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目的 分析不良事件发生的原因及造成护理不良事件发生的相关因素,探讨避免护理不良事件发生的对策,提高护理质量,确保护理安全.方法 回顾2011年全院护理单元上报的50例不良事件,对不良事件发生类型、原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析.结果 发生不良事件排前3位的是跌倒等意外事件、给药事件、管道相关事件,主要原因为护理人员因素,其中护理人员违规操作又是主要原因;护士资历与不良事件发生有关;护理不良事件多发生在白班.结论 加强安全风险管理、核心制度的落实,重视工作流程的改进,强化年轻护士的学习和培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根本途径。