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【摘要】 目的：探讨经中心静脉导管穿刺引流心包积液的临床疗效。方法：应用seldinger导管法留置中心静脉置管至心包腔内可多次引流并利用置管进行病因治疗及协助明确诊断。结果：38例患者均成功置管引流积液，无严重并发症发生。结论：经中心静脉导管穿刺引流心包积液的方法治疗效果理想，可进行临床推广。
【关键词】 心包积液； Seldinger导管法穿刺引流
心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类，急性或大量心包积液是心内科常见的急危重症，常需采取心包穿刺放液来抢救患者生命，同时也有助于病因的明确[1-2]。传统的心包穿刺放液风险大且并发症多，因此寻求一种安全、有效的心包积液穿刺引流方式十分必要[3]。从2005年起本院采用Seldinger导管法穿刺引流心包积液取得了比较满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2005年4月-2012年9月的大量心包积液住院患者38例，其中男27例，女11例，年龄34～78岁，平均56.3岁；所有患者均有明显胸闷、气短、心悸、乏力等症状。体检心浊音界均扩大，均可见颈静脉怒张，11例伴不能平卧。胸片或胸部CT提示心影增大。9例胸片提示为烧瓶状。积液情况：其中9例为各种心衰致大量心包积液，2例原因不明；5例为恶性肿瘤所致的大量心包积液；4例为急性心包炎；其余18例为结核性心包积液。剑下引流28例，心尖部引流10例。
1.2 治疗方法 穿刺点选择胸骨下穿刺或心前区穿刺：胸骨下取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点，穿刺方向与腹前壁成45°角，针刺向上、后、中缓慢推进；心前区定位于左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧2 cm，针自下向上、后方刺入心包腔，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉[4]。患者取半卧位，心电监护下常规消毒铺巾，2%利多卡因3 ml沿穿刺点局部侵润麻醉后，打开中心静脉穿刺包，采用Seldinger法穿刺置管：从定位处进针带负压穿刺，一旦进入心包腔即可有积液涌入针筒，即停止穿刺，如为非血性应为心包积液无疑，为血性液体可观察色泽及注入弯盘看是否凝固来判断是否误穿血管。确认进入心包腔后由针筒后端置入J型导引钢丝入心包腔，留置管深约12～15 cm左右，退出导丝，导管另一端接清洁注射器抽液取样送检后接无菌引流袋持续引流[5]。
2 结果
所有患者进行操作成功，第一次进行引流的总量为160～300 ml，留置2～11 d，每例引流量约200～2600 ml。液体较多时可通过中心静脉导管的夹子控制引流量，当引流量减少后可持续引流，直到复查B超提示积液明显减少，症状明显改善，每日引流量小于30 ml后拔除中心静脉管。
38例患者均未出现严重并发症，2例在穿刺结束及结束后约3 min出现面色苍白、出汗及心率减慢、血压下降，立即给吸氧、平卧、静脉注射阿托品0.5 mg，多巴胺2 mg后症状很快消失。7例在送导丝时出现频发室早，1例短阵室速，给予调整导丝深度后消失。1例患者因不慎致导管脱落后再次置入导管成功。9例患者在心包积液明显减少后诉心前区闷痛不适及固定处皮肤牵拉疼痛，因症状轻微未做特殊处理，拔管后症状消失[6]。1例患者出现引流管堵塞，经冲管，调整导管位置，重新置入导丝通管等处理后恢复通畅。其余患者均无严重并发症发生，也未发生穿刺部位皮肤感染。
3 讨论
心包穿刺的适应证包括：（1）心包炎伴积液需确定病因者。（2）大量积液有心包填塞症状者。（3）心包腔注射药物进行治疗者。（4）炎性或脓性心包积液需反复冲洗者[7]。但是传统的心包开窗引流及反复穿刺抽液既存在着较大的手术风险又给患者带来痛苦及心理负担，而且易引起相关并发症。而采用Seldinger导管法穿刺引流心包积液与传统的穿刺法相比，有以下优越性：Seldinger法穿刺引流心包积液使用常规的深静脉置管针，运用临床使用成熟的深静脉穿刺置管法（Seldinger法）操作，损伤小，痛苦轻，患者乐于接受；操作方便，可以一个人操作；管头圆钝柔软，直接与心脏接触也不至于引起损伤，可心包注药、多次或随时引流积液而避免了反复穿刺对胸膜、心脏的损伤及痛苦；整个过程在封闭的管道内进行，减少了反复操作导致的感染机会[8]。seldinger导管法穿刺引流心包积液是技术要求较高的有创操作，要注意以下几点：（1）术前行凝血全套和血常规检查，以排除严重凝血障碍性疾病；（2）术前向患者及家属说明穿刺的重要性及穿刺过程中出现并发症的可能性等，以取得信任和配合，消除其恐惧心理；（3）必须有胸部X线及经B超证实并定位；（4）操作在心电图监视下进行，发现异常时，酌情处理或停止操作。（5）穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸，穿刺时随时观察患者的变化，以便及时处理；（6）引流量第一次应小于300 ml，以后可以逐渐增加；（7）引流液流出减少时，需复查B超。
参考文献
[1] 赵峰，刘丽彤，王榭，等.持续心包引流合并症的探讨[J].中国介入心脏病学杂志，2002，10（1）：38.
[2] Moriya T，Takiguchi Y，Tabeta H，et al.Controlling malignant pericardial effusion by intrapericardial carboplatin administration in patients with primary non-small-cell lung cancer[J].Br J Cancer，2000，83（7）：858.
[3] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2002：344-348.
[4] 李丽萍.中心静脉导管在心包积液患者中的应用及护理[J].吉林医学，2007，28（14）：1575.
[5] 胡国鹏.中心静脉导管在心包积液引流中的应用及护理[J].临床合理用药，2010，3（9）：115-116.
[6] 顾昱，尹宜发，李欣，等.恶性心包积液中心静脉导管引流并腔内化疗11例[J].临床内科杂志，2003，6（6）：233.
[7] Celleoni M，Moartinelli G，Beretta F，et al.Intracavitary chemotherapy with thiotepa in malignant pericardial effusions：an active and well tolerated regimen[J].J Clin Omol，1998，16（7）：2371.
[8] Glancy D L，Richter M A.Catheter drainage of the pericardial space[J].Cathet Cardiovase Diagn，1975，1（3）：311.
（收稿日期：2012-10-22） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 心包积液； Seldinger导管法穿刺引流
心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类，急性或大量心包积液是心内科常见的急危重症，常需采取心包穿刺放液来抢救患者生命，同时也有助于病因的明确[1-2]。传统的心包穿刺放液风险大且并发症多，因此寻求一种安全、有效的心包积液穿刺引流方式十分必要[3]。从2005年起本院采用Seldinger导管法穿刺引流心包积液取得了比较满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2005年4月-2012年9月的大量心包积液住院患者38例，其中男27例，女11例，年龄34～78岁，平均56.3岁；所有患者均有明显胸闷、气短、心悸、乏力等症状。体检心浊音界均扩大，均可见颈静脉怒张，11例伴不能平卧。胸片或胸部CT提示心影增大。9例胸片提示为烧瓶状。积液情况：其中9例为各种心衰致大量心包积液，2例原因不明；5例为恶性肿瘤所致的大量心包积液；4例为急性心包炎；其余18例为结核性心包积液。剑下引流28例，心尖部引流10例。
1.2 治疗方法 穿刺点选择胸骨下穿刺或心前区穿刺：胸骨下取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点，穿刺方向与腹前壁成45°角，针刺向上、后、中缓慢推进；心前区定位于左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧2 cm，针自下向上、后方刺入心包腔，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉[4]。患者取半卧位，心电监护下常规消毒铺巾，2%利多卡因3 ml沿穿刺点局部侵润麻醉后，打开中心静脉穿刺包，采用Seldinger法穿刺置管：从定位处进针带负压穿刺，一旦进入心包腔即可有积液涌入针筒，即停止穿刺，如为非血性应为心包积液无疑，为血性液体可观察色泽及注入弯盘看是否凝固来判断是否误穿血管。确认进入心包腔后由针筒后端置入J型导引钢丝入心包腔，留置管深约12～15 cm左右，退出导丝，导管另一端接清洁注射器抽液取样送检后接无菌引流袋持续引流[5]。
2 结果
所有患者进行操作成功，第一次进行引流的总量为160～300 ml，留置2～11 d，每例引流量约200～2600 ml。液体较多时可通过中心静脉导管的夹子控制引流量，当引流量减少后可持续引流，直到复查B超提示积液明显减少，症状明显改善，每日引流量小于30 ml后拔除中心静脉管。
38例患者均未出现严重并发症，2例在穿刺结束及结束后约3 min出现面色苍白、出汗及心率减慢、血压下降，立即给吸氧、平卧、静脉注射阿托品0.5 mg，多巴胺2 mg后症状很快消失。7例在送导丝时出现频发室早，1例短阵室速，给予调整导丝深度后消失。1例患者因不慎致导管脱落后再次置入导管成功。9例患者在心包积液明显减少后诉心前区闷痛不适及固定处皮肤牵拉疼痛，因症状轻微未做特殊处理，拔管后症状消失[6]。1例患者出现引流管堵塞，经冲管，调整导管位置，重新置入导丝通管等处理后恢复通畅。其余患者均无严重并发症发生，也未发生穿刺部位皮肤感染。
3 讨论
心包穿刺的适应证包括：（1）心包炎伴积液需确定病因者。（2）大量积液有心包填塞症状者。（3）心包腔注射药物进行治疗者。（4）炎性或脓性心包积液需反复冲洗者[7]。但是传统的心包开窗引流及反复穿刺抽液既存在着较大的手术风险又给患者带来痛苦及心理负担，而且易引起相关并发症。而采用Seldinger导管法穿刺引流心包积液与传统的穿刺法相比，有以下优越性：Seldinger法穿刺引流心包积液使用常规的深静脉置管针，运用临床使用成熟的深静脉穿刺置管法（Seldinger法）操作，损伤小，痛苦轻，患者乐于接受；操作方便，可以一个人操作；管头圆钝柔软，直接与心脏接触也不至于引起损伤，可心包注药、多次或随时引流积液而避免了反复穿刺对胸膜、心脏的损伤及痛苦；整个过程在封闭的管道内进行，减少了反复操作导致的感染机会[8]。seldinger导管法穿刺引流心包积液是技术要求较高的有创操作，要注意以下几点：（1）术前行凝血全套和血常规检查，以排除严重凝血障碍性疾病；（2）术前向患者及家属说明穿刺的重要性及穿刺过程中出现并发症的可能性等，以取得信任和配合，消除其恐惧心理；（3）必须有胸部X线及经B超证实并定位；（4）操作在心电图监视下进行，发现异常时，酌情处理或停止操作。（5）穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸，穿刺时随时观察患者的变化，以便及时处理；（6）引流量第一次应小于300 ml，以后可以逐渐增加；（7）引流液流出减少时，需复查B超。
参考文献
[1] 赵峰，刘丽彤，王榭，等.持续心包引流合并症的探讨[J].中国介入心脏病学杂志，2002，10（1）：38.
[2] Moriya T，Takiguchi Y，Tabeta H，et al.Controlling malignant pericardial effusion by intrapericardial carboplatin administration in patients with primary non-small-cell lung cancer[J].Br J Cancer，2000，83（7）：858.
[3] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2002：344-348.
[4] 李丽萍.中心静脉导管在心包积液患者中的应用及护理[J].吉林医学，2007，28（14）：1575.
[5] 胡国鹏.中心静脉导管在心包积液引流中的应用及护理[J].临床合理用药，2010，3（9）：115-116.
[6] 顾昱，尹宜发，李欣，等.恶性心包积液中心静脉导管引流并腔内化疗11例[J].临床内科杂志，2003，6（6）：233.
[7] Celleoni M，Moartinelli G，Beretta F，et al.Intracavitary chemotherapy with thiotepa in malignant pericardial effusions：an active and well tolerated regimen[J].J Clin Omol，1998，16（7）：2371.
[8] Glancy D L，Richter M A.Catheter drainage of the pericardial space[J].Cathet Cardiovase Diagn，1975，1（3）：311.
（收稿日期：2012-10-22） （本文编辑：陈丹云）