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背景：分析护理不良事件类型，找出护理不良事件的根本原因，制定和执行整改措施，以达到防治类似护理不良事件的发生。目的：分析47例护理不良事件的根本原因及整改措施。方法：分析47例护理不良事件的根本原因及措施，成立根本原因分析小组，收集资料，寻找近端原因，确认根本原因，制定和执行整改方案。结果与结论：成立根本原因分析小组后的护理不良事件上报率高于成立根本原因分析小组前（P〈0．05）。表明对护理不良事件进行根本原因分析和护理，可提高护理安全质量。