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摘 要:在医疗市场上,存在着严重的信息不对称,不同偿付机制会对医生行为产生不同的影响。本文建立一个双重目标委托—代理模型对按服务项目付费机制及预付机制进行分析,结果显示按服务项目付费机制必然导致实物医疗资源的过度使用;预付制的有效性则要求医生必须不以营利为目的,否则会导致医疗资源投入不足,影响医疗质量。针对这两种制度的缺陷,本文提出:通过实施“管理竞争”下的预付机制来达到降低医疗费用与提高医疗质量的双重目标。
关键词:医疗市场;医生行为;信息不对称;委托—代理
中图分类号:F934 文献标识码:A 文章编号:1003-5192(2009)05-0038-05
Optimal Incentive Mechanism Design for Physician with Double Target
WANG Su-sheng, KONG Zhao-kun, XIANG Jing, ZHOU Ming-jian
(Shenzhen Graduate School, Harbin Institute of Technology, Shenzhen 518055, China)
Abstract:Information asymmetry is one of the most important features in medical market. The payment to physicians affects their behavior. In this article, a double target principal-agent model is be set up aim to analyze the physician as agent. The results of the analysis using the model are that fee for service induce practicality medical resource being used excessively and prospective payment is effective when the physician is non-profit or else the prospective payment brings the resource devotion insufficiency and influence the patients’ health. Prospective payment with “management competition” can get over the disadvantage of existing payment system and achieve the target of lowering medical cost and elevating medical quality.
Key words:medical market; physician behavior; information asymmetry; principal-agent
1 引言
在医疗市场上,医生比患者更具有信息优势,患者依靠医生来诊断疾病并接受治疗,形成了医生—患者的代理关系
[1]。随着医疗保险的出现,在医疗市场上又出现了另外两种委托—代理关系:患者与保险机构的代理关系、医生与保险机构的代理关系。在存在保险机构的医疗市场上,由于能够通过购买保险将医疗费用支出的风险转移给保险机构,因此患者就医时不再考虑费用因素,只关心医疗质量;保险机构则需要控制医疗费用,而不考虑医疗质量因素;医生成为患者与保险机构的“双重代理人”。经济学家们不断试图寻找一种有效的机制来激励医生同时成为患者与保险机构的“完美代理人”[2],实现节约医疗费用与提高医疗质量的双重目标。虽然20世纪80年代一些学者就开始讨论对医生的激励约束问题,但是这些研究主要是围绕医患关系展开的[3,4]。直到1991年Blomqvist才首次提出了“医生双重代理人”的概念[5],然而Blomqvist建立的基本分析模型仍然是以“医生—患者”的代理关系为基础的,没有将保险机构纳入基本分析模型之中。Ma首次将患者、保险机构以及医生同时纳入分析模型,并运用分析了按服务项目付费制度与按人头付费制度:按服务付费能够激励医疗质量的提高,但是会带来医疗资源的过度使用,医疗费用高涨的问题;按人头付费则会出现医生的“撇奶油”(creaming)行为,即医生将需要花费高成本治疗的患者拒之门外;在“撇奶油”行为存在的情况下,Ma认为预付制与成本补偿的混合偿付机制能够实现成本控制与医疗质量提高的双重目标[6]。然而,Chalkley和Malcomson认为混合偿付机制的有效性取决于医生的仁慈程度,即医生效用函数中赋予患者利益的权重。如果医生不是将患者利益完全纳入自身的效用函数,那么成本补偿也将是无效率的[7]。Jack则认为医生的仁慈程度是医生的私人信息,医疗购买方无法直接获取这一信息。医疗购买方需要设计一种激励机制来诱导医生揭示自身的效用函数类型。Jack指出如果付给医生的支付函数是凸的,那么使用成本补偿的支付方式能够提高医疗市场效率[8]。
本文将医疗过程中实物医疗资源投入纳入医生的效用函数,根据Holmstrom和Milgrom的多任务委托—代理分析方法[9],建立本文的双重任务委托—代理基本模型,并运用该模型研究信息不对称条件下,降低医疗费用与提高医疗质量的双重目标激励问题。
2 基本模型
2.1 基本原理与假设
在基本模型中,首先考察一家保险机构、一个医生以及一个患者的委托—代理关系。假设患者购买全额保险,不需要支付医疗费用;患者依靠医生对疾病做出诊断并接受治疗,医生是患者代理人;保险机构需要向医生支付患者的医疗费用,此时医生又是保险机构的代理人。本文将医生的诊断治疗过程模型化为患者健康的生产过程,健康的生产需要两种类型投入要素:一是医疗设备以及药品等实物医疗资源投入(包括医疗机构固定资产的投入);二是医生的人力资本的投入(即医生的努力程度)。前一类投入是可以被观测到的,后一类的投入则无法被观测到,即使能够被观测到,也是无法验证的[10]。两者投入在一定程度上是可以替代的,替代程度只有医生自己知道。患者的病情是由医生诊断的,病情的真实情况与最优的治疗方案只有医生清楚。医生通过健康的生产得到利润以及由患者康复而带来的正效用[11,12]。
2.2 变量与目标函数
2.2.1 医生的成本与目标函数
本文将健康生产函数表示为H=H(q,e)。其中q表示健康生产所需要的医疗设备、药品等实物医疗资源投入数量,且有q∈[0,q+],q+表示一个病种所能够投入的实物医疗资源的最大值,如果超过这个理论上的最大值将会严重影响患者健康或者由于“过度的诱导需求”将会给医生带来巨大的负效用[13];e表示医生的人力资本投入,即医生的努力程度。H(q,e)是上凸的单调非减函数,且有Hq>0,Hqq<0,Hq(q+,e)=0;He>0,Hee<0。Hq,Hqq分别是H(q,e)对q的一阶偏导数和二阶偏导数;He,Hee分别是H(q,e)对e一阶偏导数和二阶偏导数。
max{S-pqq-E(e)}
令函数K=S-pqq-E(e),由于函数K是q和e的严格单调递减函数,那么医生将会选择最小化的医疗要素投入,只须保证患者的最低医疗质量。此时医疗要素投入不足,将会影响患者的健康状况。
(3)当0 max U2X=aH(q,e)+(1-a)(S-pqq-E(e))
此问题的最优解(q5,e5)应该满足一阶条件
aHq(q5,e5)=(1-a)pq, aHe(q5,e5)=(1-a)E′(e5)
即Hq(q5,e5)=(1-a)apq, He(q5,e5)=(1-a)aE′(e5)
由函数H的性质Hq>0,Hqq<0;He>0,Hee<0可知,随着a的减小,Hq和He将增大,e和q将减小。即随着医生追求利润目标的增强,医疗要素投入水平将会降低,医疗质量将会下降,患者的健康将会受到不利的影响。
结论2 在预付机制下,当医生是非营利性的,医疗质量是其唯一目标时,能够有效提高医疗资源配置效率。当医生的营利性逐渐增强时,医疗要素的投入水平将会降低,医疗质量将会下降,患者的健康将会受到影响。
4 激励机制的再设计
4.1 基本原理
在前文的分析中我们已经得出,如果医生是以医疗质量为其唯一目标,那么委托人可以通过调整预付金额的预算约束,实现医疗资源的帕累托有效配置。但是随着医生追求利润目标的增强,通过实行预付制进行预算约束,将导致医疗资源投入不足,影响患者的健康。由于非营利性医生可以通过预付制来实现医疗资源的帕累托有效配置,因此本文接下来将针对营利性医生(即医生的唯一目标为利润最大化)设计激励约束机制,提高医疗资源的有效使用水平。
当医生考虑医疗质量时,在预付机制下能够改进医疗资源的使用效率。因此,如果在设计激励机制时能够使医疗质量影响医生的收入,结合预付制就可以达到改进医疗资源有效使用的目的。可以考虑如下机制:促使患者根据医疗质量在医疗市场上搜寻医生,从而达到医生为了增加其就诊人次而努力提高医疗质量的目的。在实现竞争的环境里,预付机制下营利性医生目标函数最大化问题如下
max U3X=N(H(q,e))(S-pqq-E(e))
其中N(H(q,e))表示就诊人次是医疗质量的函数。且有N′>0,N′表示函数N(H(q,e))的一阶导数。N′>0的经济学含义是患者根据医疗质量搜寻医生,医生所提供的医疗质量越高,就会越吸引患者前来就医,医生获得的患者顾客资源也就越多。
设(q6,e6)为竞争环境下最优化问题的解,那么(q6,e6)满足最优化一阶条件
成立,所需的S-pqq6-E(e6)就会很小,S也就越小。其经济含义是,患者对医生提供的医疗质量越敏感,医生之间关于医疗质量的竞争越激烈,需要支付给医生的医疗费用也就越少。
4.2 医生之间竞争的实现
然而,医疗市场的竞争是不充分的。不仅医生之间有多种反竞争措施,而且对于单个患者而言搜寻成本太高,也在一定程度上赋予了医生一定的垄断力量[14]。因此,为了保证医生之间的竞争,必须设计竞争规则,实施“管理竞争”。
医疗市场竞争不充分的一个根本原因在于医生拥有绝对的信息优势。如果能够揭示医生有关医疗质量的信息,那么患者就会根据这些信息选择“适合”的医生就医。一旦患者开始搜寻医生,医生就会为了获得更多就诊人次而努力提高医疗质量。那么问题的关键在于如何揭示医疗质量信息。由于患病的不确定性,不仅患者之间很难有关于医疗质量信息的交流,而一旦患病,患者搜寻医生的成本将会非常高。因此,必须设立一个专门组织机构,负责搜集有关医生医疗质量的信息,并且建立有利于患者之间交流的平台,患者可以通过这样的组织机构获取相关的信息,并根据这些信息“寻医”、“就医”。通过实施这样的管理竞争就可以激励医生提高医疗质量。这里需要特别强调的是,这个组织机构必须完全独立于医疗保险机构,从而避免发生“医”、“保”合谋的风险[15]。
5 结论
本文通过构建一个简单的委托—代理模型,从理论上证明了按服务项目付费机制的无效性,并得出了预付机制有效性的条件。在按项目付费的机制下,无论医生的类型是营利性的还是非营利性的,都会带来实物医疗资源的过度使用。在预付制下,如果医生是非营利性的,那么能够实现医疗资源的有效使用;如果医生是营利性的,那么预付制将会带来医疗资源投入不足,医疗质量的下降。因此,本文提出在预付制下,成立专门为患者提供医疗质量信息、共享患者之间信息的组织机构,方便患者“寻医”,从而促使医生为争取更多就医人次而提高医疗质量。通过实施这样的机制就能够很好地解决医生的双重目标激励问题,不仅可以降低医疗费用,而且能够提高医疗质量。
参 考 文 献:
[1]Arrow K. Uncertainty and the welfare economics of medical care[J]. American Economic Review, 1963, 53(5): 941-973.
[2]Ma C A, McGuire T G. Optimal health insurance and provider payment[J]. American Economic Review, 1997, 87(4): 685-704.
[3]Dranove D, William D W. Agency and the organization of health care delivery[J]. Inquiry, 1987, 24(2): 405-415.
[4]Rochaix L. Information asymmetry and search in the market for physicians’ services[J]. Journal of Health Economics, 1989, 8(3): 53-84.
[5]Blomquist A. The doctor as double agent: information asymmetry, health insurance, and medical care[J]. Journal of Health Economics, 1991, 10(4): 411-432.
[6]Ma C A. Health care payment systems: cost and quality incentives[J]. Journal of Economics & Management Strategy, 1994, 3(1): 93-112.
[7]Chalkley M, Malcomson J. Contracting for health services when patient demand does not reflect quality[J]. Journal of Health Economics, 1998, 17(1): 1-19.
[8]Jack W. Purchasing health care services from providers with unknown altruism[J]. Journal of Health Economics, 2005, 24(1): 73-93.
[9]Holmstrom B, Milgrom P. Multi-task principal-agent analyses: incentive contract, asset ownership and job design[J]. Journal of Law, Economics, and Organization, Special Issue, 1991, 7(3): 24-52.
[10]Gaynor M. Issues in the industrial organization of the market for physician services[J]. The Journal of Economics & Management Strategy, 1994, 3(1): 211-255.
[11]Evans A R. Supplier-Induced demand: some empirical evidence and implications, in the economics of health and medical care[M]. London: MacMillan, 1974. 231-242.
[12]Newhouse J. Toward a theory of non-profit institutions: an economic model of a hospital[J]. American Economic Review, 1970, 60(5): 64-74.
[13]Dranove D. Demand inducement and the physician-patient relationship[J]. Economic Inquiry, 1988, 6(2): 251-298.
[14]Karsson M. Quality incentives for GPs in a regulated market[J]. Journal of Health Economics, 2007, 26(4): 699-720.
[15]Laffont J J, Martimort D. Separation of regulation against collusive behavior[J]. RAND Journal of Economics, 1999, 30(7): 232-262.
关键词:医疗市场;医生行为;信息不对称;委托—代理
中图分类号:F934 文献标识码:A 文章编号:1003-5192(2009)05-0038-05
Optimal Incentive Mechanism Design for Physician with Double Target
WANG Su-sheng, KONG Zhao-kun, XIANG Jing, ZHOU Ming-jian
(Shenzhen Graduate School, Harbin Institute of Technology, Shenzhen 518055, China)
Abstract:Information asymmetry is one of the most important features in medical market. The payment to physicians affects their behavior. In this article, a double target principal-agent model is be set up aim to analyze the physician as agent. The results of the analysis using the model are that fee for service induce practicality medical resource being used excessively and prospective payment is effective when the physician is non-profit or else the prospective payment brings the resource devotion insufficiency and influence the patients’ health. Prospective payment with “management competition” can get over the disadvantage of existing payment system and achieve the target of lowering medical cost and elevating medical quality.
Key words:medical market; physician behavior; information asymmetry; principal-agent
1 引言
在医疗市场上,医生比患者更具有信息优势,患者依靠医生来诊断疾病并接受治疗,形成了医生—患者的代理关系
[1]。随着医疗保险的出现,在医疗市场上又出现了另外两种委托—代理关系:患者与保险机构的代理关系、医生与保险机构的代理关系。在存在保险机构的医疗市场上,由于能够通过购买保险将医疗费用支出的风险转移给保险机构,因此患者就医时不再考虑费用因素,只关心医疗质量;保险机构则需要控制医疗费用,而不考虑医疗质量因素;医生成为患者与保险机构的“双重代理人”。经济学家们不断试图寻找一种有效的机制来激励医生同时成为患者与保险机构的“完美代理人”[2],实现节约医疗费用与提高医疗质量的双重目标。虽然20世纪80年代一些学者就开始讨论对医生的激励约束问题,但是这些研究主要是围绕医患关系展开的[3,4]。直到1991年Blomqvist才首次提出了“医生双重代理人”的概念[5],然而Blomqvist建立的基本分析模型仍然是以“医生—患者”的代理关系为基础的,没有将保险机构纳入基本分析模型之中。Ma首次将患者、保险机构以及医生同时纳入分析模型,并运用分析了按服务项目付费制度与按人头付费制度:按服务付费能够激励医疗质量的提高,但是会带来医疗资源的过度使用,医疗费用高涨的问题;按人头付费则会出现医生的“撇奶油”(creaming)行为,即医生将需要花费高成本治疗的患者拒之门外;在“撇奶油”行为存在的情况下,Ma认为预付制与成本补偿的混合偿付机制能够实现成本控制与医疗质量提高的双重目标[6]。然而,Chalkley和Malcomson认为混合偿付机制的有效性取决于医生的仁慈程度,即医生效用函数中赋予患者利益的权重。如果医生不是将患者利益完全纳入自身的效用函数,那么成本补偿也将是无效率的[7]。Jack则认为医生的仁慈程度是医生的私人信息,医疗购买方无法直接获取这一信息。医疗购买方需要设计一种激励机制来诱导医生揭示自身的效用函数类型。Jack指出如果付给医生的支付函数是凸的,那么使用成本补偿的支付方式能够提高医疗市场效率[8]。
本文将医疗过程中实物医疗资源投入纳入医生的效用函数,根据Holmstrom和Milgrom的多任务委托—代理分析方法[9],建立本文的双重任务委托—代理基本模型,并运用该模型研究信息不对称条件下,降低医疗费用与提高医疗质量的双重目标激励问题。
2 基本模型
2.1 基本原理与假设
在基本模型中,首先考察一家保险机构、一个医生以及一个患者的委托—代理关系。假设患者购买全额保险,不需要支付医疗费用;患者依靠医生对疾病做出诊断并接受治疗,医生是患者代理人;保险机构需要向医生支付患者的医疗费用,此时医生又是保险机构的代理人。本文将医生的诊断治疗过程模型化为患者健康的生产过程,健康的生产需要两种类型投入要素:一是医疗设备以及药品等实物医疗资源投入(包括医疗机构固定资产的投入);二是医生的人力资本的投入(即医生的努力程度)。前一类投入是可以被观测到的,后一类的投入则无法被观测到,即使能够被观测到,也是无法验证的[10]。两者投入在一定程度上是可以替代的,替代程度只有医生自己知道。患者的病情是由医生诊断的,病情的真实情况与最优的治疗方案只有医生清楚。医生通过健康的生产得到利润以及由患者康复而带来的正效用[11,12]。
2.2 变量与目标函数
2.2.1 医生的成本与目标函数
本文将健康生产函数表示为H=H(q,e)。其中q表示健康生产所需要的医疗设备、药品等实物医疗资源投入数量,且有q∈[0,q+],q+表示一个病种所能够投入的实物医疗资源的最大值,如果超过这个理论上的最大值将会严重影响患者健康或者由于“过度的诱导需求”将会给医生带来巨大的负效用[13];e表示医生的人力资本投入,即医生的努力程度。H(q,e)是上凸的单调非减函数,且有Hq>0,Hqq<0,Hq(q+,e)=0;He>0,Hee<0。Hq,Hqq分别是H(q,e)对q的一阶偏导数和二阶偏导数;He,Hee分别是H(q,e)对e一阶偏导数和二阶偏导数。
max{S-pqq-E(e)}
令函数K=S-pqq-E(e),由于函数K是q和e的严格单调递减函数,那么医生将会选择最小化的医疗要素投入,只须保证患者的最低医疗质量。此时医疗要素投入不足,将会影响患者的健康状况。
(3)当0
此问题的最优解(q5,e5)应该满足一阶条件
aHq(q5,e5)=(1-a)pq, aHe(q5,e5)=(1-a)E′(e5)
即Hq(q5,e5)=(1-a)apq, He(q5,e5)=(1-a)aE′(e5)
由函数H的性质Hq>0,Hqq<0;He>0,Hee<0可知,随着a的减小,Hq和He将增大,e和q将减小。即随着医生追求利润目标的增强,医疗要素投入水平将会降低,医疗质量将会下降,患者的健康将会受到不利的影响。
结论2 在预付机制下,当医生是非营利性的,医疗质量是其唯一目标时,能够有效提高医疗资源配置效率。当医生的营利性逐渐增强时,医疗要素的投入水平将会降低,医疗质量将会下降,患者的健康将会受到影响。
4 激励机制的再设计
4.1 基本原理
在前文的分析中我们已经得出,如果医生是以医疗质量为其唯一目标,那么委托人可以通过调整预付金额的预算约束,实现医疗资源的帕累托有效配置。但是随着医生追求利润目标的增强,通过实行预付制进行预算约束,将导致医疗资源投入不足,影响患者的健康。由于非营利性医生可以通过预付制来实现医疗资源的帕累托有效配置,因此本文接下来将针对营利性医生(即医生的唯一目标为利润最大化)设计激励约束机制,提高医疗资源的有效使用水平。
当医生考虑医疗质量时,在预付机制下能够改进医疗资源的使用效率。因此,如果在设计激励机制时能够使医疗质量影响医生的收入,结合预付制就可以达到改进医疗资源有效使用的目的。可以考虑如下机制:促使患者根据医疗质量在医疗市场上搜寻医生,从而达到医生为了增加其就诊人次而努力提高医疗质量的目的。在实现竞争的环境里,预付机制下营利性医生目标函数最大化问题如下
max U3X=N(H(q,e))(S-pqq-E(e))
其中N(H(q,e))表示就诊人次是医疗质量的函数。且有N′>0,N′表示函数N(H(q,e))的一阶导数。N′>0的经济学含义是患者根据医疗质量搜寻医生,医生所提供的医疗质量越高,就会越吸引患者前来就医,医生获得的患者顾客资源也就越多。
设(q6,e6)为竞争环境下最优化问题的解,那么(q6,e6)满足最优化一阶条件
成立,所需的S-pqq6-E(e6)就会很小,S也就越小。其经济含义是,患者对医生提供的医疗质量越敏感,医生之间关于医疗质量的竞争越激烈,需要支付给医生的医疗费用也就越少。
4.2 医生之间竞争的实现
然而,医疗市场的竞争是不充分的。不仅医生之间有多种反竞争措施,而且对于单个患者而言搜寻成本太高,也在一定程度上赋予了医生一定的垄断力量[14]。因此,为了保证医生之间的竞争,必须设计竞争规则,实施“管理竞争”。
医疗市场竞争不充分的一个根本原因在于医生拥有绝对的信息优势。如果能够揭示医生有关医疗质量的信息,那么患者就会根据这些信息选择“适合”的医生就医。一旦患者开始搜寻医生,医生就会为了获得更多就诊人次而努力提高医疗质量。那么问题的关键在于如何揭示医疗质量信息。由于患病的不确定性,不仅患者之间很难有关于医疗质量信息的交流,而一旦患病,患者搜寻医生的成本将会非常高。因此,必须设立一个专门组织机构,负责搜集有关医生医疗质量的信息,并且建立有利于患者之间交流的平台,患者可以通过这样的组织机构获取相关的信息,并根据这些信息“寻医”、“就医”。通过实施这样的管理竞争就可以激励医生提高医疗质量。这里需要特别强调的是,这个组织机构必须完全独立于医疗保险机构,从而避免发生“医”、“保”合谋的风险[15]。
5 结论
本文通过构建一个简单的委托—代理模型,从理论上证明了按服务项目付费机制的无效性,并得出了预付机制有效性的条件。在按项目付费的机制下,无论医生的类型是营利性的还是非营利性的,都会带来实物医疗资源的过度使用。在预付制下,如果医生是非营利性的,那么能够实现医疗资源的有效使用;如果医生是营利性的,那么预付制将会带来医疗资源投入不足,医疗质量的下降。因此,本文提出在预付制下,成立专门为患者提供医疗质量信息、共享患者之间信息的组织机构,方便患者“寻医”,从而促使医生为争取更多就医人次而提高医疗质量。通过实施这样的机制就能够很好地解决医生的双重目标激励问题,不仅可以降低医疗费用,而且能够提高医疗质量。
参 考 文 献:
[1]Arrow K. Uncertainty and the welfare economics of medical care[J]. American Economic Review, 1963, 53(5): 941-973.
[2]Ma C A, McGuire T G. Optimal health insurance and provider payment[J]. American Economic Review, 1997, 87(4): 685-704.
[3]Dranove D, William D W. Agency and the organization of health care delivery[J]. Inquiry, 1987, 24(2): 405-415.
[4]Rochaix L. Information asymmetry and search in the market for physicians’ services[J]. Journal of Health Economics, 1989, 8(3): 53-84.
[5]Blomquist A. The doctor as double agent: information asymmetry, health insurance, and medical care[J]. Journal of Health Economics, 1991, 10(4): 411-432.
[6]Ma C A. Health care payment systems: cost and quality incentives[J]. Journal of Economics & Management Strategy, 1994, 3(1): 93-112.
[7]Chalkley M, Malcomson J. Contracting for health services when patient demand does not reflect quality[J]. Journal of Health Economics, 1998, 17(1): 1-19.
[8]Jack W. Purchasing health care services from providers with unknown altruism[J]. Journal of Health Economics, 2005, 24(1): 73-93.
[9]Holmstrom B, Milgrom P. Multi-task principal-agent analyses: incentive contract, asset ownership and job design[J]. Journal of Law, Economics, and Organization, Special Issue, 1991, 7(3): 24-52.
[10]Gaynor M. Issues in the industrial organization of the market for physician services[J]. The Journal of Economics & Management Strategy, 1994, 3(1): 211-255.
[11]Evans A R. Supplier-Induced demand: some empirical evidence and implications, in the economics of health and medical care[M]. London: MacMillan, 1974. 231-242.
[12]Newhouse J. Toward a theory of non-profit institutions: an economic model of a hospital[J]. American Economic Review, 1970, 60(5): 64-74.
[13]Dranove D. Demand inducement and the physician-patient relationship[J]. Economic Inquiry, 1988, 6(2): 251-298.
[14]Karsson M. Quality incentives for GPs in a regulated market[J]. Journal of Health Economics, 2007, 26(4): 699-720.
[15]Laffont J J, Martimort D. Separation of regulation against collusive behavior[J]. RAND Journal of Economics, 1999, 30(7): 232-262.