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摘要 目的：观察温阳疗法治疗2型糖尿病功能性便秘的临床疗效。方法：将60例患者随机分为两组，治疗组35例，对照组25例。治疗组以大黄附子细辛汤加减治疗，对照组以苁蓉通便口服液治疗。15天为1个疗程，治疗2个疗程后观察大便性、质、量，并统计疗效。结果：治疗组治愈5例，显效11例，有效11例，无效8例，总有效率77.1％。对照组治愈1例，显效4例，有效4例，无效11例，总有效率45.0％，两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论：温阳疗法治疗2型糖尿病功能性便秘有较好的临床疗效。
关键词 2型糖尿病 功能性便秘 温阳疗法
糖尿病(diabetes mellitus)是一种常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类，以血糖升高和多种代谢紊乱为特征。糖尿病便秘是糖尿病胃肠自主神经病变的一个重要并发症，在糖尿病神经病变的病人中发病率达到60％以上。其病因为高血糖导致胃肠自主神经功能紊乱致胃肠蠕动无力、肠黏膜上皮细胞损伤、大肠敏感性降低、大肠排空减慢引起排便困难，或腹胀、腹痛。顽固性便秘是糖尿病早期发病信号之一，又是加重患者血糖不稳定的重要原因，也是引起失明、诱发心脑血管疾病发作的原因之一。西医对此尚无特效药，多采用缓泻剂、胃动力药，对于严重便秘者采用定期灌肠或肛门直肠肌切断术，效果不够理想。本人结合中医、针灸疗法用于临床，多有效验。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料观察病例选择自2006年9月～2009年10月广东省第二中医院糖尿病专科门诊及住院糖尿病患者。60例患者以数字随机表法分为2组。治疗组35例，男20例，女15例；年龄50～80岁，平均(58.5±2.4)岁；糖尿病病程平均(8.6±1.7)年，空腹血糖(8.2+1.8)mmol／L，合并便秘史1.5～6年，平均(1.9±2.1)年。对照组25例，男14例，女11例；年龄53～81岁，平均(57.6±2.7)岁；糖尿病病程平均(9.2±2.1)年，空腹血糖(8.6±1.9)mmol／L，合并便秘史1.3～5.7年，平均(1.6±1.1)年。两组患者均有如下临床特点：顽固性或间歇性便秘，伴不同程度的腹胀、不思饮食，全部病例排除肠道病变和服用易致便秘的药物史。两组在性别、年龄、病程、空腹血糖等方面比较，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准全部病例符合1997年7月美国(ADA)糖尿病诊断和分型2型糖尿病诊断标准。又有排便时间延长，每次排便间隔在72小时以上；或便质干结，甚则如羊屎或团块，排便费力，或大便并非干结而排出困难者。均经纤维结肠镜或钡剂灌肠等检查排除结、直肠器质性病变、习惯性便秘，并除外合并严重心、肝、肾疾病者。
2 治疗方法
2.1 治疗组大黄附子细辛汤加减；药用大黄6、熟附子12、细辛4(后下)、党参15、桃仁12、苦杏仁12、肉苁蓉12、炙甘草12。腹胀者加枳壳、莱菔子各10g；阴虚者加桑椹子、女贞子各log。面色恍白，疲倦乏力者，加白术20g；色晦暗，舌有瘀点、瘀斑者，加桃仁至24g；口干多饮者加葛根12g、五味子15g；睡眠较差者加酸枣仁30g、郁金10g。每日1剂，早晚2服，15天为1个疗程。
2.2 对照组苁蓉通便口服液(成份：蜂蜜、何首乌、肉苁蓉、枳实，功效：温肾通便。主治中老年人、病后产后等虚性便秘及习惯性便秘。甘肃天水岐黄药业有限责任公司生产)口服，1次10～20ml，1日1次。睡前或清晨服用。15天为1个疗程。
两组均按统一治疗标准控制血糖，包括饮食控制、运动疗法、口服降糖药或皮下注射胰岛素等，使空腹血糖维持在5～7mmol／L，餐后2h血糖维持在9-IImmol／L，治疗2疗程后统计疗效。
3 疗效观察
3.1 疗效标准参照国家中医药管理局《中药新药治疗便秘的研究指导原则》中便秘的疗效评定标准。临床治愈：(大便每天1次，停止治疗1月后。仍保持自发每天排便1次)；显效(治疗期间每天大便1次，停止治疗后大便每天1次，保持1个月以上)；有效(每1～2天排便1次，无明显排便困难1个月)；无效(治疗前后无变化，或停止治疗即复发)。
3.2 两组用药后出现副作用的情况治疗组治疗2个疗程后出现1例腹泻，2例腹痛；对照组出现3例腹泻，3例腹痛，1例头晕心悸，2例皮疹。
4 典型病例
张某，男，58岁，2009年3月初诊。患2型糖尿病9年，因用药不规范，血糖长期未得到很好控制，空腹血糖11～17mmol／L，后改用胰岛素控制血糖。6年前开始便秘，每天需服用番泻叶或外用开塞露纳肛才有大便。近期便秘逐渐加重，服泻下药已无疗效。入院时，6·9天大便1次，每天均有便意，但艰涩难排，伴面色恍白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便频数，舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉沉迟。中医诊断：便秘(脾肾阳虚)。药用大黄6、熟附子12、细辛4(后下)、党参15、桃仁12、苦杏仁12、肉苁蓉12、炙甘草12。水煎分3次内服，当日解便1次，次日再行。上方依症加减调服10剂后，大便每天1次。继续治疗1周后停药，嘱每晨空腹饮温白开水500ml，按时排便，加强运动，继续胰岛素治疗糖尿病。复查FBG6.7～7.7mmol／L，周身瘙痒基本消失，保持大便每天1次。此后间歇服用该方，随访便秘未再发。
5 体会
5.1 现代医学对本病的认识：现代医学认为糖尿病性便秘主要是①高血糖和代谢紊乱导致自主神经损害，尽而胃肠蠕动无力，大便不易排出。②糖尿病性代谢紊乱促发蛋白质消耗过多而呈负氮平衡，加之患者年龄相对较大，均致腹肌和会阴部肌肉的张力不足，致使排便无力。③由于控制饮食，食量减少，胃肠道分泌消化液减少，致粪量减少、粪便于结；因此，临床上还应综合治疗，积极控制血糖，尽可能使血糖达到理想范围。增加体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐少动，合理饮食，适当多食富含纤维的食物，避免辛辣之品，养成定时排便的习惯。
5.2 中医学对本病病因病机的认识：祖国医学认为糖尿病性便秘的病机主要为阴津亏损，燥热偏盛。随着病程的发展导致气阴两伤、津亏肠燥、瘀血阻络。病变脏腑以肾为关键。肾精不足，不能化阴生津，元气不足，气不化津，血络瘀阻，津难通行，致使津液不能内渗大肠以润肠燥而发生便秘。《内经》曰：“二阳结谓之消”。张仲景《金匮要略》云：“消谷引食，大便必坚，小便即数”。李杲《兰室秘藏》亦云：“口干舌燥，小便频数，大便闭涩，干燥硬结”。戴思恭《秘传证治要诀》云：“三消，小便既多，大便必秘”。《杂病源流犀烛》曰：“肾主五液。津液盛，则大便调和。”临床证实，糖尿病性便秘确由阴液亏虚，胃肠结热，热耗津伤，肠失濡润所致，而便秘日久，必伤血耗气，阴血亏虚则无水行舟，气虚则传导无力，便秘更甚，大便燥涩日久生瘀，血瘀则气滞，终至虚实错杂，而成难治之症。
糖尿病属中医的消渴病范畴。糖尿病之便秘病机复杂，大凡饮食不节，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津；五志过极，郁热伤津：劳欲过度，耗损阴津致阴虚火旺，上蒸肺胃，灼伤津液，肠道失润。肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠：胃与肠相依，胃热亢盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结。消渴病迁延日久，阴损及阳，可见气阴两虚或阴阳两虚，而以阳虚型便秘为多见。
5.3 中医对本病的治法及用药特点：依据中医学“腑病以通为用，腑疾以通为补”，“秘而不通，通而不秘”的学术思想，结合糖尿病性便秘的病机特点，治疗以扶正为先，缓缓图之，否则难求速效。《兰室秘藏，大便结燥门》：“大抵治疗，不可一概用巴豆，牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救。”或滋阴或益气或温阳之法，在辨证的基础上以润下，缓下为宜，不得一见便秘，便用大黄等以防愈下愈结。
本方以大黄附子细辛汤为基础方，方中附子大辛大热，温阳去寒为君药；大黄开闭泻结、通便攻积，为臣药；大黄籍附子之大热，其寒性祛而走泻之性得存；细辛辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，又可宣通阳气，有提壶揭盖之用；党参培土生金，助脾运化；苦杏仁宣肺通便，肉苁蓉入肾、大肠经，补肾益精，润燥滑肠，治血枯便秘；《本经》：“主五劳七情，补中养五脏，强阴，益精气”，桃仁入肝、大肠经，破血行瘀，润燥滑肠，主治血燥便秘。《医学启源》：“治大便血结”、“治老人虚秘”。故用桃仁化瘀通络，疏通气血，调整津液分布；肉苁蓉以振奋肠中之气，有微温通达之意；枳实苦寒下气，有加强肠道蠕动作用；可根据患者体质及便秘情况灵活取舍，以达到迅速缓解症状的目的。便秘为糖尿病患者常见并发症，本方在临床久用、多用无碍。
关键词 2型糖尿病 功能性便秘 温阳疗法
糖尿病(diabetes mellitus)是一种常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类，以血糖升高和多种代谢紊乱为特征。糖尿病便秘是糖尿病胃肠自主神经病变的一个重要并发症，在糖尿病神经病变的病人中发病率达到60％以上。其病因为高血糖导致胃肠自主神经功能紊乱致胃肠蠕动无力、肠黏膜上皮细胞损伤、大肠敏感性降低、大肠排空减慢引起排便困难，或腹胀、腹痛。顽固性便秘是糖尿病早期发病信号之一，又是加重患者血糖不稳定的重要原因，也是引起失明、诱发心脑血管疾病发作的原因之一。西医对此尚无特效药，多采用缓泻剂、胃动力药，对于严重便秘者采用定期灌肠或肛门直肠肌切断术，效果不够理想。本人结合中医、针灸疗法用于临床，多有效验。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料观察病例选择自2006年9月～2009年10月广东省第二中医院糖尿病专科门诊及住院糖尿病患者。60例患者以数字随机表法分为2组。治疗组35例，男20例，女15例；年龄50～80岁，平均(58.5±2.4)岁；糖尿病病程平均(8.6±1.7)年，空腹血糖(8.2+1.8)mmol／L，合并便秘史1.5～6年，平均(1.9±2.1)年。对照组25例，男14例，女11例；年龄53～81岁，平均(57.6±2.7)岁；糖尿病病程平均(9.2±2.1)年，空腹血糖(8.6±1.9)mmol／L，合并便秘史1.3～5.7年，平均(1.6±1.1)年。两组患者均有如下临床特点：顽固性或间歇性便秘，伴不同程度的腹胀、不思饮食，全部病例排除肠道病变和服用易致便秘的药物史。两组在性别、年龄、病程、空腹血糖等方面比较，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准全部病例符合1997年7月美国(ADA)糖尿病诊断和分型2型糖尿病诊断标准。又有排便时间延长，每次排便间隔在72小时以上；或便质干结，甚则如羊屎或团块，排便费力，或大便并非干结而排出困难者。均经纤维结肠镜或钡剂灌肠等检查排除结、直肠器质性病变、习惯性便秘，并除外合并严重心、肝、肾疾病者。
2 治疗方法
2.1 治疗组大黄附子细辛汤加减；药用大黄6、熟附子12、细辛4(后下)、党参15、桃仁12、苦杏仁12、肉苁蓉12、炙甘草12。腹胀者加枳壳、莱菔子各10g；阴虚者加桑椹子、女贞子各log。面色恍白，疲倦乏力者，加白术20g；色晦暗，舌有瘀点、瘀斑者，加桃仁至24g；口干多饮者加葛根12g、五味子15g；睡眠较差者加酸枣仁30g、郁金10g。每日1剂，早晚2服，15天为1个疗程。
2.2 对照组苁蓉通便口服液(成份：蜂蜜、何首乌、肉苁蓉、枳实，功效：温肾通便。主治中老年人、病后产后等虚性便秘及习惯性便秘。甘肃天水岐黄药业有限责任公司生产)口服，1次10～20ml，1日1次。睡前或清晨服用。15天为1个疗程。
两组均按统一治疗标准控制血糖，包括饮食控制、运动疗法、口服降糖药或皮下注射胰岛素等，使空腹血糖维持在5～7mmol／L，餐后2h血糖维持在9-IImmol／L，治疗2疗程后统计疗效。
3 疗效观察
3.1 疗效标准参照国家中医药管理局《中药新药治疗便秘的研究指导原则》中便秘的疗效评定标准。临床治愈：(大便每天1次，停止治疗1月后。仍保持自发每天排便1次)；显效(治疗期间每天大便1次，停止治疗后大便每天1次，保持1个月以上)；有效(每1～2天排便1次，无明显排便困难1个月)；无效(治疗前后无变化，或停止治疗即复发)。
3.2 两组用药后出现副作用的情况治疗组治疗2个疗程后出现1例腹泻，2例腹痛；对照组出现3例腹泻，3例腹痛，1例头晕心悸，2例皮疹。
4 典型病例
张某，男，58岁，2009年3月初诊。患2型糖尿病9年，因用药不规范，血糖长期未得到很好控制，空腹血糖11～17mmol／L，后改用胰岛素控制血糖。6年前开始便秘，每天需服用番泻叶或外用开塞露纳肛才有大便。近期便秘逐渐加重，服泻下药已无疗效。入院时，6·9天大便1次，每天均有便意，但艰涩难排，伴面色恍白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便频数，舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉沉迟。中医诊断：便秘(脾肾阳虚)。药用大黄6、熟附子12、细辛4(后下)、党参15、桃仁12、苦杏仁12、肉苁蓉12、炙甘草12。水煎分3次内服，当日解便1次，次日再行。上方依症加减调服10剂后，大便每天1次。继续治疗1周后停药，嘱每晨空腹饮温白开水500ml，按时排便，加强运动，继续胰岛素治疗糖尿病。复查FBG6.7～7.7mmol／L，周身瘙痒基本消失，保持大便每天1次。此后间歇服用该方，随访便秘未再发。
5 体会
5.1 现代医学对本病的认识：现代医学认为糖尿病性便秘主要是①高血糖和代谢紊乱导致自主神经损害，尽而胃肠蠕动无力，大便不易排出。②糖尿病性代谢紊乱促发蛋白质消耗过多而呈负氮平衡，加之患者年龄相对较大，均致腹肌和会阴部肌肉的张力不足，致使排便无力。③由于控制饮食，食量减少，胃肠道分泌消化液减少，致粪量减少、粪便于结；因此，临床上还应综合治疗，积极控制血糖，尽可能使血糖达到理想范围。增加体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐少动，合理饮食，适当多食富含纤维的食物，避免辛辣之品，养成定时排便的习惯。
5.2 中医学对本病病因病机的认识：祖国医学认为糖尿病性便秘的病机主要为阴津亏损，燥热偏盛。随着病程的发展导致气阴两伤、津亏肠燥、瘀血阻络。病变脏腑以肾为关键。肾精不足，不能化阴生津，元气不足，气不化津，血络瘀阻，津难通行，致使津液不能内渗大肠以润肠燥而发生便秘。《内经》曰：“二阳结谓之消”。张仲景《金匮要略》云：“消谷引食，大便必坚，小便即数”。李杲《兰室秘藏》亦云：“口干舌燥，小便频数，大便闭涩，干燥硬结”。戴思恭《秘传证治要诀》云：“三消，小便既多，大便必秘”。《杂病源流犀烛》曰：“肾主五液。津液盛，则大便调和。”临床证实，糖尿病性便秘确由阴液亏虚，胃肠结热，热耗津伤，肠失濡润所致，而便秘日久，必伤血耗气，阴血亏虚则无水行舟，气虚则传导无力，便秘更甚，大便燥涩日久生瘀，血瘀则气滞，终至虚实错杂，而成难治之症。
糖尿病属中医的消渴病范畴。糖尿病之便秘病机复杂，大凡饮食不节，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津；五志过极，郁热伤津：劳欲过度，耗损阴津致阴虚火旺，上蒸肺胃，灼伤津液，肠道失润。肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠：胃与肠相依，胃热亢盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结。消渴病迁延日久，阴损及阳，可见气阴两虚或阴阳两虚，而以阳虚型便秘为多见。
5.3 中医对本病的治法及用药特点：依据中医学“腑病以通为用，腑疾以通为补”，“秘而不通，通而不秘”的学术思想，结合糖尿病性便秘的病机特点，治疗以扶正为先，缓缓图之，否则难求速效。《兰室秘藏，大便结燥门》：“大抵治疗，不可一概用巴豆，牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救。”或滋阴或益气或温阳之法，在辨证的基础上以润下，缓下为宜，不得一见便秘，便用大黄等以防愈下愈结。
本方以大黄附子细辛汤为基础方，方中附子大辛大热，温阳去寒为君药；大黄开闭泻结、通便攻积，为臣药；大黄籍附子之大热，其寒性祛而走泻之性得存；细辛辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，又可宣通阳气，有提壶揭盖之用；党参培土生金，助脾运化；苦杏仁宣肺通便，肉苁蓉入肾、大肠经，补肾益精，润燥滑肠，治血枯便秘；《本经》：“主五劳七情，补中养五脏，强阴，益精气”，桃仁入肝、大肠经，破血行瘀，润燥滑肠，主治血燥便秘。《医学启源》：“治大便血结”、“治老人虚秘”。故用桃仁化瘀通络，疏通气血，调整津液分布；肉苁蓉以振奋肠中之气，有微温通达之意；枳实苦寒下气，有加强肠道蠕动作用；可根据患者体质及便秘情况灵活取舍，以达到迅速缓解症状的目的。便秘为糖尿病患者常见并发症，本方在临床久用、多用无碍。