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[摘要]目的：探讨运用颊粘膜移植预制尿道，分期治疗尿道下裂残废。方法：2001年至今，对76例尿道下裂残废患者采用Ⅰ期颊粘膜移植预制远端尿道，Ⅱ期局部皮瓣转移尿道吻接的方法进行手术治疗。 结果：术后除一例尿道口狭窄外，其余病例的尿道均通畅，疗效满意。结论：颊粘膜移植分期尿道成形术是治疗尿道下裂残废的有效方法之一。
[关键词]尿道下裂；颊粘膜；移植
[中图分类号]R699.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0019-03
Two-stage repair for hypospadias cripples with buccal mucosal grafts
HUANG Xun-lei,ZHAO Mu-xin,CHEN Bin, DUAN Chen-wang,LI Sen-kai,LI Yang-qun,LI Qian
(The 2ed Department of Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science,Beijing,100041,China)
Abstract:ObjectiveWe report our surgical experience of two-stage repair for hypospadias cripple with buccal mucosa grafts to assess the efficacy of this approach.Methods76 patients with severe urethral defect were repaired using our method from 2001. We reconstructed the penile urethra with buccal mucosa grafts in first stage. The unobstructed urethra was anastomosed using local flaps in second stage.ResultsMeatus stricture was occurred in one case, whereas the remaining 75 cases were successfully repaired with normal voiding. They all achieved excellent cosmetic and functional results.ConclusionsBuccal mucosa grafts proved to be a reliable and durable method of two-stage repair for hypospadias cripples.
Key words: hypospadias; buccal mucosa; grafts
對于多次手术失败，局部组织不足以重建尿道的复杂型尿道下裂，即尿道下裂残废(hypospadias cripples)，目前尚没有一种能完全令人满意的方法[1-2]。我科从2001年至今，共收治此类患者76例，均采用Ⅰ期颊粘膜游离移植，预制远端尿道，Ⅱ期进行尿道吻接的方法进行修复，临床效果良好，报道如下。
1临床资料
本组病例共76例，均为男性，有二次或二次以上尿道下裂修复失败史，年龄4～47岁，平均13岁。其中，合并尿瘘35例，排尿困难23例，尿道下弯48例。颊粘膜取自双侧口腔颊部，单侧采取的粘膜条最大长度7cm，最大宽度2.5cm。
2手术方法
术前，口腔给予0.02%醋酸氯已定溶液漱口，会阴部皮肤准备，术前晚清洁灌肠。
Ⅰ期手术：术者分为二组，会阴组负责前尿道探查，矫直阴茎，准备受区，粘膜管植入和创面修复。首先，探查前尿道，切除尿道外口周围的瘢痕组织，松解被牵拉向前移位的尿道外口。必要时，沿尿道口的腹侧向近端纵行切开以扩大尿道外口。插入Foley导尿管，持续导尿，成人一般采用16Fr的Foley导尿管。尿道口远端的阴茎腹侧的皮肤切开形成皮瓣，或通过皮下隧道分离。然后 在白膜浅面切除瘢痕组织及残留尿道等，彻底矫直阴茎。前端阴茎头以隧道贯通或形成阴茎头瓣，使未来的尿道外口能开口于阴茎头。口腔组医生同时采取和修整颊粘膜。在口腔两侧，口角之后，腭舌弓之前，避开腮腺导管开口，根据缺损的尿道长度，切取所需颊粘膜。修去粘膜下的脂肪和肌肉组织，生理盐水漂洗后，粘膜面向内，6-0可吸收线连续缝合，在有孔硅胶支撑管上将两粘膜条缝成管状并移植于阴茎腹侧。皮瓣覆盖后，分层缝合皮瓣，预制尿管两端全层3-0丝线缝合，留长线，油纱卷打包固定。最后阴茎以弹力网套进行加压外包扎。术后7天，拨除尿管，术后10天拆线，硅胶支撑管和弹力网套于术后2～3周拨除。
半年到一年后进行Ⅱ期手术。有孔硅胶支撑管经预制尿道通过现尿道外口并深入约1.5cm，前端丝线固定于阴茎头。另取细的导尿管经支撑管中插入膀胱，持续导尿。尿道外口和远端预制尿道近端口间，平行切开，形成宽2～2.5cm的皮条，皮条两侧掀起，6-0可吸收线缝合吻接尿道，周围皮瓣转移修复创面。术后3～4天拨尿管。术后7天拆线，10天去除弹力网套和硅胶支撑管。
3结果
术后随访3～17月，Ⅰ期术后个别出现移植粘膜管两端管口粘膜糜烂，经过常规换药后，均能愈合良好。Ⅱ期则有1例于术后3月出现排尿费力，检查发现尿道外口狭窄，经手术矫正缓解。大多数患者排尿通畅，无尿瘘，尿液喷洒现象。图1～4。
4讨论
尿道下裂是一种常见的先天疾病，国内统计其发病率在3/1000 左右[3]。临床上常有多次手术失败，所谓“尿道下裂残废”患者求治。由于经历多次失败手术，我们总结发现此类患者常有以下一些特点：①阴茎皮肤，尿道板被用于以往手术，极难再利用包皮或阴茎皮肤进行尿道重建；②瘢痕组织多，游离皮片移植容易挛缩，同时不规则的手术瘢痕，限制了阴茎皮瓣的设计和运用；③常合并阴茎弯曲、尿瘘、尿道狭窄或囊肿等，增加了手术的难度。
近代，在尿道狭窄性疾病和尿道下裂治疗中，利用口腔粘膜重建尿道，取得较满意的临床效果[4-9]。我们也以多种方式将口腔粘膜用于治疗较为复杂的尿道下裂，经过临床运用和观察，发现尿道下裂残废者，如果尿道外口离阴茎头较近，尿道外口周围阴茎皮肤无明显瘢痕者，运用局部皮瓣与游离皮片或口腔粘膜片耦合等方法可取得较好效果，而对于较复杂的病例，采用Ⅰ期手术方法修复，一则手术难度大，手术时间长，二则术后仍有尿瘘等并发症[9-12]。因此，对于尿道下裂残废，有以下情况者，我们采用口腔粘膜游离移植分期法进行治疗：①包皮缺乏，阴茎松弛状态下，阴茎皮肤无明显“富余”甚至不足，阴茎局部瘢痕明显。存在分裂阴囊，阴囊中隔术后，瘢痕明显者；②现尿道外口位于阴茎近中段，或尿道外口虽然位于阴茎远端，但阴茎下弯明显，预计阴茎矫直,需要重建尿道较长者；③阴茎局部合并症多，有多个尿瘘、多个残留狭窄尿道段等。
注意事项：①预防感染：注意口腔的清洁与消毒，颊粘膜移植前用生理盐水漂洗；术后运用抗生素4天；及时拨除导尿管；术后常有前列腺液、精液分泌，尤其是成人；我们采用有孔硅胶管有利于及时引流分泌物；②对于尿道弯曲、窦道、尿瘘等合并症，Ⅰ期手术时均争取切除整复，以使Ⅱ期手术时可以专注于尿道吻接；③管状粘膜游离移植需要管内和管外两个压力的协调。阴茎又是比较特殊的部位，体积常有变化，严重时导致术区出血。通过内部的硅胶弹力管支撑和外部网状弹力套固定，我们较好地解决了术后的包扎和固定；网状弹力套可以通过改变网套的层数调节压力大小，同时可缓冲阴茎体积改变时的压力变化；同时它还有易干燥，早期拨除尿管患者自行排尿后，不担心尿液浸渍且便于更换等优点，是阴茎外包扎的良好选择之一；考虑到阴茎大小和体积经常改变，拆线后，弹力网套和硅胶管还可继续使用2～3周；待再造的尿道生长更为稳定后再去之；④Ⅱ期手术时主要针对可能性狭窄的吻合口进行必要的修整，包括切除吻合口周的增生瘢痕，扩开吻合口径。用于吻接的皮瓣可以根据局部情况，采用不对称设计，尽可能性多利用血供較好的一侧进行转移。阴茎段尿道仍然放置有孔硅胶管用于支撑和引流分泌物。
Ⅱ期术后出现一例发生尿道外口狭窄，考虑可能与阴茎头造穴和粘膜管前端生长愈合不好，瘢痕生长有关。
临床效果证明，颊粘膜移植分期尿道成形术至少有下列优势，它可以在保证预制尿道成活的情况下，对准备吻接的两个吻合口进行必要修整，使吻合口吻接方式由Ⅰ期修复法的游离移植物与皮瓣间吻合方式，转变为类似两皮瓣间的吻合，有利于提高吻接的成功率，达到较理想的术后效果。笔者认为，颊粘膜游离移植分期尿道成形术用于治疗尿道下裂残废，术后效果好，并发症少，是一种安全可行的方法之一。
[参考文献]
[1]李鹏程，李强，赵穆欣，等. 复杂性尿道下裂治疗初探[J]. 中国美容医学，2007，16（10）：1360-1362.
[2]John F.A.van der werff, M.D., Jacques C.van der Meulen, M.D. Treatment modalities for hypospadias cripples[J]. Plast Reconstr Surg, 2000, 105(2):600-608.
[3]黄澄如. 小儿泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，1996：197-200.
[4]徐月敏，撒应龙，陈忠，等.儿童复杂性尿道狭窄的治疗[J].中华小儿外科杂志,2002,23(6):493-495.
[5]范巨峰，徐家杰，李养群，等. 应用口腔粘膜（或中厚皮片）尿道炎下裂修复术与感染的关系研究[J].中国美容医学，2006，15（1）：34-36.
[6]关志广，姚砚灿. 联合远位组织再造尿道修复复杂尿道下裂[J]. 中国美容医学，2007，16（7）：906-907.
[7] Duckett, J. W., Coplen, D., Ewalt, D, et al. Buccal mucosal urethral replacement. J Urol [J]: 1995, 153(5):1660-1663.
[8]Terry, W. H., Michael, C. K., Jonathan, B. B. Buccal mucosa grafts for hypospadias surgery: long-term results[J].J Urol,2002,168(10): 1734-1737.
[9]李森恺，李强，陈文，等. 腔粘膜片移植与局部翻转皮瓣耦合组建尿道修复各型尿道下裂[J]. 中华整形外科杂志，2003，19（3）：178-179.
[10]陈文，李森恺，李养群，等. 口腔粘膜移植再造尿道.中华整形外科杂志[J].2003,19（1）:36-38.
[11]汪灏，李森恺，杨明勇，等. 口腔黏膜预制分期再造尿道修复复杂型尿道下裂[J]. 中华整形外科杂志，2005，21（5）：360-363.
[12]刘晓吉，李养群，杨喆，等. 尿道板瓣与包皮瓣联合修复先天性尿道下裂[J]. 中国美容医学，2008，17（10）：1429-1431.
[收稿日期]2008-09-29[修回日期]2008-12-12
编辑/张惠娟
[关键词]尿道下裂；颊粘膜；移植
[中图分类号]R699.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0019-03
Two-stage repair for hypospadias cripples with buccal mucosal grafts
HUANG Xun-lei,ZHAO Mu-xin,CHEN Bin, DUAN Chen-wang,LI Sen-kai,LI Yang-qun,LI Qian
(The 2ed Department of Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science,Beijing,100041,China)
Abstract:ObjectiveWe report our surgical experience of two-stage repair for hypospadias cripple with buccal mucosa grafts to assess the efficacy of this approach.Methods76 patients with severe urethral defect were repaired using our method from 2001. We reconstructed the penile urethra with buccal mucosa grafts in first stage. The unobstructed urethra was anastomosed using local flaps in second stage.ResultsMeatus stricture was occurred in one case, whereas the remaining 75 cases were successfully repaired with normal voiding. They all achieved excellent cosmetic and functional results.ConclusionsBuccal mucosa grafts proved to be a reliable and durable method of two-stage repair for hypospadias cripples.
Key words: hypospadias; buccal mucosa; grafts
對于多次手术失败，局部组织不足以重建尿道的复杂型尿道下裂，即尿道下裂残废(hypospadias cripples)，目前尚没有一种能完全令人满意的方法[1-2]。我科从2001年至今，共收治此类患者76例，均采用Ⅰ期颊粘膜游离移植，预制远端尿道，Ⅱ期进行尿道吻接的方法进行修复，临床效果良好，报道如下。
1临床资料
本组病例共76例，均为男性，有二次或二次以上尿道下裂修复失败史，年龄4～47岁，平均13岁。其中，合并尿瘘35例，排尿困难23例，尿道下弯48例。颊粘膜取自双侧口腔颊部，单侧采取的粘膜条最大长度7cm，最大宽度2.5cm。
2手术方法
术前，口腔给予0.02%醋酸氯已定溶液漱口，会阴部皮肤准备，术前晚清洁灌肠。
Ⅰ期手术：术者分为二组，会阴组负责前尿道探查，矫直阴茎，准备受区，粘膜管植入和创面修复。首先，探查前尿道，切除尿道外口周围的瘢痕组织，松解被牵拉向前移位的尿道外口。必要时，沿尿道口的腹侧向近端纵行切开以扩大尿道外口。插入Foley导尿管，持续导尿，成人一般采用16Fr的Foley导尿管。尿道口远端的阴茎腹侧的皮肤切开形成皮瓣，或通过皮下隧道分离。然后 在白膜浅面切除瘢痕组织及残留尿道等，彻底矫直阴茎。前端阴茎头以隧道贯通或形成阴茎头瓣，使未来的尿道外口能开口于阴茎头。口腔组医生同时采取和修整颊粘膜。在口腔两侧，口角之后，腭舌弓之前，避开腮腺导管开口，根据缺损的尿道长度，切取所需颊粘膜。修去粘膜下的脂肪和肌肉组织，生理盐水漂洗后，粘膜面向内，6-0可吸收线连续缝合，在有孔硅胶支撑管上将两粘膜条缝成管状并移植于阴茎腹侧。皮瓣覆盖后，分层缝合皮瓣，预制尿管两端全层3-0丝线缝合，留长线，油纱卷打包固定。最后阴茎以弹力网套进行加压外包扎。术后7天，拨除尿管，术后10天拆线，硅胶支撑管和弹力网套于术后2～3周拨除。
半年到一年后进行Ⅱ期手术。有孔硅胶支撑管经预制尿道通过现尿道外口并深入约1.5cm，前端丝线固定于阴茎头。另取细的导尿管经支撑管中插入膀胱，持续导尿。尿道外口和远端预制尿道近端口间，平行切开，形成宽2～2.5cm的皮条，皮条两侧掀起，6-0可吸收线缝合吻接尿道，周围皮瓣转移修复创面。术后3～4天拨尿管。术后7天拆线，10天去除弹力网套和硅胶支撑管。
3结果
术后随访3～17月，Ⅰ期术后个别出现移植粘膜管两端管口粘膜糜烂，经过常规换药后，均能愈合良好。Ⅱ期则有1例于术后3月出现排尿费力，检查发现尿道外口狭窄，经手术矫正缓解。大多数患者排尿通畅，无尿瘘，尿液喷洒现象。图1～4。
4讨论
尿道下裂是一种常见的先天疾病，国内统计其发病率在3/1000 左右[3]。临床上常有多次手术失败，所谓“尿道下裂残废”患者求治。由于经历多次失败手术，我们总结发现此类患者常有以下一些特点：①阴茎皮肤，尿道板被用于以往手术，极难再利用包皮或阴茎皮肤进行尿道重建；②瘢痕组织多，游离皮片移植容易挛缩，同时不规则的手术瘢痕，限制了阴茎皮瓣的设计和运用；③常合并阴茎弯曲、尿瘘、尿道狭窄或囊肿等，增加了手术的难度。
近代，在尿道狭窄性疾病和尿道下裂治疗中，利用口腔粘膜重建尿道，取得较满意的临床效果[4-9]。我们也以多种方式将口腔粘膜用于治疗较为复杂的尿道下裂，经过临床运用和观察，发现尿道下裂残废者，如果尿道外口离阴茎头较近，尿道外口周围阴茎皮肤无明显瘢痕者，运用局部皮瓣与游离皮片或口腔粘膜片耦合等方法可取得较好效果，而对于较复杂的病例，采用Ⅰ期手术方法修复，一则手术难度大，手术时间长，二则术后仍有尿瘘等并发症[9-12]。因此，对于尿道下裂残废，有以下情况者，我们采用口腔粘膜游离移植分期法进行治疗：①包皮缺乏，阴茎松弛状态下，阴茎皮肤无明显“富余”甚至不足，阴茎局部瘢痕明显。存在分裂阴囊，阴囊中隔术后，瘢痕明显者；②现尿道外口位于阴茎近中段，或尿道外口虽然位于阴茎远端，但阴茎下弯明显，预计阴茎矫直,需要重建尿道较长者；③阴茎局部合并症多，有多个尿瘘、多个残留狭窄尿道段等。
注意事项：①预防感染：注意口腔的清洁与消毒，颊粘膜移植前用生理盐水漂洗；术后运用抗生素4天；及时拨除导尿管；术后常有前列腺液、精液分泌，尤其是成人；我们采用有孔硅胶管有利于及时引流分泌物；②对于尿道弯曲、窦道、尿瘘等合并症，Ⅰ期手术时均争取切除整复，以使Ⅱ期手术时可以专注于尿道吻接；③管状粘膜游离移植需要管内和管外两个压力的协调。阴茎又是比较特殊的部位，体积常有变化，严重时导致术区出血。通过内部的硅胶弹力管支撑和外部网状弹力套固定，我们较好地解决了术后的包扎和固定；网状弹力套可以通过改变网套的层数调节压力大小，同时可缓冲阴茎体积改变时的压力变化；同时它还有易干燥，早期拨除尿管患者自行排尿后，不担心尿液浸渍且便于更换等优点，是阴茎外包扎的良好选择之一；考虑到阴茎大小和体积经常改变，拆线后，弹力网套和硅胶管还可继续使用2～3周；待再造的尿道生长更为稳定后再去之；④Ⅱ期手术时主要针对可能性狭窄的吻合口进行必要的修整，包括切除吻合口周的增生瘢痕，扩开吻合口径。用于吻接的皮瓣可以根据局部情况，采用不对称设计，尽可能性多利用血供較好的一侧进行转移。阴茎段尿道仍然放置有孔硅胶管用于支撑和引流分泌物。
Ⅱ期术后出现一例发生尿道外口狭窄，考虑可能与阴茎头造穴和粘膜管前端生长愈合不好，瘢痕生长有关。
临床效果证明，颊粘膜移植分期尿道成形术至少有下列优势，它可以在保证预制尿道成活的情况下，对准备吻接的两个吻合口进行必要修整，使吻合口吻接方式由Ⅰ期修复法的游离移植物与皮瓣间吻合方式，转变为类似两皮瓣间的吻合，有利于提高吻接的成功率，达到较理想的术后效果。笔者认为，颊粘膜游离移植分期尿道成形术用于治疗尿道下裂残废，术后效果好，并发症少，是一种安全可行的方法之一。
[参考文献]
[1]李鹏程，李强，赵穆欣，等. 复杂性尿道下裂治疗初探[J]. 中国美容医学，2007，16（10）：1360-1362.
[2]John F.A.van der werff, M.D., Jacques C.van der Meulen, M.D. Treatment modalities for hypospadias cripples[J]. Plast Reconstr Surg, 2000, 105(2):600-608.
[3]黄澄如. 小儿泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，1996：197-200.
[4]徐月敏，撒应龙，陈忠，等.儿童复杂性尿道狭窄的治疗[J].中华小儿外科杂志,2002,23(6):493-495.
[5]范巨峰，徐家杰，李养群，等. 应用口腔粘膜（或中厚皮片）尿道炎下裂修复术与感染的关系研究[J].中国美容医学，2006，15（1）：34-36.
[6]关志广，姚砚灿. 联合远位组织再造尿道修复复杂尿道下裂[J]. 中国美容医学，2007，16（7）：906-907.
[7] Duckett, J. W., Coplen, D., Ewalt, D, et al. Buccal mucosal urethral replacement. J Urol [J]: 1995, 153(5):1660-1663.
[8]Terry, W. H., Michael, C. K., Jonathan, B. B. Buccal mucosa grafts for hypospadias surgery: long-term results[J].J Urol,2002,168(10): 1734-1737.
[9]李森恺，李强，陈文，等. 腔粘膜片移植与局部翻转皮瓣耦合组建尿道修复各型尿道下裂[J]. 中华整形外科杂志，2003，19（3）：178-179.
[10]陈文，李森恺，李养群，等. 口腔粘膜移植再造尿道.中华整形外科杂志[J].2003,19（1）:36-38.
[11]汪灏，李森恺，杨明勇，等. 口腔黏膜预制分期再造尿道修复复杂型尿道下裂[J]. 中华整形外科杂志，2005，21（5）：360-363.
[12]刘晓吉，李养群，杨喆，等. 尿道板瓣与包皮瓣联合修复先天性尿道下裂[J]. 中国美容医学，2008，17（10）：1429-1431.
[收稿日期]2008-09-29[修回日期]2008-12-12
编辑/张惠娟