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【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤患者气管切开后气道的护理。方法 对50例重型颅脑损伤气管切开患者采取基础护理、呼吸道护理、气管套管护理、皮肤护理等护理措施。结果 采取有效护理措施后7例因颅脑损伤严重死亡外,其余43例患者最终拔除气管套管,仅有6例患者发生肺部感染。无1例因护理不当出现痰痂堵塞气道而被迫拔管不良后果的发生。结论 正确的护理措施能有效的保持患者呼吸道通畅,顺利排痰,促进早日拔管,为患者尽快康复奠定基础。
【关键词】颅脑;气管切开;护理
【中图分类号】R925【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)011-0119-01
重型颅脑损伤患者常因咳嗽及吞咽反射消失或减弱,气管内分泌物明显增多、血块堵塞鼻腔导致气道受阻出现呼吸困难及窒息,为确保患者呼吸道通畅、改善脑缺氧、减轻脑水肿,常行气管切开术以保证充分气体交换。气管切开术虽然改善了肺的通气,倘若护理工作不到位,可引起肺部等感染并发症。2008年~2009年通过对50例重型颅脑损伤行气管切开患者精心护理,取得成功经验,获得满意效果。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院2008年~2009年脑外科收治50例重度颅脑损伤气管切开患者50例,其中男30例,女20例,年龄在50~65岁。
1.2 结果:通过制定一套完整护理方法,如基础护理、呼吸道护理、气管套管的护理、气管切开处皮肤护理等。50例气管切口患者除7例因病情过重死亡外,其余43例最终拔除气管套管,仅有6例发生肺部感染。无一例因护理不当出现痰痂堵塞气道而被迫拔管不良后果的发生。
2护理
2.1 基础护理:①严格控制探视人员数量。②加强病室消毒隔离:保持空气流通,每日定时通风1～2次,每次30min;病室内湿度50%～60%,温度20~22℃;紫外线空气消毒每天2次,“84”消毒液湿式拖地每天2次;室内用物每天用1:2000的含氯消毒液擦洗。③保持患者足够营养,应警惕有无胃肠内容物返流[ 1],预防胃内容物返流而发生致命性误吸。据报道,误吸性肺炎发生率为10%～77%[ 2]。每次应检查胃管是否通畅,确认是否在胃内,是否有胃内潴留。喂食后至少30min不能改变体位。④加强口腔护理,应保持口腔的清洁、湿润。每天用生理盐水棉球进行口腔擦拭。根据患者口腔感染情况、PH值选用合适的漱口液[ 3]。PH值高时选用2%～3%硼酸液擦洗,PH值低时采用碳酸氢钠液擦洗,PH值中性时选用1%～3%双氧水或生理盐水擦洗。降低口腔分泌物流入气管引起下呼吸道感染的危险性[ 4]。⑤ 预防便秘,便秘是颅脑损伤患者常见的护理问题,所以在护理过程中让患者多摄入粗纤维的食物、蔬菜和水果,养成每日排便习惯,对顽固便秘患者可用开塞露或口服缓泻剂治疗,以达到通便目的。
2.2 呼吸道护理。
2.2.1 及时有效吸痰,保持呼吸道通畅。患者一般有不同程度的意识障碍,咳嗽反射减弱或消失,不能自行排痰,需要及时清除呼吸道分泌物。吸痰时选用管壁光滑,富有弹性吸痰管,直径不超过气管套管的1/2,这样在吸痰时空气仍可进入肺部,大大减少窒息的可能,并防止负压过大引起肺不张。吸痰时严格无菌操作,一次一根吸痰管,口气道分开,操作时动作娴熟、轻柔,负压吸引于33.3~40.4kpa为宜,每次吸痰连续次数不超过3次,每次持续时间不超过15s。如未吸净,间隔3~5min[ 5],待血氧饱和度回升后再吸,以免缺氧。气管内插管或气管套管内的痰液吸干净后,再吸鼻腔或口腔的分泌物。每次要吸尽口腔和鼻咽分泌物,以免分泌物积蓄在套管气囊处形成痂。痰液粘稠时应每隔2h翻身,同时用手掌扣击患者背部,按自下向上、从外到内的顺序,让其咳嗽,以利排痰。对意识渐清楚的患者应,应指导患者有效咳嗽方法,鼓励咳嗽排痰。对昏迷较浅的患者,可刺激胸骨上凹内气管的方法,使患者咳嗽排痰。气管切开者一般视病情给予3～4L/min氧流量,采用小于气管套管内径1/2的吸氧管吸氧,小儿可用一次性输液针的硅橡胶管代替吸氧管吸氧。吸氧前后均给予5L/min氧流量3min,观察患者的全身情况,如心率、呼吸等。呼吸机辅助呼吸患者在吸痰前后可按纯氧按钮给予3min纯氧。
2.2.2 气道湿化。有实验证明,肺部感染率随气道湿度降低而升高[ 6]。良好的气道湿化可以降低痰液的粘稠度,有利于痰液的排除,减少痰痂的形成。要根据患者临床表现判断气道湿化是否不足或过度,适当调整湿化量。患者咳嗽加剧、烦躁不安、缺氧加重、痰液粘稠,则提示为湿化不足;反之,如果患者呼吸急促、痰液稀薄,则提示为湿化过度。那么如何保证气道正常的湿化呢,笔者认为要做好以下几方面:① 生理盐水加庆大霉素8万U,糜蛋白酶4000U每次吸痰前后缓慢注入气管2ml~5ml,每日总量约为200ml~300ml。也可使用超声雾化吸入器做雾化,每日4次~6次,每次15min~20min。②用输液器以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内,滴速控制在4d/min~6d/min,24h为200~220ml。③气管套管口用自制小网罩罩住,其上覆盖双层湿沙布,这样既有于湿化又可以防止灰尘等落入气管内。纱布用生理盐水或无菌注射用水喷湿,保持湿化,每班更换。
2.3气管套管的护理。
2.3.1 内套管的护理。气管切开后应每3～5h清洗内套管1次,以免分泌物在气管内壁黏附并结痂,从而堵塞内套管,进而影响呼吸[ 7]。首先使用3%的双氧水溶液浸泡内套管5min后彻底刷洗干净,再次浸泡5min,然后用生理盐水冲洗干净,用无菌纱布擦干净,每班1次。
2.3.2 外套管的护理。外套管应妥善固定,固定带松紧度以能穿过一指为宜,不可过松或过紧,应经常调节其松紧度,以免过紧使切口周围皮肤受损,过松使套管脱出或移位。固定带污染应及时更换。机械通气患者在帮助其翻身时应有护理人员固定套管,以防过度牵拉造成套管脱出,引起严重后果。
2.3.3 气囊的管理。要保持气囊的正常压力,做到定时放气,同时要严格观察冲气监测压力。充气套囊其作用是使导管与气管壁之间严密无隙。即防止呕吐物、分泌物和血液流入肺内,又避免机械通气时发生漏气。气囊内一般充气3~5ml,如充气过多则对气管壁产生过大压力,导致气管壁局部缺血引起坏死、溃疡,形成气管食管瘘。当发现气囊充盈不够或怀疑气囊漏气应立即重新注入气体,应先将气囊内原有气体完全抽出后再重新注入气体。一般每3~4h放出气囊内气体,每次3~5min,以减少对气管黏膜的压迫。
2.4 病情观察。在护理过程中必须密切观察患者的血压、SPO2、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态及体温、瞳孔、神志、尿量变化,特别吸出痰液的量和颜色及有无气道内出血的表现。使用呼吸机时应观察呼吸机各项指标及机器运转情况。
2.5 气管切开处皮肤护理。气管切开处皮肤每次常规清洁、消毒后将无菌纱布块中间剪成Y型垫于外套管下,每日一次。若分泌物多应随脏随换,保持切口皮肤清洁干燥。每次换药需观察切口皮肤有无红肿糜烂等感染迹象,若有应及时采取措施;换药时动作轻柔,严格无菌操作,切口周围用凡士林纱布围绕外套管,以保护切口周围皮肤。拔管后,切口不缝合,将气管对位,切口覆盖三层凡士林纱布外加1~2层纱布后用胶布固定。观察切口有漏气及分泌物溢出。2~3天后再次换药,切口一般3~5天愈合,愈合不良时可缝合。
2.6 拔管的护理。准确掌握拔管时机,患者病情稳定,呼吸平稳,咳嗽、吞咽反射恢复,呼吸道分泌物减少,能自行咳痰时行堵塞试验。堵塞时一般第一天堵塞住套囊口的1/3,第二天堵住口径的1/2[ 8],若病情稳定、呼吸平稳,第三天则可完全堵塞。若24~48h无呼吸困难,能入睡,即可拔管。拔管后,切口不缝合,将气管对位,切口覆盖三层凡士林纱布外加1~2层纱布后用胶布固定。观察切口有漏气及分泌物溢出。2~3天后再次换药,切口一般3~5天愈合。
2.7 患者的心理护理。关心体贴患者,给予精神安慰,气管切开患者常有一些思想负担,护理要耐心、细心、精心,避免不良刺激,及时观察心理反应,多给予精神上、情感上的支持,增强病人战胜疾病的信心。
3 结论
预防重型颅脑损伤患者的气道感染在护理过程中非常重要,正确有效的吸痰和保证气道湿化是减少肺部感染有效护理措施,严格无菌技术操作和无菌观念是减少肺部感染的关键,做好基础护理和病室消毒隔离是减少肺部感染的前提条件。做好气管切开后气道护理可大大提高重型颅脑损伤患者治愈率,有利于医疗和护理的提高。
参考文献
[1] 施雅兰,施平,金红珍,徐秀群.南通大学学报(医学版),2006:26(5)
[2] 王茶娟.老年患者管饲的并发症.国外医学 护理学分册2006,13(2):90
[3]江东红,曾清.气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策.中华护理杂志,2007,36(3):178~179
[4] 钱桂香,潘乃林,金鹤.预防脑卒中下呼吸道感染的护理干预.上海护理杂志,2005,5(3):15~16
[5] 刘雪琴,彭刚艺.临床护理技术规范(基础篇).2007,8(1):274
[6] 李有莲,郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监测与管理.中华医院感染学杂志,2006,12(2):141[7] 陈丽英,肖静娟.气管切开套管内痰痂形成的原因与预防.护理学杂志,2005,20(20):18~19
[8] 李毅萍,郭健凌,林翠娥,刘燕鸣.重度颅脑损伤患者气管切开后气道护理.护理实践与研究,2009,6(9):70
作者单位:137500 内蒙古突泉县人民医院
【关键词】颅脑;气管切开;护理
【中图分类号】R925【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)011-0119-01
重型颅脑损伤患者常因咳嗽及吞咽反射消失或减弱,气管内分泌物明显增多、血块堵塞鼻腔导致气道受阻出现呼吸困难及窒息,为确保患者呼吸道通畅、改善脑缺氧、减轻脑水肿,常行气管切开术以保证充分气体交换。气管切开术虽然改善了肺的通气,倘若护理工作不到位,可引起肺部等感染并发症。2008年~2009年通过对50例重型颅脑损伤行气管切开患者精心护理,取得成功经验,获得满意效果。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院2008年~2009年脑外科收治50例重度颅脑损伤气管切开患者50例,其中男30例,女20例,年龄在50~65岁。
1.2 结果:通过制定一套完整护理方法,如基础护理、呼吸道护理、气管套管的护理、气管切开处皮肤护理等。50例气管切口患者除7例因病情过重死亡外,其余43例最终拔除气管套管,仅有6例发生肺部感染。无一例因护理不当出现痰痂堵塞气道而被迫拔管不良后果的发生。
2护理
2.1 基础护理:①严格控制探视人员数量。②加强病室消毒隔离:保持空气流通,每日定时通风1～2次,每次30min;病室内湿度50%～60%,温度20~22℃;紫外线空气消毒每天2次,“84”消毒液湿式拖地每天2次;室内用物每天用1:2000的含氯消毒液擦洗。③保持患者足够营养,应警惕有无胃肠内容物返流[ 1],预防胃内容物返流而发生致命性误吸。据报道,误吸性肺炎发生率为10%～77%[ 2]。每次应检查胃管是否通畅,确认是否在胃内,是否有胃内潴留。喂食后至少30min不能改变体位。④加强口腔护理,应保持口腔的清洁、湿润。每天用生理盐水棉球进行口腔擦拭。根据患者口腔感染情况、PH值选用合适的漱口液[ 3]。PH值高时选用2%～3%硼酸液擦洗,PH值低时采用碳酸氢钠液擦洗,PH值中性时选用1%～3%双氧水或生理盐水擦洗。降低口腔分泌物流入气管引起下呼吸道感染的危险性[ 4]。⑤ 预防便秘,便秘是颅脑损伤患者常见的护理问题,所以在护理过程中让患者多摄入粗纤维的食物、蔬菜和水果,养成每日排便习惯,对顽固便秘患者可用开塞露或口服缓泻剂治疗,以达到通便目的。
2.2 呼吸道护理。
2.2.1 及时有效吸痰,保持呼吸道通畅。患者一般有不同程度的意识障碍,咳嗽反射减弱或消失,不能自行排痰,需要及时清除呼吸道分泌物。吸痰时选用管壁光滑,富有弹性吸痰管,直径不超过气管套管的1/2,这样在吸痰时空气仍可进入肺部,大大减少窒息的可能,并防止负压过大引起肺不张。吸痰时严格无菌操作,一次一根吸痰管,口气道分开,操作时动作娴熟、轻柔,负压吸引于33.3~40.4kpa为宜,每次吸痰连续次数不超过3次,每次持续时间不超过15s。如未吸净,间隔3~5min[ 5],待血氧饱和度回升后再吸,以免缺氧。气管内插管或气管套管内的痰液吸干净后,再吸鼻腔或口腔的分泌物。每次要吸尽口腔和鼻咽分泌物,以免分泌物积蓄在套管气囊处形成痂。痰液粘稠时应每隔2h翻身,同时用手掌扣击患者背部,按自下向上、从外到内的顺序,让其咳嗽,以利排痰。对意识渐清楚的患者应,应指导患者有效咳嗽方法,鼓励咳嗽排痰。对昏迷较浅的患者,可刺激胸骨上凹内气管的方法,使患者咳嗽排痰。气管切开者一般视病情给予3～4L/min氧流量,采用小于气管套管内径1/2的吸氧管吸氧,小儿可用一次性输液针的硅橡胶管代替吸氧管吸氧。吸氧前后均给予5L/min氧流量3min,观察患者的全身情况,如心率、呼吸等。呼吸机辅助呼吸患者在吸痰前后可按纯氧按钮给予3min纯氧。
2.2.2 气道湿化。有实验证明,肺部感染率随气道湿度降低而升高[ 6]。良好的气道湿化可以降低痰液的粘稠度,有利于痰液的排除,减少痰痂的形成。要根据患者临床表现判断气道湿化是否不足或过度,适当调整湿化量。患者咳嗽加剧、烦躁不安、缺氧加重、痰液粘稠,则提示为湿化不足;反之,如果患者呼吸急促、痰液稀薄,则提示为湿化过度。那么如何保证气道正常的湿化呢,笔者认为要做好以下几方面:① 生理盐水加庆大霉素8万U,糜蛋白酶4000U每次吸痰前后缓慢注入气管2ml~5ml,每日总量约为200ml~300ml。也可使用超声雾化吸入器做雾化,每日4次~6次,每次15min~20min。②用输液器以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内,滴速控制在4d/min~6d/min,24h为200~220ml。③气管套管口用自制小网罩罩住,其上覆盖双层湿沙布,这样既有于湿化又可以防止灰尘等落入气管内。纱布用生理盐水或无菌注射用水喷湿,保持湿化,每班更换。
2.3气管套管的护理。
2.3.1 内套管的护理。气管切开后应每3～5h清洗内套管1次,以免分泌物在气管内壁黏附并结痂,从而堵塞内套管,进而影响呼吸[ 7]。首先使用3%的双氧水溶液浸泡内套管5min后彻底刷洗干净,再次浸泡5min,然后用生理盐水冲洗干净,用无菌纱布擦干净,每班1次。
2.3.2 外套管的护理。外套管应妥善固定,固定带松紧度以能穿过一指为宜,不可过松或过紧,应经常调节其松紧度,以免过紧使切口周围皮肤受损,过松使套管脱出或移位。固定带污染应及时更换。机械通气患者在帮助其翻身时应有护理人员固定套管,以防过度牵拉造成套管脱出,引起严重后果。
2.3.3 气囊的管理。要保持气囊的正常压力,做到定时放气,同时要严格观察冲气监测压力。充气套囊其作用是使导管与气管壁之间严密无隙。即防止呕吐物、分泌物和血液流入肺内,又避免机械通气时发生漏气。气囊内一般充气3~5ml,如充气过多则对气管壁产生过大压力,导致气管壁局部缺血引起坏死、溃疡,形成气管食管瘘。当发现气囊充盈不够或怀疑气囊漏气应立即重新注入气体,应先将气囊内原有气体完全抽出后再重新注入气体。一般每3~4h放出气囊内气体,每次3~5min,以减少对气管黏膜的压迫。
2.4 病情观察。在护理过程中必须密切观察患者的血压、SPO2、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态及体温、瞳孔、神志、尿量变化,特别吸出痰液的量和颜色及有无气道内出血的表现。使用呼吸机时应观察呼吸机各项指标及机器运转情况。
2.5 气管切开处皮肤护理。气管切开处皮肤每次常规清洁、消毒后将无菌纱布块中间剪成Y型垫于外套管下,每日一次。若分泌物多应随脏随换,保持切口皮肤清洁干燥。每次换药需观察切口皮肤有无红肿糜烂等感染迹象,若有应及时采取措施;换药时动作轻柔,严格无菌操作,切口周围用凡士林纱布围绕外套管,以保护切口周围皮肤。拔管后,切口不缝合,将气管对位,切口覆盖三层凡士林纱布外加1~2层纱布后用胶布固定。观察切口有漏气及分泌物溢出。2~3天后再次换药,切口一般3~5天愈合,愈合不良时可缝合。
2.6 拔管的护理。准确掌握拔管时机,患者病情稳定,呼吸平稳,咳嗽、吞咽反射恢复,呼吸道分泌物减少,能自行咳痰时行堵塞试验。堵塞时一般第一天堵塞住套囊口的1/3,第二天堵住口径的1/2[ 8],若病情稳定、呼吸平稳,第三天则可完全堵塞。若24~48h无呼吸困难,能入睡,即可拔管。拔管后,切口不缝合,将气管对位,切口覆盖三层凡士林纱布外加1~2层纱布后用胶布固定。观察切口有漏气及分泌物溢出。2~3天后再次换药,切口一般3~5天愈合。
2.7 患者的心理护理。关心体贴患者,给予精神安慰,气管切开患者常有一些思想负担,护理要耐心、细心、精心,避免不良刺激,及时观察心理反应,多给予精神上、情感上的支持,增强病人战胜疾病的信心。
3 结论
预防重型颅脑损伤患者的气道感染在护理过程中非常重要,正确有效的吸痰和保证气道湿化是减少肺部感染有效护理措施,严格无菌技术操作和无菌观念是减少肺部感染的关键,做好基础护理和病室消毒隔离是减少肺部感染的前提条件。做好气管切开后气道护理可大大提高重型颅脑损伤患者治愈率,有利于医疗和护理的提高。
参考文献
[1] 施雅兰,施平,金红珍,徐秀群.南通大学学报(医学版),2006:26(5)
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[6] 李有莲,郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监测与管理.中华医院感染学杂志,2006,12(2):141[7] 陈丽英,肖静娟.气管切开套管内痰痂形成的原因与预防.护理学杂志,2005,20(20):18~19
[8] 李毅萍,郭健凌,林翠娥,刘燕鸣.重度颅脑损伤患者气管切开后气道护理.护理实践与研究,2009,6(9):70
作者单位:137500 内蒙古突泉县人民医院