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[摘要] 目的 探讨显微镜下手术治疗矢状窦旁脑膜瘤的临床疗效。方法 对2010年4月～2011年4月笔者所在医院收治的24例矢状窦旁脑膜瘤患者一般情况、显微镜下手术方法等方面进行回顾性分析。结果 以simpson脑膜瘤切除分级标准判定疗效，Ⅰ级切除10例（41.67%），Ⅱ级切除12例（50%），行上矢状窦上1/3结扎切断肿瘤2例（8.33%），无手术死亡病例。结论 显微镜下手术治疗矢状窦旁脑膜瘤疗效确切。
[关键词] 矢状窦旁脑膜瘤；微创；疗效
[中图分类号] R739.45 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-67-01
矢状窦旁脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，发病率较高，约占脑膜瘤的17%～20%[1]。由于肿瘤常有颈内外动脉的双重血供，容易侵犯矢状窦、功能区皮质以及中央沟静脉，手术风险和难度都较大。笔者所在医院2010年4月～2011年4月收治了24例矢状窦旁脑膜瘤患者，均给予显微外科手术治疗，临床疗效显著，现将患者一般情况、显微镜下手术方法、愈后情况等进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2010年4月～2011年4月收治24例矢状窦旁脑膜瘤患者，其中男13例，女11例；年龄27～59岁；病程4个月～9年；临床症状表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状的有14例，单侧或双侧肢体无力（偏瘫）的有9例，癫痫抽搐发作1例。
1.2 临床表现
对24例患者均行头部CT或MRI检查。CT检查结果显示：矢状窦旁高密度9例，等密度或稍高密度12例，低密度1例，混杂密度2例，可知矢状窦旁高密度或等密度病变。头部MRI检查显示：T1加权相肿瘤呈等信号或低信号，T2加权相肿瘤呈高信号或略高信号，有明显增强效应，周围还有不同程度的水肿带。肿瘤部位：位于矢状窦一侧的有22例，位于双侧的有2例。前1/3矢状窦旁脑膜瘤14例，中1/3有5例，后1/3有5例。
1.3 方法
常规消毒后进行全麻插管。根据肿瘤位置让患者取仰卧或俯卧体位，头部抬高10°~15°位置，固定头部。以CT或MIR检查为依据，对肿瘤位于矢状窦前1/3的给予冠状切口，位于中1/3、后1/3的给予马蹄形切口。切口位于中线或过中线，根据肿瘤的大小充分暴露瘤体边缘外1 cm的正常矢状窦，在显微镜下观察肿瘤与周围组织的关联及大小，先用处理肿瘤基底部，电凝切断肿瘤血[2-3]。观察肿瘤大小，大的肿瘤可分块切除从而避免损伤中央沟静脉、脑组织等部位，小的肿瘤可连同受累脑膜周围1 cm内的脑膜连同肿瘤一起切除。术后给予常规的抗感染、脱水降颅压等常规治疗。
1.4 疗效评定标准
以脑膜切除Simpson分级法判定疗效。Ⅰ级：肿瘤完全切除，切除的肿瘤累积硬脑膜和颅骨；Ⅱ级：肿瘤完全切除，电灼肿瘤附着硬脑膜或矢状窦壁；Ⅲ级：肿瘤完全切除，肿瘤累积硬脑膜级硬脑膜外病变；Ⅳ级：肿瘤部分切除，硬脑膜有残余肿瘤。Ⅴ级：未切除肿瘤，只单纯取样活检[4]。
2 结果
Ⅰ级15例（62.50%）；Ⅱ级7例（29.17%）；Ⅲ级2例（8.33%），无手术死亡病例。术后随访6~18个月，头痛、呕吐等颅内压增高症状均消失；单侧或双侧肢体无力（偏瘫）恢复以及好转的8例，无改善1例；复发1例，再次给予手术切除。
3 讨论
矢状窦旁脑膜瘤多为良性肿瘤，治疗方法多为在安全的前提下彻底切除肿瘤，但同时，矢状窦旁脑膜瘤侵犯的区域多为神经功能比较丰富的区域，一旦损害，引起的后果比较严重，因此，安全的全切除减少术后复发和并发症是十分重要的[5]。
显微镜下视野宽广，照明良好，能够很好的辨识肿瘤边界、供养瘤体的动静脉及瘤体周围血运情况，可以遵循先处理动脉后处理引流静脉的原则逐一电凝切断肿瘤周围的血供。
脑膜瘤血供一般都很丰富，尤其是位于矢状窦旁脑膜瘤，多由供血颈内动脉、颈外动脉双重血供，因此，手术过程中出血校多，一定要控制出血量[6]。因此术前完备的治疗计划尤为重要。手术前必须预估到可能造成大出血风险，尽量选择定位准确的直接入路，一般设计入路可以预先在CT定位下，选择直线距离肿瘤最近打开骨窗。入路后操作应该尽量遵守神经组织无创操作原则，杜绝暴力撕裂，造成硬膜血管和矢状窦的医源性副损伤。手术过程中，肿瘤的矢状窦壁附着处应该作为处理的第1步，而对较大的肿瘤，需要麻醉师配合，进行术中控制性降压处置，研究证实，术中控制性低血压，一般收缩压降至90mmHg，但不能低于60 mmHg，可维持1～2 h，不导致脑缺氧[7]。如果有条件，最好采用术前的介入性栓塞，阻断肿瘤体的主要血供。以上措施能有效的减少手术中出血的问题，保证手术顺利进行。
脑膜瘤手术成败的关键是保护矢状窦，特别是保护中央沟静和回流静脉，中央沟静脉的保护不当可能造成静脉性梗死 从而引起术区严重脑水肿或静脉源性出血[8-9]。即使在良性肿瘤，如脑膜瘤这样的手术中，矢状窦旁渗血处理不利或者由于错误的灼烧，容易造成止血不可靠，或者过分填塞止血容易形成医源性机械压迫。因此保护矢状窦是该手术成败的关键。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：596.
[2] 李和,彭华,周世军.显微手术治疗脑胶质瘤的研究[J].临床和实验医学杂志，2008，7（7）：26-27.
[3] 付涛.脑胶质瘤的显微手术治疗体会[J].中国医药导报，2009,6（19）:214,217.
[4] 张磊. 失状窦旁脑膜瘤11例的显微手术治疗分析[J].中国社区医师， 2011， 13（21）：154-155.
[5] 傅志坚.160例脑胶质瘤的显微手术治疗观察[J].中國医药导报，2008，5（10）：54-55.
[6] 徐伟.10例矢状窦旁脑膜瘤手术治疗的回顾性分析[J].中国医药导报，2008，5（13）：138.
[7] 聂兴玉，张海三，毛登峰，等. 矢状窦旁脑膜瘤切除25例体会[J].中国实用神经疾病杂志， 2011， 14（13）：58-59.
[8] 丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理[J].北京：北京出版社，2002：499-520.
[9] 刘窗溪，韩国强，熊云彪，等.皮质运动区脑膜瘤的显微手术经验[J].中华神经外科杂志，2008，11（13）：840-841.
（收稿日期：2011-10-24）
[关键词] 矢状窦旁脑膜瘤；微创；疗效
[中图分类号] R739.45 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-67-01
矢状窦旁脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，发病率较高，约占脑膜瘤的17%～20%[1]。由于肿瘤常有颈内外动脉的双重血供，容易侵犯矢状窦、功能区皮质以及中央沟静脉，手术风险和难度都较大。笔者所在医院2010年4月～2011年4月收治了24例矢状窦旁脑膜瘤患者，均给予显微外科手术治疗，临床疗效显著，现将患者一般情况、显微镜下手术方法、愈后情况等进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2010年4月～2011年4月收治24例矢状窦旁脑膜瘤患者，其中男13例，女11例；年龄27～59岁；病程4个月～9年；临床症状表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状的有14例，单侧或双侧肢体无力（偏瘫）的有9例，癫痫抽搐发作1例。
1.2 临床表现
对24例患者均行头部CT或MRI检查。CT检查结果显示：矢状窦旁高密度9例，等密度或稍高密度12例，低密度1例，混杂密度2例，可知矢状窦旁高密度或等密度病变。头部MRI检查显示：T1加权相肿瘤呈等信号或低信号，T2加权相肿瘤呈高信号或略高信号，有明显增强效应，周围还有不同程度的水肿带。肿瘤部位：位于矢状窦一侧的有22例，位于双侧的有2例。前1/3矢状窦旁脑膜瘤14例，中1/3有5例，后1/3有5例。
1.3 方法
常规消毒后进行全麻插管。根据肿瘤位置让患者取仰卧或俯卧体位，头部抬高10°~15°位置，固定头部。以CT或MIR检查为依据，对肿瘤位于矢状窦前1/3的给予冠状切口，位于中1/3、后1/3的给予马蹄形切口。切口位于中线或过中线，根据肿瘤的大小充分暴露瘤体边缘外1 cm的正常矢状窦，在显微镜下观察肿瘤与周围组织的关联及大小，先用处理肿瘤基底部，电凝切断肿瘤血[2-3]。观察肿瘤大小，大的肿瘤可分块切除从而避免损伤中央沟静脉、脑组织等部位，小的肿瘤可连同受累脑膜周围1 cm内的脑膜连同肿瘤一起切除。术后给予常规的抗感染、脱水降颅压等常规治疗。
1.4 疗效评定标准
以脑膜切除Simpson分级法判定疗效。Ⅰ级：肿瘤完全切除，切除的肿瘤累积硬脑膜和颅骨；Ⅱ级：肿瘤完全切除，电灼肿瘤附着硬脑膜或矢状窦壁；Ⅲ级：肿瘤完全切除，肿瘤累积硬脑膜级硬脑膜外病变；Ⅳ级：肿瘤部分切除，硬脑膜有残余肿瘤。Ⅴ级：未切除肿瘤，只单纯取样活检[4]。
2 结果
Ⅰ级15例（62.50%）；Ⅱ级7例（29.17%）；Ⅲ级2例（8.33%），无手术死亡病例。术后随访6~18个月，头痛、呕吐等颅内压增高症状均消失；单侧或双侧肢体无力（偏瘫）恢复以及好转的8例，无改善1例；复发1例，再次给予手术切除。
3 讨论
矢状窦旁脑膜瘤多为良性肿瘤，治疗方法多为在安全的前提下彻底切除肿瘤，但同时，矢状窦旁脑膜瘤侵犯的区域多为神经功能比较丰富的区域，一旦损害，引起的后果比较严重，因此，安全的全切除减少术后复发和并发症是十分重要的[5]。
显微镜下视野宽广，照明良好，能够很好的辨识肿瘤边界、供养瘤体的动静脉及瘤体周围血运情况，可以遵循先处理动脉后处理引流静脉的原则逐一电凝切断肿瘤周围的血供。
脑膜瘤血供一般都很丰富，尤其是位于矢状窦旁脑膜瘤，多由供血颈内动脉、颈外动脉双重血供，因此，手术过程中出血校多，一定要控制出血量[6]。因此术前完备的治疗计划尤为重要。手术前必须预估到可能造成大出血风险，尽量选择定位准确的直接入路，一般设计入路可以预先在CT定位下，选择直线距离肿瘤最近打开骨窗。入路后操作应该尽量遵守神经组织无创操作原则，杜绝暴力撕裂，造成硬膜血管和矢状窦的医源性副损伤。手术过程中，肿瘤的矢状窦壁附着处应该作为处理的第1步，而对较大的肿瘤，需要麻醉师配合，进行术中控制性降压处置，研究证实，术中控制性低血压，一般收缩压降至90mmHg，但不能低于60 mmHg，可维持1～2 h，不导致脑缺氧[7]。如果有条件，最好采用术前的介入性栓塞，阻断肿瘤体的主要血供。以上措施能有效的减少手术中出血的问题，保证手术顺利进行。
脑膜瘤手术成败的关键是保护矢状窦，特别是保护中央沟静和回流静脉，中央沟静脉的保护不当可能造成静脉性梗死 从而引起术区严重脑水肿或静脉源性出血[8-9]。即使在良性肿瘤，如脑膜瘤这样的手术中，矢状窦旁渗血处理不利或者由于错误的灼烧，容易造成止血不可靠，或者过分填塞止血容易形成医源性机械压迫。因此保护矢状窦是该手术成败的关键。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：596.
[2] 李和,彭华,周世军.显微手术治疗脑胶质瘤的研究[J].临床和实验医学杂志，2008，7（7）：26-27.
[3] 付涛.脑胶质瘤的显微手术治疗体会[J].中国医药导报，2009,6（19）:214,217.
[4] 张磊. 失状窦旁脑膜瘤11例的显微手术治疗分析[J].中国社区医师， 2011， 13（21）：154-155.
[5] 傅志坚.160例脑胶质瘤的显微手术治疗观察[J].中國医药导报，2008，5（10）：54-55.
[6] 徐伟.10例矢状窦旁脑膜瘤手术治疗的回顾性分析[J].中国医药导报，2008，5（13）：138.
[7] 聂兴玉，张海三，毛登峰，等. 矢状窦旁脑膜瘤切除25例体会[J].中国实用神经疾病杂志， 2011， 14（13）：58-59.
[8] 丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理[J].北京：北京出版社，2002：499-520.
[9] 刘窗溪，韩国强，熊云彪，等.皮质运动区脑膜瘤的显微手术经验[J].中华神经外科杂志，2008，11（13）：840-841.
（收稿日期：2011-10-24）