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今年第一季度．某公司所管船舶发生了6起工伤事故．同期相比有大幅度的增加，事故发生率的大幅上升，给公司的安全管理造成了被动。在对这些事故进行分析归纳时可以发现。这些事故的发生都是由于船员在执行操作过程中，没有严格按照体系文件的要求和本船的单船操作规程规定的要求。认真做好必要的安全防范措施而导致的。现就对其中一起比较典型的工伤事故进行分析来说明保证体系在船舶有效运行的重要性。