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【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】目的：探讨植入性凶险型前置胎盘患者手术分娩前后的护理要点。方法： 对本院2013 年5 月至2014 年5 月期间收治的8 例植入性凶险性前置胎盘患者的临床观察及护理资料进行总结与分析。结果： 本组8例患者均予手术治疗，术中术后出现大出血，4例行子宫次全切除术，3例行宫腔填塞+MTX保守治疗，一例行膀胱修补术，术后恢复顺利均痊愈出院。结论：对于此类患者，必须明确植入性凶险性前置胎盘患者产前产后护理要点，积极充分术前准备，严密观察，及时以剖宫产终止妊娠，采取积极有效的抢救措施，及时发现产后出血、弥散性血管内凝血等并发症，术后加强基础护理预防感染，纠正继发性贫血及加强化疗药物的观察和护理，加强孕产妇心理护理，以期减少并发症的发生。
【关键词】 凶险性前置胎盘 胎盘植入 产后出血 子宫切除 MTX 护理
"凶险型前置胎盘"一词最早由国外学者Chshattopadyay提出，其含义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者，且胎盘附着于原子宫疤痕部位者，常伴有胎盘植入1。胎盘植入是指子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿入宫壁肌层，侵入子宫肌层所致，可致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，常会为了抢救生命而行子宫切除2。本文回顾性分析了我院2013年5月至2014年5月收治的8例植入性凶险型前置胎盘病例的临床资料，报告如下。
1资料与方法
2013年5月至2014年5月我院共收治植入性凶险型前置胎盘患者8例。年龄32～ 44岁，5例患者>35岁；孕周33～38周，平均（35.5+2.3）周，均有1～2次剖宫产史。分娩前均经彩超诊断前置胎盘并子宫切口瘢痕处植入可能。术前无阴道流血7 例，有阴道流血1 例，其中6 例为大量出血，4 例失血过多，止血困难，最终行子宫切除术。新生儿出生Apgar 评分2 例为7 ～ 10 分，其余均为9 ～ 10 分。所有患者经住院治疗7 ～ 15 天，母婴均康复出院。
2护理
2.1心理护理
患者多为年轻女性，一方面因担心随时发生大出血而导致自身和胎儿的生命安全，另一方面又害怕切除子宫影响今后的生活质量，心理压力较大，我们应反复解释病情，给予安慰，耐心解答疑问。
2.2基础护理
（1）采取绝对卧床休息方式，尽量减少活动，保证产妇的休息时问，取左侧卧位每天间歇吸氧，注意胎动，教会孕妇数胎动的方法，有异常及时通知医护人员。（2） 有阴道出血者要密切注意阴道出血量、色、性状及有无异味，每日保持会阴的清洁和干燥，及时更换卫生垫，并每天会阴冲洗2次，出血量增多时应及时告知医生。（3）根据患者个人情况，给予高蛋白、高维生素、多纤维素和富含铁锌等矿物质的食物，增强身体抵抗力，同时保持大便通畅避免使用腹压（4） 遵医嘱给予广谱抗生素预防感染，监测血象报告，观察患者每日体温变化，有发热情况向主管医师汇报。（5）嘱孕妇勿揉搓乳房和腹部，医护人员进行腹部检查时，动作轻柔，禁止阴道检查及肛查，尽量避免各种刺激.以减少出血的机会。
2.3 围手术期护理
植入性凶险型前置胎盘均需剖宫产终止妊娠。文献报道前置胎盘伴胎盘植入患者围生期子宫切除率高达66%1 。Tobias3等报道了2001-2009年1月期间对瘢痕子宫伴胎盘植入的孕晚期患者实施剖宫产子宫切除术，平均出血量达4 5l7 ml。我院8例植人性凶险型前置胎盘剖官产术中出血量出血量达500 ～ 5000ml，其中1例发生在术后2 小时内，其余均发生在术中.
2.3.1术前准备
（1）术前做好医患沟通，委婉地告知产妇及家属手术过程中可能由于胎盘植入引起大出血，若积极处理无效时，为挽救生命需要做子宫次全切除术，使其对病情有充分的了解，使患者保持情绪稳定，避免医疗纠纷4。
（2）术前完善各项检查，行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查并配血，保证足量的同型血源.
（2）术前充分做好术中大出血的急救准备。包括氧气、急救药品的到位，子宫切除手术的器械和人员准备，开放两条静脉通路包括一路颈内静脉的开放。
2.3.2术中护理
胎盘前置和胎盘植入是凶险性前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全，胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶险。 护理人员应及时将病情变化报告医师，并随时做好抢救准备。抢救人员需进行分工，如专人负责药物治疗及输血管道，保证血液和药物及时输入；专人负责密切监测患者生命体征和意识变化等，做好术中护理记录；同时立即通知血库、检验科及其它科室协助抢救；做好子宫全切的手术准备。经验证明密切观察，早期作出判断，迅速采取有效的急救措施，直接关系到抢救的成败及产妇的预后。本组产前大出血1 例，产后出血1 例，发生在术后2 小时内，其余均发生在术中，出血量达500 ～ 5000ml. 术中均运用缩宫素卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩，平均输血红细胞及血浆2～12u，术中宫腔内碘仿纱条填塞压迫止血3 例，4例因失血性休克及时切除子宫，其中1例在下推膀胱返折腹膜时发现粘连致密，损伤膀胱后壁，行膀胱修补术。
2.3.3术后的观察和护理
术后密切观察产妇的意识状态皮肤颜色、生命体征、子宫底的高度、子宫的质地、阴道流血量及伤口有无渗血，予特别护理，持续吸氧，心电监护，记出入量，保持腹腔引流管和尿管通畅，并准确记录阴道出血量、腹腔引流液及尿液的颜色、性质和量，定时测量中心静脉压，调整补液量，维持出入液量的相对平衡。同时观察患者注射部位皮肤有无瘀点、瘀斑，所有穿刺部位按压3-5min，警惕D I C的发生。动态监测血红蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质，特别是阴道流血情况，胎儿娩出后24 小时内是产妇出血的高危时段，且凶险性前置胎盘发生率更高。一旦发现患者出现不可控制的大出血，立即启动抢救应急方案。本组1 例发生在术后2h 内，患者出现精神萎靡、胸闷等不适症状，按压宫底，一次性压出宫腔积血超过1000ml，同时出现脉搏细数，血压显著下降等失血性休克的前期表现，立即报告医生，经过促进宫缩、纠正凝血功能异常、宫腔填塞直至最后行子宫切除术，最终挽救患者生命。 2.4 化疗药物的观察和护理
2.4.1副作用的观察及护理
本组8例产妇中有3例胎盘部分植入者因术中胎盘有残留， 3例均在术后2 ～3d予MTX 100mg+生理盐水100ml静滴。 MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，从而使植入的胎盘组织变性坏死脱落5。MTX副反应有恶心、呕吐、纳差、骨髓抑制、腹泻、脱发、口腔炎，还可引起机体抵抗力低下.易发生感染和出血。治疗过程中向产妇介绍MTX作用机制.告知常见的不良反应。予清淡易消化，富含高蛋白、高热量饮食为主，忌辛辣等刺激性食物，保持口腔清洁，禁止牙签剔牙、用力抓挠皮肤，刷牙选用优质软毛刷，同时多饮水，碱化尿液。本组3例产妇未发生严重的化疗不良反应，治疗期间血象正常。
2.4.2观察血HCG变化
应用MTX到血HCG开始下降需要一段时间，MIX静滴后，每隔3-5d复查血HCG，若发现HCG成倍下降，说明用药是敏感有效的6。本组3例产妇血HCG成倍下降，第1周血HCG<80IU/L、第2周血HCG降至正常。
2.4.3母乳喂养的宣教
新生儿常规暂停母乳喂养3d，告知病人及家属，72h后乳汁中残留极微，所以尽管MTX可以通过乳汁排泄影响新生儿，但3d后哺乳不会对新生儿造成不良影响，从而减轻病人及家属的顾虑。
2.5 产褥感染的预防及护理
植入性凶险性前置胎盘患者的感染与手术、产后出血、贫血、手术时间延长、化疗药物的使用（胎盘植入保守治疗），机体免疫力下降等多种因素相关7。术后应动态观察患者的体温变化，严密观察恶露量、性状、有无异味，查体时注意子宫局部的压痛，关注是否有明显的寒战等菌血症表现。保持病室清洁，限制探望人数，同时加强基础护理，保持切口敷料干燥。每天予温水擦浴，协助翻身拍背，并检查全身皮肤，尤其是背部、尾骶部皮肤，避免压疮，严格按医嘱使用抗生素。本组有2例患者于术后1 ～ 2d ， 出现体温升高，超过38℃，子宫下段和宫底部压痛明显，考虑产褥感染。鼓励患者增加饮水量，给予物理降温；口服蛋白琥珀酸亚铁，以改善贫血症状；控制探视人员，严格无菌操作，更换抗生素加强抗感染治疗。经积极治疗与护理，患者的感染得以控制，体温恢复正常后顺利出院。
3.讨论
近年来随着剖宫产率的上升，疤痕子宫、再次剖宫产的比率明显增加。剖宫产可致子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良。再次妊娠时，因子宫瘢痕处组织结构改变使蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约1% ～5% 。剖宫产次数越多，胎盘植入的发生率越高。一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10% ，而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%8 。凶险型前置胎盘严重危及孕产妇的生命安全，切实做好预防保健工作首要在于抓好产科医疗质量， 掌握好剖宫产的指征，降低剖宫产率，从而减少凶险型前置胎盘的发生。对我们护理人员来说胎盘植入是产科的危急症，产后的观察与护理对于预防及发现产后大出血、产后感染，及时纠正贫血都具有极其重要的意义，这也要求我们不但要有过硬的技术，还要有敏锐的观察力，加强多科室协作，以现有的技术水平，制定周密的护理计划，切实落实各项护理措施，减少年轻孕产妇因胎盘因素而导致子宫切除的几率。
参考文献
[1]Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151.
[2]杨燕.剖宫产术中常见护理问题及对策（J].中国现代药物应用，2012，6（23）：88-89.
[3]Tobias A，Gregory G，Tim H，et al.Surgicalmanagement of placenta accreta ：a cohort series and suggested approach [J].American journal of obstetrics and gynecology，2010，202（1）：31-38.
[4]郑开颜，项丽清，周路，等.2l倒胎盘檀入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志.2007，42（8）：707-708.
[5]乐杰.妇产科学[M] 北京：人民卫生出版社，2004：224-227
[6]周应满，刘晓红.氨甲喋呤局部注射治疗植入性胎盘14例临床分析
[7]李雅岑，叶彩眉，梁峥等.59 例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志，2011，46（5）：455-466.
[8]黄晔.20例孕晚期植入性凶险型前置胎盘的临床分析.中国妇幼健康研究，2013，24（6）；937-938
【摘要】目的：探讨植入性凶险型前置胎盘患者手术分娩前后的护理要点。方法： 对本院2013 年5 月至2014 年5 月期间收治的8 例植入性凶险性前置胎盘患者的临床观察及护理资料进行总结与分析。结果： 本组8例患者均予手术治疗，术中术后出现大出血，4例行子宫次全切除术，3例行宫腔填塞+MTX保守治疗，一例行膀胱修补术，术后恢复顺利均痊愈出院。结论：对于此类患者，必须明确植入性凶险性前置胎盘患者产前产后护理要点，积极充分术前准备，严密观察，及时以剖宫产终止妊娠，采取积极有效的抢救措施，及时发现产后出血、弥散性血管内凝血等并发症，术后加强基础护理预防感染，纠正继发性贫血及加强化疗药物的观察和护理，加强孕产妇心理护理，以期减少并发症的发生。
【关键词】 凶险性前置胎盘 胎盘植入 产后出血 子宫切除 MTX 护理
"凶险型前置胎盘"一词最早由国外学者Chshattopadyay提出，其含义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者，且胎盘附着于原子宫疤痕部位者，常伴有胎盘植入1。胎盘植入是指子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿入宫壁肌层，侵入子宫肌层所致，可致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，常会为了抢救生命而行子宫切除2。本文回顾性分析了我院2013年5月至2014年5月收治的8例植入性凶险型前置胎盘病例的临床资料，报告如下。
1资料与方法
2013年5月至2014年5月我院共收治植入性凶险型前置胎盘患者8例。年龄32～ 44岁，5例患者>35岁；孕周33～38周，平均（35.5+2.3）周，均有1～2次剖宫产史。分娩前均经彩超诊断前置胎盘并子宫切口瘢痕处植入可能。术前无阴道流血7 例，有阴道流血1 例，其中6 例为大量出血，4 例失血过多，止血困难，最终行子宫切除术。新生儿出生Apgar 评分2 例为7 ～ 10 分，其余均为9 ～ 10 分。所有患者经住院治疗7 ～ 15 天，母婴均康复出院。
2护理
2.1心理护理
患者多为年轻女性，一方面因担心随时发生大出血而导致自身和胎儿的生命安全，另一方面又害怕切除子宫影响今后的生活质量，心理压力较大，我们应反复解释病情，给予安慰，耐心解答疑问。
2.2基础护理
（1）采取绝对卧床休息方式，尽量减少活动，保证产妇的休息时问，取左侧卧位每天间歇吸氧，注意胎动，教会孕妇数胎动的方法，有异常及时通知医护人员。（2） 有阴道出血者要密切注意阴道出血量、色、性状及有无异味，每日保持会阴的清洁和干燥，及时更换卫生垫，并每天会阴冲洗2次，出血量增多时应及时告知医生。（3）根据患者个人情况，给予高蛋白、高维生素、多纤维素和富含铁锌等矿物质的食物，增强身体抵抗力，同时保持大便通畅避免使用腹压（4） 遵医嘱给予广谱抗生素预防感染，监测血象报告，观察患者每日体温变化，有发热情况向主管医师汇报。（5）嘱孕妇勿揉搓乳房和腹部，医护人员进行腹部检查时，动作轻柔，禁止阴道检查及肛查，尽量避免各种刺激.以减少出血的机会。
2.3 围手术期护理
植入性凶险型前置胎盘均需剖宫产终止妊娠。文献报道前置胎盘伴胎盘植入患者围生期子宫切除率高达66%1 。Tobias3等报道了2001-2009年1月期间对瘢痕子宫伴胎盘植入的孕晚期患者实施剖宫产子宫切除术，平均出血量达4 5l7 ml。我院8例植人性凶险型前置胎盘剖官产术中出血量出血量达500 ～ 5000ml，其中1例发生在术后2 小时内，其余均发生在术中.
2.3.1术前准备
（1）术前做好医患沟通，委婉地告知产妇及家属手术过程中可能由于胎盘植入引起大出血，若积极处理无效时，为挽救生命需要做子宫次全切除术，使其对病情有充分的了解，使患者保持情绪稳定，避免医疗纠纷4。
（2）术前完善各项检查，行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查并配血，保证足量的同型血源.
（2）术前充分做好术中大出血的急救准备。包括氧气、急救药品的到位，子宫切除手术的器械和人员准备，开放两条静脉通路包括一路颈内静脉的开放。
2.3.2术中护理
胎盘前置和胎盘植入是凶险性前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全，胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶险。 护理人员应及时将病情变化报告医师，并随时做好抢救准备。抢救人员需进行分工，如专人负责药物治疗及输血管道，保证血液和药物及时输入；专人负责密切监测患者生命体征和意识变化等，做好术中护理记录；同时立即通知血库、检验科及其它科室协助抢救；做好子宫全切的手术准备。经验证明密切观察，早期作出判断，迅速采取有效的急救措施，直接关系到抢救的成败及产妇的预后。本组产前大出血1 例，产后出血1 例，发生在术后2 小时内，其余均发生在术中，出血量达500 ～ 5000ml. 术中均运用缩宫素卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩，平均输血红细胞及血浆2～12u，术中宫腔内碘仿纱条填塞压迫止血3 例，4例因失血性休克及时切除子宫，其中1例在下推膀胱返折腹膜时发现粘连致密，损伤膀胱后壁，行膀胱修补术。
2.3.3术后的观察和护理
术后密切观察产妇的意识状态皮肤颜色、生命体征、子宫底的高度、子宫的质地、阴道流血量及伤口有无渗血，予特别护理，持续吸氧，心电监护，记出入量，保持腹腔引流管和尿管通畅，并准确记录阴道出血量、腹腔引流液及尿液的颜色、性质和量，定时测量中心静脉压，调整补液量，维持出入液量的相对平衡。同时观察患者注射部位皮肤有无瘀点、瘀斑，所有穿刺部位按压3-5min，警惕D I C的发生。动态监测血红蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质，特别是阴道流血情况，胎儿娩出后24 小时内是产妇出血的高危时段，且凶险性前置胎盘发生率更高。一旦发现患者出现不可控制的大出血，立即启动抢救应急方案。本组1 例发生在术后2h 内，患者出现精神萎靡、胸闷等不适症状，按压宫底，一次性压出宫腔积血超过1000ml，同时出现脉搏细数，血压显著下降等失血性休克的前期表现，立即报告医生，经过促进宫缩、纠正凝血功能异常、宫腔填塞直至最后行子宫切除术，最终挽救患者生命。 2.4 化疗药物的观察和护理
2.4.1副作用的观察及护理
本组8例产妇中有3例胎盘部分植入者因术中胎盘有残留， 3例均在术后2 ～3d予MTX 100mg+生理盐水100ml静滴。 MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，从而使植入的胎盘组织变性坏死脱落5。MTX副反应有恶心、呕吐、纳差、骨髓抑制、腹泻、脱发、口腔炎，还可引起机体抵抗力低下.易发生感染和出血。治疗过程中向产妇介绍MTX作用机制.告知常见的不良反应。予清淡易消化，富含高蛋白、高热量饮食为主，忌辛辣等刺激性食物，保持口腔清洁，禁止牙签剔牙、用力抓挠皮肤，刷牙选用优质软毛刷，同时多饮水，碱化尿液。本组3例产妇未发生严重的化疗不良反应，治疗期间血象正常。
2.4.2观察血HCG变化
应用MTX到血HCG开始下降需要一段时间，MIX静滴后，每隔3-5d复查血HCG，若发现HCG成倍下降，说明用药是敏感有效的6。本组3例产妇血HCG成倍下降，第1周血HCG<80IU/L、第2周血HCG降至正常。
2.4.3母乳喂养的宣教
新生儿常规暂停母乳喂养3d，告知病人及家属，72h后乳汁中残留极微，所以尽管MTX可以通过乳汁排泄影响新生儿，但3d后哺乳不会对新生儿造成不良影响，从而减轻病人及家属的顾虑。
2.5 产褥感染的预防及护理
植入性凶险性前置胎盘患者的感染与手术、产后出血、贫血、手术时间延长、化疗药物的使用（胎盘植入保守治疗），机体免疫力下降等多种因素相关7。术后应动态观察患者的体温变化，严密观察恶露量、性状、有无异味，查体时注意子宫局部的压痛，关注是否有明显的寒战等菌血症表现。保持病室清洁，限制探望人数，同时加强基础护理，保持切口敷料干燥。每天予温水擦浴，协助翻身拍背，并检查全身皮肤，尤其是背部、尾骶部皮肤，避免压疮，严格按医嘱使用抗生素。本组有2例患者于术后1 ～ 2d ， 出现体温升高，超过38℃，子宫下段和宫底部压痛明显，考虑产褥感染。鼓励患者增加饮水量，给予物理降温；口服蛋白琥珀酸亚铁，以改善贫血症状；控制探视人员，严格无菌操作，更换抗生素加强抗感染治疗。经积极治疗与护理，患者的感染得以控制，体温恢复正常后顺利出院。
3.讨论
近年来随着剖宫产率的上升，疤痕子宫、再次剖宫产的比率明显增加。剖宫产可致子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良。再次妊娠时，因子宫瘢痕处组织结构改变使蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约1% ～5% 。剖宫产次数越多，胎盘植入的发生率越高。一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10% ，而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%8 。凶险型前置胎盘严重危及孕产妇的生命安全，切实做好预防保健工作首要在于抓好产科医疗质量， 掌握好剖宫产的指征，降低剖宫产率，从而减少凶险型前置胎盘的发生。对我们护理人员来说胎盘植入是产科的危急症，产后的观察与护理对于预防及发现产后大出血、产后感染，及时纠正贫血都具有极其重要的意义，这也要求我们不但要有过硬的技术，还要有敏锐的观察力，加强多科室协作，以现有的技术水平，制定周密的护理计划，切实落实各项护理措施，减少年轻孕产妇因胎盘因素而导致子宫切除的几率。
参考文献
[1]Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151.
[2]杨燕.剖宫产术中常见护理问题及对策（J].中国现代药物应用，2012，6（23）：88-89.
[3]Tobias A，Gregory G，Tim H，et al.Surgicalmanagement of placenta accreta ：a cohort series and suggested approach [J].American journal of obstetrics and gynecology，2010，202（1）：31-38.
[4]郑开颜，项丽清，周路，等.2l倒胎盘檀入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志.2007，42（8）：707-708.
[5]乐杰.妇产科学[M] 北京：人民卫生出版社，2004：224-227
[6]周应满，刘晓红.氨甲喋呤局部注射治疗植入性胎盘14例临床分析
[7]李雅岑，叶彩眉，梁峥等.59 例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志，2011，46（5）：455-466.
[8]黄晔.20例孕晚期植入性凶险型前置胎盘的临床分析.中国妇幼健康研究，2013，24（6）；937-938