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2009年新版大学本科外科学教材已充分肯定了小切口胆囊切除术（SC或MC）术式［1］，致力于微小切口胆道外科临床研究20年，现结合文献资料，介绍微小切口在胆道外科的应用情况。
微小切口的切口长度及类型
微小切口长度及类型国内外无统一标准，国外将MC切口定义长度应<5cm，最小的用2～3cm小口开腹胆囊切除术，多数文献报告为4～6cm。认为MC切口长度应定为在体表操作，而不是伸4指进腹。切口长1cm或短1cm对暴露有较大影响，2～3cm仅适合少量绝对适应证者，多数5～6cm可获良好术野，过小的切口术中用力拉钩显露致腹壁的机械性损伤不符合微创。切口类型及定位多采用右上腹肋缘下斜形或直形切口，少数用横切口。有人提倡切口做在B超定位的胆囊底部与颈部连线之腹壁上，并将床头及右胸背部略抬高15°～30°。根据右上腹“直角三角形”标记和肋角宽窄选择切口，即肋角窄适合直切口，肋角宽适合横切口，介于中间适合斜切口，但男性病人横切口多较困难，而宜用斜切口，而且沿皮纹横切口愈合后瘢痕最细小，美容效果最佳。总之，切口的选择应个体化，以利于在有限的切口下获得最佳的视野显露，而视野显露程度与手术并发症成反比。
微小切口的设备及关键技术
照明、基本器械、显露：照明是基本条件，普通手术灯不能满足要求，必须加辅助照明。其中带光源的深部拉钩和普通手术用深部背灯相当有效。用各种常见内镜（胃镜、膀胱镜等）的冷光源系统，将光导束放入切口内明显改善了照明。笔者用的基本器械是3把深而呈直角的小拉钩，拉钩宽度1～4cm，深10～20cm，用不同宽度的普通“S”钩塑型即可，操作中再由切口长度和腹壁厚度精选拉钩宽度和深度。开腹后腹膜两角缝细线牵引便于显露。3把直角拉钩放入切口内、上、下3个方向显露手术野。文献报道，在切口的下方腋前线肋缘做0.5～0.8cm附加孔提高了显露效果并经此孔放引流。把乳胶手套注水后结扎放入切口下替代腹腔内纱布垫以增加MC的术野显露。用一个稳定带光源的环形牵开器（Bookwalte牵开器），这种牵开器可随着能伸展性的刀片变化而得到不同的固定，能提供准确的暴露，并在没有助手的情况下完成MC。用3种特殊器械，其中一把带灯拉钩，一把小号自动牵开器（可用后颅凹牵开器代替），一把特制长柄弯头电刀，电刀长15cm，且头呈三角形，既能电灼又能作分离。用侧翼式窄拉钩的两侧翼在腹腔内形成的“口”形显露区和在卵圆钳协助下先逆行后顺行的切除方法获操作无困难之感。把腹腔镜用的手术器械如五爪拉钩、施夹器、钛夹等改良MC操作解决了切口小及操作不便的问题等各家方法较多。
深部打结：采用自制深部打结器将线结送到深部直接打结，打结器的构造是一根长35cm、直径3mm的钢针，一端为手柄，一端有钩槽且圆顿的头端。打结要领是将缝合或圈套好需要结扎的组织后先在腹腔外挽好第一个结，左右手拇示指各捏一线，左手拇示指捏的一线在手腕略往下用力便绕在左手中指和无名指小指之间，另一线从右手移到左手拇示指捏紧，使两线交叉成30°左右，右手用打结器的前端叉在拇示指捏紧的线上距线结1cm左右，此线不宜提得太紧，保持此支点轻轻把结推向深部，直到超过需结扎的组织，中指和无名指小指之间绕住的线反向牵拉，两线同时绷紧打好第1个结。右手放下打结器，双手在腹腔外挽好第2个结，重复上述过程完成第2个结。打结过程在直视下完成，熟练后便能掌握。吴伟敏［2］自制的深部打结器是用克氏针弯成2个直径不同的圈，垂直焊接于11cm长的克氏针一端，两圈相距约3cm，用来套于右示指末节及第2指关节处，另一端将克氏针弯成反钩状用以推线紧结，起到延长示指的作用，与手指打结有效果并无两样，完全适应肥胖病人的深部打结。
缝扎胆囊三角系膜技术：明视确定胆囊管、肝总管及胆总管三管“T”字结构后切断胆囊管，用钳提起胆囊管残端，胆囊三角系膜因牵拉作用而略有张力即暴露无疑，此时用细针线靠胆囊侧缝合结扎，然后贴胆囊黏膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3～4针胆囊颈管游离可达2～3cm长胆囊三角系膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系膜中，非常可靠而且不易出血。
微小切口的适应证、禁忌证、并发症
绝对适应证：①单纯胆囊结石；②慢性胆囊炎；③胆囊良性息肉样病变；④保胆取石；⑤腹腔镜中转手术。
相对适应证：①急性胆囊炎；②胆囊萎缩；③继发性胆总管结石；④合并原发性单纯胆总管结石。
绝对禁忌证：①嵌入肝内胆囊。②合并肝硬化门静脉高压。③Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型。④胆囊癌变。⑤合并原发性肝内胆管结石。⑥合并肝内外胆管狭窄。⑦需要进行腹部其他探查者。
相对禁忌证：①肥胖病人。②有上腹部手术史。③Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型。适应证与禁忌证总是和操作者的技术及条件等紧密相联的，选择的度取决于成熟的施术者。一些高危因素患者，如高龄、心血管疾病等选择MC尤其安全。20年间开展微小切口胆道外科手术20 000例，胆道损伤共计23例（0.12%），其中手术种类：小切口胆囊切除术17 179例（85.9%），胆总管探查术2019例（10.1%）例，小切口保胆取石术452例（2.3%），腹腔镜中转小切口胆囊切除、胆总管探查术314例（1.6%），BillrothⅡ式术后小切口胆管十二指肠残端吻合36例（0.18）［3］。统计了近年113家医院公开发表的135篇MC论文，共进行MC手术78 037例，严重并发症胆管损伤134例（0.17%），胆漏68例（0.09%），残留胆总管结石79例（0.09%），死亡9例（0.01%）。为了把MC的胆管损伤降到最低，主要强调MC术中遵守安全第一原则，尤其不为“小”字所困惑，在操作困难时应毫不犹豫地延长切口，是预防胆管损伤最有效的措施。
微小切口的临床应用价值
腹腔镜胆囊切除术（LC）是当今微创外科技术的主流，并已成为胆囊切除的金标准术式。然而由于MC具有微创外科的特点，如手术切口小、创伤小，手术时间短，术中出血少，术后病人痛苦小、恢复快、费用低等优越性，越来越受医患双方欢迎。如永川宅和［4］所在的医院同时开展了MC和LC，对前来接受胆囊切除术者，将两种术式的优缺点向病人详细说明，选择何种术式均依患者的意愿而定，结果80%以上的病人接受了MC。并认为MC是安全可行的，指出其优点并不亚于LC，且随意照明及器械改进，胆囊切除术可望通过更小的切口施行。在LC有困难需中转开腹时改为MC认为同样达到了微创要求。另外，MC不需要昂贵设备条件，施术者不需专门培训，只要有传统胆囊切除格（CC）经验就可开展MC，此种低投入和低消耗的术式适合普及。MC手术是直视下操作，施术者的技能是CC为基础，容易把握和处理术中问题及意外情况，并可及时延长切口操作，故MC的并发症仍然较低，特别适合有条件的社区医院开展。但MC也有其自身的缺点，如不能良好的暴露和完全的探查，同时也增加了手术中误伤的危险性。要以较小的切口完成过去同等质量的手术对施术者提出了更高的要求，即手术者应具备有较丰富的手术经验和较熟练的技术，微小切口胆道外科手术才是经济、安全、可行的，尤其是在基层医院［5］。
参考文献
1 周总光,赵玉沛.外科学.北京:高等教肓出版社,2009:482.
2 吴伟敏,姜敏炎.特制器械在小切口胆囊切除术中的应用.中国实用外科杂志,2000,20（9）:572.
3 张光全,林琦远,廖忠,等.小切口胆管十二指肠残端吻合治疗胃BillrothⅡ术后胆管结石.肝胆胰外科杂志,2010,22（6）:491-492.
4 永川宅和.胆囊摘除术.手术,1992,46（4）:469.
5 董勤,孟兴凯,孔广忠,等.小切口胆囊切除术技巧与疗效分析.中国普外基础与临床杂志,2010,17（4）:326-328.
微小切口的切口长度及类型
微小切口长度及类型国内外无统一标准，国外将MC切口定义长度应<5cm，最小的用2～3cm小口开腹胆囊切除术，多数文献报告为4～6cm。认为MC切口长度应定为在体表操作，而不是伸4指进腹。切口长1cm或短1cm对暴露有较大影响，2～3cm仅适合少量绝对适应证者，多数5～6cm可获良好术野，过小的切口术中用力拉钩显露致腹壁的机械性损伤不符合微创。切口类型及定位多采用右上腹肋缘下斜形或直形切口，少数用横切口。有人提倡切口做在B超定位的胆囊底部与颈部连线之腹壁上，并将床头及右胸背部略抬高15°～30°。根据右上腹“直角三角形”标记和肋角宽窄选择切口，即肋角窄适合直切口，肋角宽适合横切口，介于中间适合斜切口，但男性病人横切口多较困难，而宜用斜切口，而且沿皮纹横切口愈合后瘢痕最细小，美容效果最佳。总之，切口的选择应个体化，以利于在有限的切口下获得最佳的视野显露，而视野显露程度与手术并发症成反比。
微小切口的设备及关键技术
照明、基本器械、显露：照明是基本条件，普通手术灯不能满足要求，必须加辅助照明。其中带光源的深部拉钩和普通手术用深部背灯相当有效。用各种常见内镜（胃镜、膀胱镜等）的冷光源系统，将光导束放入切口内明显改善了照明。笔者用的基本器械是3把深而呈直角的小拉钩，拉钩宽度1～4cm，深10～20cm，用不同宽度的普通“S”钩塑型即可，操作中再由切口长度和腹壁厚度精选拉钩宽度和深度。开腹后腹膜两角缝细线牵引便于显露。3把直角拉钩放入切口内、上、下3个方向显露手术野。文献报道，在切口的下方腋前线肋缘做0.5～0.8cm附加孔提高了显露效果并经此孔放引流。把乳胶手套注水后结扎放入切口下替代腹腔内纱布垫以增加MC的术野显露。用一个稳定带光源的环形牵开器（Bookwalte牵开器），这种牵开器可随着能伸展性的刀片变化而得到不同的固定，能提供准确的暴露，并在没有助手的情况下完成MC。用3种特殊器械，其中一把带灯拉钩，一把小号自动牵开器（可用后颅凹牵开器代替），一把特制长柄弯头电刀，电刀长15cm，且头呈三角形，既能电灼又能作分离。用侧翼式窄拉钩的两侧翼在腹腔内形成的“口”形显露区和在卵圆钳协助下先逆行后顺行的切除方法获操作无困难之感。把腹腔镜用的手术器械如五爪拉钩、施夹器、钛夹等改良MC操作解决了切口小及操作不便的问题等各家方法较多。
深部打结：采用自制深部打结器将线结送到深部直接打结，打结器的构造是一根长35cm、直径3mm的钢针，一端为手柄，一端有钩槽且圆顿的头端。打结要领是将缝合或圈套好需要结扎的组织后先在腹腔外挽好第一个结，左右手拇示指各捏一线，左手拇示指捏的一线在手腕略往下用力便绕在左手中指和无名指小指之间，另一线从右手移到左手拇示指捏紧，使两线交叉成30°左右，右手用打结器的前端叉在拇示指捏紧的线上距线结1cm左右，此线不宜提得太紧，保持此支点轻轻把结推向深部，直到超过需结扎的组织，中指和无名指小指之间绕住的线反向牵拉，两线同时绷紧打好第1个结。右手放下打结器，双手在腹腔外挽好第2个结，重复上述过程完成第2个结。打结过程在直视下完成，熟练后便能掌握。吴伟敏［2］自制的深部打结器是用克氏针弯成2个直径不同的圈，垂直焊接于11cm长的克氏针一端，两圈相距约3cm，用来套于右示指末节及第2指关节处，另一端将克氏针弯成反钩状用以推线紧结，起到延长示指的作用，与手指打结有效果并无两样，完全适应肥胖病人的深部打结。
缝扎胆囊三角系膜技术：明视确定胆囊管、肝总管及胆总管三管“T”字结构后切断胆囊管，用钳提起胆囊管残端，胆囊三角系膜因牵拉作用而略有张力即暴露无疑，此时用细针线靠胆囊侧缝合结扎，然后贴胆囊黏膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3～4针胆囊颈管游离可达2～3cm长胆囊三角系膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系膜中，非常可靠而且不易出血。
微小切口的适应证、禁忌证、并发症
绝对适应证：①单纯胆囊结石；②慢性胆囊炎；③胆囊良性息肉样病变；④保胆取石；⑤腹腔镜中转手术。
相对适应证：①急性胆囊炎；②胆囊萎缩；③继发性胆总管结石；④合并原发性单纯胆总管结石。
绝对禁忌证：①嵌入肝内胆囊。②合并肝硬化门静脉高压。③Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型。④胆囊癌变。⑤合并原发性肝内胆管结石。⑥合并肝内外胆管狭窄。⑦需要进行腹部其他探查者。
相对禁忌证：①肥胖病人。②有上腹部手术史。③Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型。适应证与禁忌证总是和操作者的技术及条件等紧密相联的，选择的度取决于成熟的施术者。一些高危因素患者，如高龄、心血管疾病等选择MC尤其安全。20年间开展微小切口胆道外科手术20 000例，胆道损伤共计23例（0.12%），其中手术种类：小切口胆囊切除术17 179例（85.9%），胆总管探查术2019例（10.1%）例，小切口保胆取石术452例（2.3%），腹腔镜中转小切口胆囊切除、胆总管探查术314例（1.6%），BillrothⅡ式术后小切口胆管十二指肠残端吻合36例（0.18）［3］。统计了近年113家医院公开发表的135篇MC论文，共进行MC手术78 037例，严重并发症胆管损伤134例（0.17%），胆漏68例（0.09%），残留胆总管结石79例（0.09%），死亡9例（0.01%）。为了把MC的胆管损伤降到最低，主要强调MC术中遵守安全第一原则，尤其不为“小”字所困惑，在操作困难时应毫不犹豫地延长切口，是预防胆管损伤最有效的措施。
微小切口的临床应用价值
腹腔镜胆囊切除术（LC）是当今微创外科技术的主流，并已成为胆囊切除的金标准术式。然而由于MC具有微创外科的特点，如手术切口小、创伤小，手术时间短，术中出血少，术后病人痛苦小、恢复快、费用低等优越性，越来越受医患双方欢迎。如永川宅和［4］所在的医院同时开展了MC和LC，对前来接受胆囊切除术者，将两种术式的优缺点向病人详细说明，选择何种术式均依患者的意愿而定，结果80%以上的病人接受了MC。并认为MC是安全可行的，指出其优点并不亚于LC，且随意照明及器械改进，胆囊切除术可望通过更小的切口施行。在LC有困难需中转开腹时改为MC认为同样达到了微创要求。另外，MC不需要昂贵设备条件，施术者不需专门培训，只要有传统胆囊切除格（CC）经验就可开展MC，此种低投入和低消耗的术式适合普及。MC手术是直视下操作，施术者的技能是CC为基础，容易把握和处理术中问题及意外情况，并可及时延长切口操作，故MC的并发症仍然较低，特别适合有条件的社区医院开展。但MC也有其自身的缺点，如不能良好的暴露和完全的探查，同时也增加了手术中误伤的危险性。要以较小的切口完成过去同等质量的手术对施术者提出了更高的要求，即手术者应具备有较丰富的手术经验和较熟练的技术，微小切口胆道外科手术才是经济、安全、可行的，尤其是在基层医院［5］。
参考文献
1 周总光,赵玉沛.外科学.北京:高等教肓出版社,2009:482.
2 吴伟敏,姜敏炎.特制器械在小切口胆囊切除术中的应用.中国实用外科杂志,2000,20（9）:572.
3 张光全,林琦远,廖忠,等.小切口胆管十二指肠残端吻合治疗胃BillrothⅡ术后胆管结石.肝胆胰外科杂志,2010,22（6）:491-492.
4 永川宅和.胆囊摘除术.手术,1992,46（4）:469.
5 董勤,孟兴凯,孔广忠,等.小切口胆囊切除术技巧与疗效分析.中国普外基础与临床杂志,2010,17（4）:326-328.