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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.329
心脏瓣膜置换术是治疗风湿性瓣膜病变及先天性瓣膜病变的有效方法。心脏瓣膜置换术是在全麻、低温、体外循环下进行，手术创伤、心肌缺血再灌注、麻醉药物等影响均可在短期内加重心功能损害，加强围手术期处理可减少并发症的发生和降低死亡率。2009年10月～2011年10月瓣膜置换术后并发低氧血症12例，通过术后严密的监测及护理，有效地降低死亡率。现将发生低氧血症的原因及和护理进行总结，为临床治疗和监护提供较为可靠的参考依据。
临床资料
本组12例，男8例，女4例，年龄28～62岁，平均48.5岁。心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例；单纯二尖瓣置换3例，主动脉瓣置换2例，双瓣置换7例，均采用人工机械瓣膜。12例均有不同程度的低氧血症，经积极治疗和护理，除1例因并发严重低心排血量综合征死亡外，余11例均治愈出院。
瓣膜置换术后并发低氧血症原因分析及护理
长期吸烟史及术前合并肺部疾病没有得到满意控制：本组患者术前有吸烟史4例，慢性支气管肺炎2例，肺部感染未能控制2例，肺动脉高压1例。吸烟史、慢性支气管肺炎和合并肺部感染没有得到满意控制的患者术后呼吸道分泌物较多，痰量多、黏稠，不易咳出，咳嗽或刺激可引起支气管痉挛，形成阻塞性通气功能障碍，影响肺通气和气体交换，从而使PaO2降低而并发低氧血症。采取有吸烟史患者术前1个月绝对禁止吸烟，常规评估呼吸功能，对有呼吸道感染者，遵医嘱给予抗生素。术后适当延长呼吸机辅助时间，保持呼吸道通畅，同时应用最佳的呼气末正压通气(PEEP)，达到最好的通气效果，纠正低氧血症。
术前心功能差及术中主动脉阻断时间长：本组患者有4例术前心功能差，射血分数减少表明左室射血减少，回流到右心房的血流减少，而肺血流减少则出现低氧血症。体外循环时间延长和灌注肺可引起肺损伤，从而影响肺的通气和换气功能。充分的术前准备能有效改善心脏功能，应用强心、利尿、补钾及血管扩张等药物，改善心脏功能。术后应用多功能监测仪连续动态监测动态血流动力学的变化，应用正性肌力药物和血管扩张药物，同时严格记录出入液量，控制输液量和速度，防止发生肺水肿和左心衰竭。
术后肺部并发症：常见的并发症为胸腔积血、积气、肺部感染及肺不张。术中止血不彻底及抗凝药物的应用，胸膜损伤以及放置胸腔引流管位置不好、引流不畅引起胸腔积血、积气；由于麻醉及镇痛药物的应用，患者的呼吸模式发生改变，自主呼吸及深吸气动作减弱，加之术后伤口疼痛，不能有效地做膨肺动作，易并发肺部感染和肺不张。胸腔积血、积气、肺部感染及肺不张，直接影响肺部的气体交换导致低氧血症的发生。术后定时观察胸廓运动，听诊双肺呼吸音，拍床边X线片，了解心脏和肺部情况。一旦并发肺部并发症，应及早发现，及时处理。在纠正低氧血症的同时尽早进行胸腔穿刺，严重时应放置胸腔闭式引流管，以免肺组织受压造成肺不张，并适当延长呼吸机辅助时间。
讨 论
心脏瓣膜置换患者由于术前反复心衰、缺氧、肺部感染和合并肺动脉高压，手术创伤大，时间长，肺部挤压等，术后气管插管、疼痛、腹胀、胸腔积液积气等因素，不可避免造成呼吸功能下降，易引起低氧血症。术前对患者进行深呼吸和有效咳嗽的训练和指导，可以明显增加吸气肌肌力和耐力，有利肺泡扩张。术后对患者呼吸功能的有效护理及合理应用抗生素，可以使患者早期脱离呼吸机，恢复呼吸功能，预防术后并发症的发生。
定时监测动脉血气分析，及早发现低氧血症。术后严密观察呼吸机的各项指标，根据血气分析结果调整呼吸机参数，对人工气道的管理要遵守“无菌、无创、快速、有效”原则。时刻注意保持呼吸道通畅，吸痰时选择合适的吸痰管，掌握吸痰指征，每次达到有效吸痰，切忌反复多次无效吸痰而导致不必要的气管黏膜损伤，诱发低氧血症。常采取持续的经皮血氧饱和度监测与定时的动脉血气分析监测，能及时发现低氧血症，及早进行处理，有效的防止呼吸衰竭的发生。
瓣膜置换术后并发低氧血症，可使组织缺氧，从而影响患者的康复。采取术前绝对禁止吸烟，常规行呼吸功能检查，对怀疑呼吸道感染者，应用抗生素，防止术后早期呼吸道感染和支气管哮喘的发作。进行呼吸道准备，能改善术前的呼吸功能，有效预防术后低氧血症的发生。术后适当延长呼吸机应用时间，保持呼吸道通畅，同时应用最佳的PEEP。严密监测血气分析和血氧饱和度，必要时采用鼻塞和面罩同时供氧，充分镇静，使术后低氧血症得到改善和纠正，促进患者康复。
参考文献
1 胡盛寿,孙晓刚,郭加强,等.2261例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术临床结果与随访［J］.中华胸心血管外科杂志,2002,18:11-13.
心脏瓣膜置换术是治疗风湿性瓣膜病变及先天性瓣膜病变的有效方法。心脏瓣膜置换术是在全麻、低温、体外循环下进行，手术创伤、心肌缺血再灌注、麻醉药物等影响均可在短期内加重心功能损害，加强围手术期处理可减少并发症的发生和降低死亡率。2009年10月～2011年10月瓣膜置换术后并发低氧血症12例，通过术后严密的监测及护理，有效地降低死亡率。现将发生低氧血症的原因及和护理进行总结，为临床治疗和监护提供较为可靠的参考依据。
临床资料
本组12例，男8例，女4例，年龄28～62岁，平均48.5岁。心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例；单纯二尖瓣置换3例，主动脉瓣置换2例，双瓣置换7例，均采用人工机械瓣膜。12例均有不同程度的低氧血症，经积极治疗和护理，除1例因并发严重低心排血量综合征死亡外，余11例均治愈出院。
瓣膜置换术后并发低氧血症原因分析及护理
长期吸烟史及术前合并肺部疾病没有得到满意控制：本组患者术前有吸烟史4例，慢性支气管肺炎2例，肺部感染未能控制2例，肺动脉高压1例。吸烟史、慢性支气管肺炎和合并肺部感染没有得到满意控制的患者术后呼吸道分泌物较多，痰量多、黏稠，不易咳出，咳嗽或刺激可引起支气管痉挛，形成阻塞性通气功能障碍，影响肺通气和气体交换，从而使PaO2降低而并发低氧血症。采取有吸烟史患者术前1个月绝对禁止吸烟，常规评估呼吸功能，对有呼吸道感染者，遵医嘱给予抗生素。术后适当延长呼吸机辅助时间，保持呼吸道通畅，同时应用最佳的呼气末正压通气(PEEP)，达到最好的通气效果，纠正低氧血症。
术前心功能差及术中主动脉阻断时间长：本组患者有4例术前心功能差，射血分数减少表明左室射血减少，回流到右心房的血流减少，而肺血流减少则出现低氧血症。体外循环时间延长和灌注肺可引起肺损伤，从而影响肺的通气和换气功能。充分的术前准备能有效改善心脏功能，应用强心、利尿、补钾及血管扩张等药物，改善心脏功能。术后应用多功能监测仪连续动态监测动态血流动力学的变化，应用正性肌力药物和血管扩张药物，同时严格记录出入液量，控制输液量和速度，防止发生肺水肿和左心衰竭。
术后肺部并发症：常见的并发症为胸腔积血、积气、肺部感染及肺不张。术中止血不彻底及抗凝药物的应用，胸膜损伤以及放置胸腔引流管位置不好、引流不畅引起胸腔积血、积气；由于麻醉及镇痛药物的应用，患者的呼吸模式发生改变，自主呼吸及深吸气动作减弱，加之术后伤口疼痛，不能有效地做膨肺动作，易并发肺部感染和肺不张。胸腔积血、积气、肺部感染及肺不张，直接影响肺部的气体交换导致低氧血症的发生。术后定时观察胸廓运动，听诊双肺呼吸音，拍床边X线片，了解心脏和肺部情况。一旦并发肺部并发症，应及早发现，及时处理。在纠正低氧血症的同时尽早进行胸腔穿刺，严重时应放置胸腔闭式引流管，以免肺组织受压造成肺不张，并适当延长呼吸机辅助时间。
讨 论
心脏瓣膜置换患者由于术前反复心衰、缺氧、肺部感染和合并肺动脉高压，手术创伤大，时间长，肺部挤压等，术后气管插管、疼痛、腹胀、胸腔积液积气等因素，不可避免造成呼吸功能下降，易引起低氧血症。术前对患者进行深呼吸和有效咳嗽的训练和指导，可以明显增加吸气肌肌力和耐力，有利肺泡扩张。术后对患者呼吸功能的有效护理及合理应用抗生素，可以使患者早期脱离呼吸机，恢复呼吸功能，预防术后并发症的发生。
定时监测动脉血气分析，及早发现低氧血症。术后严密观察呼吸机的各项指标，根据血气分析结果调整呼吸机参数，对人工气道的管理要遵守“无菌、无创、快速、有效”原则。时刻注意保持呼吸道通畅，吸痰时选择合适的吸痰管，掌握吸痰指征，每次达到有效吸痰，切忌反复多次无效吸痰而导致不必要的气管黏膜损伤，诱发低氧血症。常采取持续的经皮血氧饱和度监测与定时的动脉血气分析监测，能及时发现低氧血症，及早进行处理，有效的防止呼吸衰竭的发生。
瓣膜置换术后并发低氧血症，可使组织缺氧，从而影响患者的康复。采取术前绝对禁止吸烟，常规行呼吸功能检查，对怀疑呼吸道感染者，应用抗生素，防止术后早期呼吸道感染和支气管哮喘的发作。进行呼吸道准备，能改善术前的呼吸功能，有效预防术后低氧血症的发生。术后适当延长呼吸机应用时间，保持呼吸道通畅，同时应用最佳的PEEP。严密监测血气分析和血氧饱和度，必要时采用鼻塞和面罩同时供氧，充分镇静，使术后低氧血症得到改善和纠正，促进患者康复。
参考文献
1 胡盛寿,孙晓刚,郭加强,等.2261例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术临床结果与随访［J］.中华胸心血管外科杂志,2002,18:11-13.