，Stoodley P.Bacterial Biofilms：from the nature environment to infectious diseases[J].Nat Rev Microbiol，2004，2（2）：95-108.
[2].Carol Potera.Forging a link between Biofilms and disease[J].science，1999，283（5409）：1837，1839.
[3].陆龙喜，陆烨，林军明，等.铜绿假单胞菌生物膜对不同消毒因子的抗力研究[J].中华医院感染杂志，2011，21（9）：1728-1731.
[4].李仙丽，吕新芝，汤得真.消化内镜多酶清洗方法的改进[J].中国消毒学杂志，2012，29（5）：459-460.
[5].黄月英.生物膜清洗剂对消化内镜的清洗效果[J].中华医院感染杂志，2012，22（3）：564.
[6].Mackay WG，Leanord AT，Williams CI，water，water everywhere nor any a sterile drop to rinse your endoscope[J]，JHosp Infect，2002，51（4）：256-261.
[7].何珉，黄靖雄.医疗器械生物膜的消除对策[J].中华医院感染杂志，2012.22（18）：4175-4177.
[8].张荣欣，杨梦，马秀围.不同清洗剂对内镜消毒效果的影响[J]护理实践与研究，2012，9（20）：126-127.
[9].中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准[S].北京：中华人民共和国卫生部，2009.
[10].秦亚辉，陈颖，黄云超，等.非接触消毒方法对生物材料表面细菌生物膜的清除效果评价[J].昆明医科大学学报.2014， 35（7）：84-87.
[11].黄忠强，韦雪菱.生物膜阳性致病菌对常用消毒剂耐受性研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3420-3422.
[12].李桂云，张璐.消毒供应中心去除管腔器械生物膜的清洗方法[J].护理实践与研究，2015，12（5）：114-115.
[13].刑书霞，朱亭亭，张剑，等.不同品牌医用清洗剂对生物膜污染内镜清洗效果的比较[J].中国消毒学杂志，2011，28（4）：424-426.
[14].陈彥丽，史利克，陈烨，等.生物膜清洗剂与全效酶对腰椎穿刺针清洗效果对比[J].中国消毒学杂志，2014，31（3）：312-313.
[15].孙兰，苗艳梅，范超云，等.不同清洗方法对去除呼吸机管路生物膜效果的研究[J].中国消毒学杂志，2014，31（3）：285-286.
[16].韩世荣.胃镜清洗机对胃镜清洗效果的观察[J].内蒙古中医药，2014，6，43.
[17].张波，骆洋.纯化水巴氏消毒系统的设计[J].机电信息，2012（35）：10-12.
[18].王永忠.纯化水管道分配系统设计探讨及其系统消毒[J].机电信息，2015（14）：46-52.
[19].关一鸣.谈制药用水系统的清洁、灭菌[J].科技创新与应用，2012，28：132.
[20].朱亭亭，李涛，张流波.两类医用清洗剂对铜绿假单胞菌生物膜去除效果的试验研究[J].中国卫生标准管理，2013，Z21：29-32..
关键词：生物膜;CSSD;内镜清洗;纯化水管路
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-026-02
细菌生物膜（biofilm）是细菌为了适应生存环境黏附于非生物或活性组织表面，并包被于自身产生的黏液性不均一聚合基质中，形成一种与浮游细菌不同生长方式的细菌群，由细菌和自身分泌的胞外基质组成[1]。生物膜可以在多种表面形成，包括活组织、留置型医疗器械、工业用水和饮用水管道或天然水系。随着生物膜研究的进展，人们发现越来越多的疾病与生物膜相关，美国CDC感染疾病专家估计65.0%的人体细菌感染均与生物膜相关[2]。故医院感染管理部门应对生物膜引起足够的重视，CSSD作为医院内所有复用医疗器械消毒灭菌的部门，工作人员必须全面了解生物膜及其处理对策。
1.生物膜的危害
复用器械上面的生物膜对消毒灭菌带来很大挑战，首先是造成清洗不充分，进而影响消毒因子的接触导致消毒灭菌失败。其中临床使用的内镜或复用使用呼吸机、透析机等管腔型材料在使用过程中容易有病原菌黏附表面形成生物膜，生物膜中细菌对抗菌素、消毒剂和灭菌剂产生抵抗性，较浮游细菌强1000多倍[3]，可造成清洗和消毒的失败。其中有研究表明内镜检查引起的感染率约为0.8%[4]。国内外已经有内镜检查传播幽门螺杆菌（HP）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）的报道，其均与细菌生物膜的存在有着密切的关系[5]。生物膜形成后用常规清洗方法几乎无法彻底清除，而消毒灭菌的条件是物品与消毒因子的充分接触，生物膜的存在使得这一过程无法进行，导致消毒不彻底，同时带有生物膜的物品经灭菌后，残留物被碳化，再次使用时可进入人体组织，引起组织蛋白包裹或热源反映。临床的研究发现生物膜甚至可以在清洗机及其供水管路内繁殖，使清洗达不到要求[6]。故生物膜的CSSD中危害极大，应引起重视，CSSD工作人员应积极探索研究对抗生物膜的方法。
2.生物膜在CSSD中的存在
对于复用医疗器械而言，包括以内镜为代表的管腔器械，任何带有精密部件或者难以彻底清洗与干燥的器械，均容易滋生生物膜[7]，例如人流管、各类穿刺针、气管套管和复用呼吸机管路等。其中内镜本身结构复杂，材料特殊，不耐高温，使用后消毒难度大，加之活检钳、注射针等器械的频繁使用，使内镜腔内形成许多细小的划痕和裂纹。在操作过程中内镜受到患者的血液、体液、粘液等分泌物的污染，这些污染如不能彻底的清洗干净，在内镜腔内尤其是划痕和裂纹处形成柱样或蘑菇样的结构即生物膜[8]。除此之外，CSSD内清洗和灭菌用水管道内也可能存在生物膜。
3.CSSD如何预防与去除生物膜
3.1对抗生物膜应从预防生物膜的形成着手。CSSD是医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。工作流程包括回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌、存储和无菌物品发放[9]。但生物膜的预防应从复用器械器具使用后开始，当器械附着有机物（血液、黏液、分泌物）如果不及时处理，细菌会在器械表面或者内腔形成一层生物膜。器械预处理可以防止微生物大量繁殖，防止形成生物膜。细菌生物膜的形成时间对灭菌效果也有影响，随着生物膜形成时间延长其成熟度增加，对消毒剂的抵抗增强更加明显，此与生物膜耐药性研究结果一致，因此应在生物膜形成早期采取有效的消毒和清除措施，可获得更好效果[10，11]。
3.2对抗生物膜除了做好预处理之外，还应重视器械的清洗流程，关注以内镜为代表的管腔器械。由于水解酶能够高效分解其对应的底物，将作用底物不同的酶结合起作用，是处理生物膜的一种卓有成效的方案。经研究发现，多酶清洗液浸泡、毛刷清洗、高压水枪冲洗、全自动喷淋清洗消毒机清洗可有效去除生物膜[12]。生物膜一旦在管腔器械中形成，则难以去除，而且在反复的“使用-处理-使用”循环过程中逐渐积累，当生物膜积累到一定厚度，很难将其清除[13]。生物膜由细菌及包裹在表面自分泌的多糖基质（EPS）组成，EPS容易附着在器械表面，相互之间黏附。生物膜清洗剂的去除分子，一端为亲生物膜端，另一端为亲水端，亲生物膜端与生物膜紧密结合，亲水端与水分子紧密结合，在水流动时带动分子运动进而将生物膜与器械剥离，生物膜清洗剂旨在渗透、分离并瓦解生物膜菌落，EPS被破壞、折断并剥离，这样一层层将附着在器械上的生物膜剥离[14]。所以临床使用后的各种管路、管腔器械及各类器械，有条件应该尽量选择去生物膜清洗剂清洗，再严格灭菌处理，从而有效地控制和降低院内感染的发生[15]。除此之外，对于内镜使用内镜专用清洗机来做清洗和消毒可以避免人为因素造成内镜清洗不到位，同时在内镜进清洗机之前的手工清洗也很重要，不可以省去。不彻底的清洗与消毒互为因果，恶性循环，导致生物膜的形成而引发内镜相关感染的发生[16]。
3.3 CSSD对抗生物膜除了关注器械生物膜，还应关注清洗及灭菌用水管道的生物膜。清洗过程是去除被处理物品上的有机物、无机物和微生物的过程。水极易滋生微生物并助其生长，若是用来清洗的水本身存在细菌污染，那么即使清洗流程完全合理，也不可能达到清洗效果，特别是用于终末漂洗的清洗用水。所以CSSD常用的纯化水制备装置的清洗与消毒应该引起重视。把系统出水的微生物数量控制在合格线以内的方法有多种，常用方法有化学品消毒（如浓度5%的过氧化氢）、臭氧消毒、热消毒（即巴氏消毒）、蒸汽消毒，这些方法各有利弊[17]。因化学消毒在操作上比较麻烦，化学残留较难测定，故使用纯化水的制药企业主流的消毒方式是巴氏消毒[18]，温度为85±2℃，正常使用时每月消毒一次[19]。但是纯化水制备系统的消毒在CSSD使用中的消毒尚无具体的研究数据，消毒方法需要进一步验证。 4.如何检测生物膜的存在
生物膜在CSSD中危害很大，需要加强监测力度。因为只有足够多数量的生物膜才能用肉眼观察到，所以对生物膜去除效果的评价应结合活菌计数法、ATP生物荧光法、染色法、电镜扫描等方法进行综合评价[20]。
CSSD工作人员合理的操作有利于降低生物膜的危害。首先通过指导使用复用器械的部门做好预处理，防止生物膜的形成。第二，关注器械清洗流程，选用专用刷洗工具，有条件的可选用生物膜清洗剂，同时关注以内镜为代表的管腔器械的清洗，尽量采用手工清洗加全自动清洗机来处理器械，减少人为误差。最后关注清洗用水管路及纯化水制备系统的清洗和消毒。
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[11].黄忠强，韦雪菱.生物膜阳性致病菌对常用消毒剂耐受性研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3420-3422.
[12].李桂云，张璐.消毒供应中心去除管腔器械生物膜的清洗方法[J].护理实践与研究，2015，12（5）：114-115.
[13].刑书霞，朱亭亭，张剑，等.不同品牌医用清洗剂对生物膜污染内镜清洗效果的比较[J].中国消毒学杂志，2011，28（4）：424-426.
[14].陈彥丽，史利克，陈烨，等.生物膜清洗剂与全效酶对腰椎穿刺针清洗效果对比[J].中国消毒学杂志，2014，31（3）：312-313.
[15].孙兰，苗艳梅，范超云，等.不同清洗方法对去除呼吸机管路生物膜效果的研究[J].中国消毒学杂志，2014，31（3）：285-286.
[16].韩世荣.胃镜清洗机对胃镜清洗效果的观察[J].内蒙古中医药，2014，6，43.
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