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在以人为中心的全流程、整合型慢性病人群健康管理理念支持下，基于世界卫生组织整合型慢性病人群管理模式，经过国内相关领域专家反复论证后，作者设计了慢性病人群健康管理服务规范，包括疑似遴选、临床确诊、健康评估、干预方案制定、干预方案实施、随访/随诊、健康再评估7个关键环节，同时设计了专业团队构建、筹资、补偿、激励等支撑体系和机制。旨在通过标准化的服务技术和科学的管理理念，整合区域卫生资源，提升我国慢性病人群健康管理的效率和质量，实现提升居民健康水平的目标。