目的:探讨ICU护理不良事件发生时5W1H特征分布情况，为制定相应的防范措施提供依据。方法:文献回顾分析某三级甲等综合性医院2014年12月至2018年12月非惩罚性上报的53例护理不良事件，按照5W1H分布特征进行对比分析。结果:“What”发生的类型：非计划性拔管是ICU护理不良事件发生率最高的一种类型，占比高达43.40%；“Why”发生的原因：工作量过大、患者的疾病因素、工作能力不足、交接班不到位是主要原因；“Who”发生的主体：护士在职称、工作年限、层级及岗位分布上具有明显差异(n P<0.05)，患者在APACHE-Ⅱ评分、RASS镇静镇痛评分、NAS护理工作量评分、各类管道数量、机械通气及人工气道上具有明显差异(n P<0.05)；“When”发生的时间分布：交接班前后及下夜班是发生的高发期，其中02：00～04：00达到高峰；“Where”发生的地点分布：附加床及单人隔离间发生例数与床位比高于正床；“How”希望今后的改进措施：减轻护士工作负荷的期望值分数最高。n 结论:ICU护理不良事件发生在5W1H具有一定的特征性，按照5W1H对其分析，了解护理不良事件发生的原因及特点，可以作为一种有效的分析手段，为减少ICU护理不良事件的发生寻找有效管理措施，提供分析依据。