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摘要：尿中红细胞形态分析对鉴别血尿来源有辅助作用.探讨光学显微镜下尿红细胞形态检查对血尿定位诊断的作用及临床意义。光染法检查尿红细胞形态不仅具有简单，快速，准确的特点，而且不需要特殊设备，易于在基层医院开展，同时为临床治疗前后对比观察提供了可靠依据。
关键词：尿 红细胞 血尿 显微镜检查 畸形红细胞
【中图分类号】R9 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0369-01
目前应用相差显微镜观察血尿中红细胞形态（红细胞位相检查）来鉴别肾小球性和非肾小球性血尿已有较多研究。因相差显微镜价格不菲，基层单位难以购置，并且使用相差显微镜需要一定技术，使其应用受限。为普及应用，作者对其进行了改进，在光镜下观察尿红细胞形态，计数尿红细胞及畸形红细胞数。肾小球性血尿由于尿酶、酸碱度、渗透压和挤压的影响易发生形态改变，同时用尿干化学法进行尿常规检测，用pH、蛋白、隐血试验作为参考，对照肾小球性血尿判断标准，判断血尿来源，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料收集。我院2009年5月至2013年8月尿液分析潜血阳性标本并对其离心镜检，收集到血尿标本405例（血尿判断方法：尿沉渣镜下红细胞数每高倍镜视野在3个以上）。健康体检者201例，门诊患者138例，住院患者166例。详细询问病史、血生化检查、泌尿系统彩超检查、M RI检查以及肾穿刺活检等诊断为肾小球疾病患者202例，占血尿患者的49.9 %，其中男126例，女76例；年龄13-82岁；混合性血尿患者12例，占血尿患者的2.96%，其中男7例，女5例，年龄42-87岁；非肾小球疾病患者191例，占血尿患者的47.2%，其中男123例，女68例；年龄20-101岁。
1.2 器材。Olympus显微镜、改良牛鲍计数板、离心机、离心管，优利特500B尿干化学分析仪等。
1.3 方法。患者早晨留取尿液10mL并及时送检，倒入离心管中，1500r/min离心5min，弃上清液，保留0.2mL尿沉渣轻轻混匀后取1滴直接灌入牛鲍计数池中，调节光学显微镜聚光镜强度，在暗视野中观察尿红细胞形态，计算尿红细胞数、异形红细胞数以及异形红细胞所占比例。对照肾小球性血尿判断标准：尿红细胞大于8000个/毫升；畸形红细胞大于80%以上。同时用尿干化学分析仪进行尿常规检测作为参考。
2 结果
光镜下尿畸形红细胞对诊断肾小球性血尿敏感性为87.%，特异性为91.9%，见表1。肾小球肾炎组红细胞畸形率高于非肾小球疾病组，差异有统计学意义（P<0.01）。应用尿液分析仪检测肾小球肾炎组尿蛋白阳性率高于非肾小球疾病组。
3 讨论
血尿是泌尿系统疾病常见的临床症状，可由多种系统疾病引起。尿中畸形红细胞形成可能是：①红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时受到挤压损伤。②红细胞受不同尿酸碱度和渗透压不断变化的肾小球滤液影响，肾性血尿中由于红细胞本身受损，其形态已经发生变化，因此，极易受肾小球滤液酸碱度和渗透压变化的影响而发生形态畸变。非肾性血尿则不存在红细胞通过肾小球基底膜受到挤压损伤的前提，而且红细胞在肾小球滤液中流经时间短暂，受滤液酸碱度及渗透压变化的影响较小，故红细胞形态保持基本正常或均一性，有时发生轻度变化。当肾小球基底膜发生病变时，血液循环中红细胞会透过基底膜进入尿液中，红细胞呈多形性，几种红细胞形态并存。泌尿系统其他部位组织损伤时红细胞也会进入尿液，但二者由于滤过机制不同，在体积上存在差异。不同pH和渗透压的变化也可导致尿液红细胞形态改变：碱性（pH>9.0）尿中红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞；酸性（pH<4.0）尿中红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆性口型红细胞或细胞溶解、破坏。渗透压较低时出现面包圈样、戒形红细胞，且易溶血；渗透压较高且pH增加时则形成锯齿形、棘形红细胞。尿中红细胞增多即为疾病征象，同时鉴别红细胞形态有助于判断血尿是肾源性还是非肾源性疾病。肾源性血尿时多伴尿蛋白增多明显而红细胞增多不明显；非肾性血尿的特点为尿红细胞增多，而蛋白质不增多或增多不明显。
尿红细胞形态检查的临床意义在于，根据尿红细胞形态鉴别血尿来源，区分肾小球性和非肾小球性血尿。引起血尿的原因很多，正确判断血尿来源对于指导诊断、治疗具有重要意义。目前用相差显微镜观察尿红细胞形态（尿红细胞位相检查）鉴别肾小球性和非肾小球性血尿已有较多研究，在实际工作中作者通过改进，调节光学显微镜聚光镜强度，在暗视野中观察尿畸形红细胞形态，可获得与相差显微镜相似的清晰效果；同时用尿干化学分析仪进行尿常规检查，以pH、尿蛋白、尿隐血试验作为参考，通过对170例患者进行光镜下尿红细胞形态检查、畸形红细胞计数及所占百分率以及尿干化学法尿常规检查，对照肾小球性血尿判断标准，结合临床其他检查，结果显示敏感性为87.1%，特异性为91.9%与文献报道大致相符。肾小球肾炎组红细胞畸形率明显高于非肾小球疾病组，与文献报道基本一致。肾小球肾炎患者尿液中红细胞形态多样，并且多种畸形红细胞同时存在。证明用光镜及计数池代替相差显微镜进行尿红细胞形态检查是可行的，光镜下尿细胞形态检查对血尿来源的定位诊断有重要意义；且本研究检测方法所需设备（光镜、计数板、离心机）简单，操作简便，可免除一些不必要的检查，对门诊患者尤为适合，更适于一般医院门诊检查，值得在基层医院推广。但需要检测者有较丰富的尿液细胞形态学知识。尿畸形红细胞对诊断肾小球性血尿虽有重要意义，然而血尿来源的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检查，还应考查尿渗透压、酸碱度以及尿蛋白的变化，结合患者临床表现以及病理、影像学检查结果进行综合分析、判断才有助于提高诊断准确率。
4 结束语
普通光学显微镜检测红细胞形态，方法简单无需特殊设备可作为筛选血尿来源的简便方法。但此法不可避免客观因素影响和人为误差，必须进一步完善与改进。
参考文献
[1] 叶应妩，王毓三，全国临床检验操作规程[M].3版.南京东南大学出版社，2006：10
[2] 熊立凡，李树仁.临床检验基础[M].北京人民卫生出版社2004：162
关键词：尿 红细胞 血尿 显微镜检查 畸形红细胞
【中图分类号】R9 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0369-01
目前应用相差显微镜观察血尿中红细胞形态（红细胞位相检查）来鉴别肾小球性和非肾小球性血尿已有较多研究。因相差显微镜价格不菲，基层单位难以购置，并且使用相差显微镜需要一定技术，使其应用受限。为普及应用，作者对其进行了改进，在光镜下观察尿红细胞形态，计数尿红细胞及畸形红细胞数。肾小球性血尿由于尿酶、酸碱度、渗透压和挤压的影响易发生形态改变，同时用尿干化学法进行尿常规检测，用pH、蛋白、隐血试验作为参考，对照肾小球性血尿判断标准，判断血尿来源，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料收集。我院2009年5月至2013年8月尿液分析潜血阳性标本并对其离心镜检，收集到血尿标本405例（血尿判断方法：尿沉渣镜下红细胞数每高倍镜视野在3个以上）。健康体检者201例，门诊患者138例，住院患者166例。详细询问病史、血生化检查、泌尿系统彩超检查、M RI检查以及肾穿刺活检等诊断为肾小球疾病患者202例，占血尿患者的49.9 %，其中男126例，女76例；年龄13-82岁；混合性血尿患者12例，占血尿患者的2.96%，其中男7例，女5例，年龄42-87岁；非肾小球疾病患者191例，占血尿患者的47.2%，其中男123例，女68例；年龄20-101岁。
1.2 器材。Olympus显微镜、改良牛鲍计数板、离心机、离心管，优利特500B尿干化学分析仪等。
1.3 方法。患者早晨留取尿液10mL并及时送检，倒入离心管中，1500r/min离心5min，弃上清液，保留0.2mL尿沉渣轻轻混匀后取1滴直接灌入牛鲍计数池中，调节光学显微镜聚光镜强度，在暗视野中观察尿红细胞形态，计算尿红细胞数、异形红细胞数以及异形红细胞所占比例。对照肾小球性血尿判断标准：尿红细胞大于8000个/毫升；畸形红细胞大于80%以上。同时用尿干化学分析仪进行尿常规检测作为参考。
2 结果
光镜下尿畸形红细胞对诊断肾小球性血尿敏感性为87.%，特异性为91.9%，见表1。肾小球肾炎组红细胞畸形率高于非肾小球疾病组，差异有统计学意义（P<0.01）。应用尿液分析仪检测肾小球肾炎组尿蛋白阳性率高于非肾小球疾病组。
3 讨论
血尿是泌尿系统疾病常见的临床症状，可由多种系统疾病引起。尿中畸形红细胞形成可能是：①红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时受到挤压损伤。②红细胞受不同尿酸碱度和渗透压不断变化的肾小球滤液影响，肾性血尿中由于红细胞本身受损，其形态已经发生变化，因此，极易受肾小球滤液酸碱度和渗透压变化的影响而发生形态畸变。非肾性血尿则不存在红细胞通过肾小球基底膜受到挤压损伤的前提，而且红细胞在肾小球滤液中流经时间短暂，受滤液酸碱度及渗透压变化的影响较小，故红细胞形态保持基本正常或均一性，有时发生轻度变化。当肾小球基底膜发生病变时，血液循环中红细胞会透过基底膜进入尿液中，红细胞呈多形性，几种红细胞形态并存。泌尿系统其他部位组织损伤时红细胞也会进入尿液，但二者由于滤过机制不同，在体积上存在差异。不同pH和渗透压的变化也可导致尿液红细胞形态改变：碱性（pH>9.0）尿中红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞；酸性（pH<4.0）尿中红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆性口型红细胞或细胞溶解、破坏。渗透压较低时出现面包圈样、戒形红细胞，且易溶血；渗透压较高且pH增加时则形成锯齿形、棘形红细胞。尿中红细胞增多即为疾病征象，同时鉴别红细胞形态有助于判断血尿是肾源性还是非肾源性疾病。肾源性血尿时多伴尿蛋白增多明显而红细胞增多不明显；非肾性血尿的特点为尿红细胞增多，而蛋白质不增多或增多不明显。
尿红细胞形态检查的临床意义在于，根据尿红细胞形态鉴别血尿来源，区分肾小球性和非肾小球性血尿。引起血尿的原因很多，正确判断血尿来源对于指导诊断、治疗具有重要意义。目前用相差显微镜观察尿红细胞形态（尿红细胞位相检查）鉴别肾小球性和非肾小球性血尿已有较多研究，在实际工作中作者通过改进，调节光学显微镜聚光镜强度，在暗视野中观察尿畸形红细胞形态，可获得与相差显微镜相似的清晰效果；同时用尿干化学分析仪进行尿常规检查，以pH、尿蛋白、尿隐血试验作为参考，通过对170例患者进行光镜下尿红细胞形态检查、畸形红细胞计数及所占百分率以及尿干化学法尿常规检查，对照肾小球性血尿判断标准，结合临床其他检查，结果显示敏感性为87.1%，特异性为91.9%与文献报道大致相符。肾小球肾炎组红细胞畸形率明显高于非肾小球疾病组，与文献报道基本一致。肾小球肾炎患者尿液中红细胞形态多样，并且多种畸形红细胞同时存在。证明用光镜及计数池代替相差显微镜进行尿红细胞形态检查是可行的，光镜下尿细胞形态检查对血尿来源的定位诊断有重要意义；且本研究检测方法所需设备（光镜、计数板、离心机）简单，操作简便，可免除一些不必要的检查，对门诊患者尤为适合，更适于一般医院门诊检查，值得在基层医院推广。但需要检测者有较丰富的尿液细胞形态学知识。尿畸形红细胞对诊断肾小球性血尿虽有重要意义，然而血尿来源的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检查，还应考查尿渗透压、酸碱度以及尿蛋白的变化，结合患者临床表现以及病理、影像学检查结果进行综合分析、判断才有助于提高诊断准确率。
4 结束语
普通光学显微镜检测红细胞形态，方法简单无需特殊设备可作为筛选血尿来源的简便方法。但此法不可避免客观因素影响和人为误差，必须进一步完善与改进。
参考文献
[1] 叶应妩，王毓三，全国临床检验操作规程[M].3版.南京东南大学出版社，2006：10
[2] 熊立凡，李树仁.临床检验基础[M].北京人民卫生出版社2004：162