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目的:探讨一例脑梗塞告病重患者夜间突发拔出尿管的不良事件的原因。方法:回顾性调查分析意外事件发生的各种相关因素。结果:与约束带的固定、尿管的固定、陪护方面等因素有关。结论:建议采取加强巡视工作,强化责任心,实施全方位整体护理,重视家属的健康宣教及正确使用约束带等措施,总结经验教训,杜绝此类事件再次发生。提高护理质量。