膝关节粘连僵硬是膝关节疾病及损伤的常见并发症，膝关节腔内粘连出现后，将不同程度限制了膝关节的滑动机制，导致膝关节伸屈功能受限，甚至僵硬。Nicoll［1］认为粘连可能有多种原因造成，其中最常见的是髌上囊、股中间肌、髌骨与股骨远端的粘连。Thompson股四头肌成形术和Judet股四头肌成形术是手术切开松解的常用方法，其术中即刻松解效果较好，术后组织水肿等反应重，疼痛较剧，影响最终效果。随着关节镜技术的迅速发展，为膝关节粘连的手术治疗提供了一个全新的微创手段。2009年1月～2012年1月采用膝关节镜治疗20例膝关节粘连患者，取得比较满意的治疗效果。现报告如下。
　　资料与方法
　　一般资料：本组共20例，男15例，女5例；年龄17～57岁，平均34.8岁。胫骨平台骨折术后8例，股骨髁部骨折术后4例，髌骨骨折术后3例，化脓性关节炎术后2例，胫骨上段骨折术后1例，膝关节风湿性关节炎1例，交叉韧带损伤重建术后1例。术前关节活动范围在20°～60°，平均40°。
　　手术方法：连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，大腿上段置气囊止血带。对于髌骨活动好的，首先采用膝关节标准前内、前外入路，插入关节镜及刨刀，先松解髌骨周围，再髌上囊，最后内外侧室、髁间窝；对于髌骨活动差的，按张春礼所述的从内、外侧沟分别向中线靠拢的松解方法［2］，先将钝性探钩送入关节内，分离两侧髁及髌上囊，增加髌骨活动度，造成关节镜移动空间，再在镜下切除关节内纤维粘连带，清理关节腔，辅以手法推拿，有时需镜下松解和手法推拿交替。如股中间肌挛缩明显，可取髌骨外上小切口，切断挛缩的股中间肌；若经过外侧筋膜切开松解后髌骨活动度仍很差，应充分松解髁间窝前及脂肪垫区的粘连，再给予缓慢推拿，经过上述步骤，关节屈曲可达到130°的效果。最后射频气化创面止血，棉化腿加压包扎。术后第3天起CPM机持续被动训练，尽可能屈到最大角度然后练伸直，每日口服洛索洛芬钠胶囊180mg镇痛。
　　疗效判断标准：参照Judet疗效评定法进行评定。①优：屈膝＞100°者；②良：屈膝80°～100°者；③可：屈膝50°～80°者；④差：屈膝＜50°者。
　　结果
　　本组优14例，良4例，可2例。平均较术前改善65°，所有病例未出现伤口感染和皮肤坏死等并发症。
　　讨论
　　膝关节粘连纤维僵直的治疗，根据其程度的不同可以分别采用康复体疗、麻醉下推拿或手术治疗。手术治疗的主要方法是股四头肌成型术，缺点是创伤大，国内崔国庆等［3］报道大切口松解主要的问题是切口问题，个别病例甚至造成手术失败。关节镜下行膝关节粘连松解术具有切口小、创伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点，近年来国内外已有大量文献报告［4～6］。关节镜下膝关节粘连松解，笔者的体会是术前了解病因、粘连部位、粘连时间、髌骨活动度及骨质疏松情况，对于骨折，要考虑骨折是否骨性愈合及内固定情况，是否伴有骨质疏松，以确定术中推拿力度，防止骨折再移位及内固定松动；股骨干骨折，要有股中间肌切断的准备；粘连时间长，要考虑组织挛缩因素。术中松解要彻底，首先进行关节内松解，切除纤维化组织，松解髌旁支持带，解放髌骨；关节外因素也需彻底松解。禁止暴力推拿，避免骨折及韧带断裂。术后射频严密止血，关节内放置引流，确保术后康复正常进行。早期功能锻炼，是防止再粘连、保证手术效果的关键。笔者认为常规术后镇痛，术后3天开始CPM强化屈曲锻炼，既减轻了患者痛苦，又达到了预期的治疗效果。
　　参考文献
　　1Nicoll EA.Quadricepsplasty［J］.J Bone Joint Surg(Br),1963,45(8):483-490.
　　2张春礼,李明全,曾智侠.严重膝关节粘连的关节镜下松解术［J］.中华骨科杂志,2001,21:311-312.
　　3崔国庆,敖英芳,田得祥,等.关节镜下与切开松解治疗严重膝关节粘连的比较［J］.中华骨科杂志,1999,19(10):585-586.
　　4Blanco CE,Leon HO,Guthrie TB.Endoscopic quadricepsplasty:a new surgical technique［J］.Arthroscopy,2001,17(5):504-509.
　　5刘宁,刘建民,梁振雷,等.膝关节僵直的关节镜下松解术［J］.中华矫形外科杂志,2005,12(15):1146-1149.
　　6闫长明,李高玉,庄志高,等.关节镜技术在膝关节粘连松解术中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):127-128.