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【摘 要】目的：评价宫颈冷刀锥切术（CKC）和宫颈环行电切除术（LEEP）治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CINⅢ）的临床疗效。方法；分析我院2011年12月至2013年6月宫颈病专科门诊收治的89例CINⅢ患者的临床料，比较CKC和LEEP两种手术方法治疗CINⅢ的临床疗效。结果：CKC组术中出血量多于LEEP组，差异有高度统计学意（P<0.05）；CKC组手术时间长于LEEP组，差异有高度统计学意义（P<0.05）；术后两组病灶的残留率比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后病变复率CKC组低于LEEP组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：两种方法治疗CINⅢ，LEEP出血少、手术时间短、易于被患者接受，但CKC在减少复发方面优于LEEP。
【关键词】宫颈上皮内瘤变；宫颈冷刀锥切术；宫颈环形电切除术
【文章编号】1004-7484（2014）03-01698-02
宫颈上皮内瘤变Ⅲ（CINⅢ）包括宫颈重度不典型增生和原位癌，需要早期明确诊断并规范治疗，若漏诊或误诊，会产生不良临床后果，降低患者的预后。近年来随着CIN发生率的增高、患者的年轻化、对生殖器官完整性的保留及生育等要求，作为CINⅢ传统治疗方法子宫全切术已无法满足临床需要，逐渐被宫颈锥切术所替代，其包括宫颈冷刀锥切术（CKC）和宫颈环形电切除术（LEEP）。本文的目的在于评价两种手术方式治疗CINⅢ的临床疗效，为合理的治疗CINⅢ提供客观依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
89例患者为在本院经宫颈液基薄层细胞学（TCT）、阴道镜、宫颈活三级筛查确诊为CINⅢ者，年龄24～41岁，平均32.5岁，其中23例尚未生育，66例已生育。均要求保留生育功能，故进行保守性手术治疗。随机分为CKC组（n=39）和LEEP组（n=50），两组患者年龄、宫颈直径、产次、病变程度等方面比较差异均无统计学意义（P>O.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 CKC操作方法：患者术前行腰麻或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒会阴部、铺无菌巾。再次消毒阴道、置窥阴器，在整个宫颈涂敷3%醋酸和复合碘液，以鼠齿钳钳夹在碘不着色区，分别于12点、6点处钳夹将宫颈向下向外牵拉至阴道口处。在不着色区域外0.3～0.5cm处用手术刀呈垂直方向做一浅环形切口，深达3mm；然后以宫颈管为轴线，向内呈30度角，逐漸向宫颈深部切入，深度达2.0～2.5cm。边切边观察宫颈的厚度及长度，逐渐向内收，注意锥尖朝向宫颈内口方向，不要偏斜，必要时用探针协助测知宫颈管得到轴向、均匀锥形切除宫颈[1]。宫颈创面电凝或缝扎止血，官颈管填塞油纱条，宫颈创面填塞碘纺纱于术后48小时取出，手术结束。一般锥底宽2～3cm，锥高2.5cm，宫颈切除组织标记12点送病理检查。
1.2.2 LEEP操作方法：取膀胱截石位，常规消毒会阴部、铺无菌巾。再次消毒阴道、宫颈后置放鸟嘴式窥阴器，以卢戈氏液涂敷整个宫颈及穹隆部，明确病变范围。以鼠齿钳在碘不着色区之外钳夹12点或6点便于操作时牵拉宫颈。观察病变大小选择三角形电切环型号，使电环能够切至不着色区域外0.3～0.5cm处，设置电凝功率40～50 W电环顺时针或逆时针方向切除宫颈组织。因电凝的热凝作用所切除组织较冷刀锥切组织体积缩小，所以锥切范围及深度可参考保留侧宫颈创面评估，必要时再补切。创面基本无出血，如有出血电凝止血，手术结束。标本送病理。
1.2.3 随访 术后第1年每3个月复查1次，此后6个月复查1次，随诊采用TCT或阴道镜检查，必要时组织病理学检查（多点活检或宫颈管诊刮），完成18个月随访。
1.2.4 疗效评价标准 ①两组患者手术时间、出血量比较。②病灶残留情况：术后3个月内复查发现CIN病变者考虑为病灶残留。③病变复发情况：术后超过3个月发现CIN病变者考虑为复发。
1.2.5 统计学方法 所有数据通过SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用X 2检验，P <0.05为差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较 全部手术均顺利完成。LEEP组和CKC组手术出血量分别为（10.0±4.2）ml和（40.0±l0.5）ml，手术时间分别为（6.3±2.8）min和（25.5±6.3）min，2组比较差异均有统计学意义（f分别为15.8364 4和17.774 1，P<0.05）。
2.2 两组病变残余情况比较 LEEP组病变残留率10.26%（4/39）高于CKC组病变残余率8.0%（4/50），但差异无统计学意义（r=0.0909，P>0.05）。两组有病变残留的8例患者宫颈病变严重位于颈管内，宫颈边缘切缘无病变残留，但颈管内切缘有病变残留。CKC组病变残留4例和LEEP组病变残留2例，因患者无生育要求，为防止病情发展，行全子宫切除术。LEEP组另1例病变残留为CINⅡ，因有生育要求再次行CKC，术后切缘无病变残留，随访至今未发现异常。另1例因病变残留为CINI，拒绝再次治疗，要求随访，术后3个月阴道镜活检阴性，定期随访至今未发
2.3 2组术后复发情况比较 对两组无病变残留的81例患者术后随访18个月，随访中细胞学检查均正常。有5例患者出现宫颈粗糙、宫颈口处见红色息肉样增生及点状血管的现象.再次行组织病理学检查和阴道镜检查，均诊断为宫颈炎。
3 讨论
CIN是宫颈癌的癌前病变，近1/3未经治疗的高度癌前病变可以发展为宫颈浸润癌，早期诊断、及时治疗，可有效阻断癌变的发生，同时降低宫颈癌的发生率。
CINⅢ传统的治疗方式是对无生育要求的患者行全子宫切除术，疗效肯定，但容易使患者丧失生育功能。随着医学模式的改变，对治疗后生活质量要求的提高，更多患者倾向于能保留生育功能和生殖器官完整性的保守性治疗方式，因此，宫颈锥切术逐渐成为宫颈CINⅢ治疗的主要方式。 CKC是最早应用于诊断和治疗CIN的一种经典的锥切方法，已有上百年的历史。首次报道于1834年，CKC能明确诊断宫颈早期病变的分级及范围，在保留生育功能的情况下，可达到对CIN治愈的目的，因此多年来是治疗宫颈癌前病变的主要手段，但CKC有操作复杂，易感染，易出血及术后宫颈管狭窄粘连等局限性。LEEP刀是1981年Cartier首次报道切除宫颈，1989年Pzendivilh等改进了LEEP术式，采用超高频低压电刀新技术，目前已广泛应用。与传统的CKC相比，LEEP具有术中出血少、手术时间短、操作简便、不需住院和麻醉、创面不需缝合、治疗费用低和术后并发症少的优势，易被患者和医生接受，本研究表明LEEP术中出血量、手术时间、创面愈合时间明显缩短、明显低于与CKC。
患者的病灶范围决定了宫颈锥切范围，同时，宫颈锥切范围决定着病灶切除是否彻底，必要时切至宫颈管内口。术后对切缘行病理检查十分重要，观察是否有病变残留，尤其是颈管内切缘。切缘阴性是手术成功的重要标志。目前认为切缘有病变残留或者说切缘阳性是CIN复发的高危因素，已有有大量的文献做了相关的研究，均表明LEEP治疗CINⅢ安全有效[2-3]。LEEP组病灶残余率高于CKC组可能与病变范围广泛且严重、LEEP术者的熟练程度以及LEEP锥切范围小于CKC有关，因此为减少病变残留和复发，建议行CKC治疗。本文资料显示，LEEP组病灶残余率高于CKC组，但差异无统计学意义。Mathevet等通过3年随访研究则认为CKC与LEEP病變复发率无差异[4]。而国内有文献报道CKC治疗原位癌复发率为6%，而LEEP术后复发率却高达29%[5]。因此，在行LEEP手术时.应注意手术范围的选择，必要时需进行补切。本文资料显示LEEP组有2例病变残留为CIN I者3个月后来院复查阴道镜活检未发现异常.说明LEEP术低级别的CIN残留.并非都应补充治疗，可定期随访，如病变残留为CINⅢ则需再次手术。两组术后边缘阴性的72例患者，术后随访18个月，均无复发，两组疗效相似。
综上所述，LEEP有助于早期发现CINⅡ、CINⅢ级癌前病变，操作简单，安全有效，无需麻醉，对邻近组织损伤小，并发症也少，因此受到广大医生与患者青睐，在有条件随访时，LEEP是比较理想的治疗方法。但LEEP锥切范围比CKC相对较小，对于CINⅢ病变范围较大、病变严重、要求保留生育功能的患者，最好选择CKC治疗，切除病变范围广且有深度，可减少病变残留与复发。
因此，笔者认为，LEEP究竟能否替代传统的CKC方法目前仍是争论和继续研究观察的热点。
参考文献：
[1] 俞霭峰，焦书竹，张士伟.妇科手术学[M].天津：天津人民出版社，1973：233—235.
[2] 陈晓钟，张艳梅，李鸥LEEP术与CKC术治疗宫颈上皮内瘤样病变疗效比较[J].山东医药，2008，48（23）：67—38.
[3] 蔡金凤.IEEP与CKC治疗宫颈上皮内瘤样病变疗效比较[J].中国现代药物应用，2009，3（18）：39—40.
[4] Mathevet P，Chemali E，Roy M，et.aI.Long-term outcome of a ranmdomized study comparing three techniques of conization：cold knife，laser，and LEEP [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod biol，2003.106（2）：214—218.
[5] 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志. 2001，36（5）：261—263.
【关键词】宫颈上皮内瘤变；宫颈冷刀锥切术；宫颈环形电切除术
【文章编号】1004-7484（2014）03-01698-02
宫颈上皮内瘤变Ⅲ（CINⅢ）包括宫颈重度不典型增生和原位癌，需要早期明确诊断并规范治疗，若漏诊或误诊，会产生不良临床后果，降低患者的预后。近年来随着CIN发生率的增高、患者的年轻化、对生殖器官完整性的保留及生育等要求，作为CINⅢ传统治疗方法子宫全切术已无法满足临床需要，逐渐被宫颈锥切术所替代，其包括宫颈冷刀锥切术（CKC）和宫颈环形电切除术（LEEP）。本文的目的在于评价两种手术方式治疗CINⅢ的临床疗效，为合理的治疗CINⅢ提供客观依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
89例患者为在本院经宫颈液基薄层细胞学（TCT）、阴道镜、宫颈活三级筛查确诊为CINⅢ者，年龄24～41岁，平均32.5岁，其中23例尚未生育，66例已生育。均要求保留生育功能，故进行保守性手术治疗。随机分为CKC组（n=39）和LEEP组（n=50），两组患者年龄、宫颈直径、产次、病变程度等方面比较差异均无统计学意义（P>O.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 CKC操作方法：患者术前行腰麻或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒会阴部、铺无菌巾。再次消毒阴道、置窥阴器，在整个宫颈涂敷3%醋酸和复合碘液，以鼠齿钳钳夹在碘不着色区，分别于12点、6点处钳夹将宫颈向下向外牵拉至阴道口处。在不着色区域外0.3～0.5cm处用手术刀呈垂直方向做一浅环形切口，深达3mm；然后以宫颈管为轴线，向内呈30度角，逐漸向宫颈深部切入，深度达2.0～2.5cm。边切边观察宫颈的厚度及长度，逐渐向内收，注意锥尖朝向宫颈内口方向，不要偏斜，必要时用探针协助测知宫颈管得到轴向、均匀锥形切除宫颈[1]。宫颈创面电凝或缝扎止血，官颈管填塞油纱条，宫颈创面填塞碘纺纱于术后48小时取出，手术结束。一般锥底宽2～3cm，锥高2.5cm，宫颈切除组织标记12点送病理检查。
1.2.2 LEEP操作方法：取膀胱截石位，常规消毒会阴部、铺无菌巾。再次消毒阴道、宫颈后置放鸟嘴式窥阴器，以卢戈氏液涂敷整个宫颈及穹隆部，明确病变范围。以鼠齿钳在碘不着色区之外钳夹12点或6点便于操作时牵拉宫颈。观察病变大小选择三角形电切环型号，使电环能够切至不着色区域外0.3～0.5cm处，设置电凝功率40～50 W电环顺时针或逆时针方向切除宫颈组织。因电凝的热凝作用所切除组织较冷刀锥切组织体积缩小，所以锥切范围及深度可参考保留侧宫颈创面评估，必要时再补切。创面基本无出血，如有出血电凝止血，手术结束。标本送病理。
1.2.3 随访 术后第1年每3个月复查1次，此后6个月复查1次，随诊采用TCT或阴道镜检查，必要时组织病理学检查（多点活检或宫颈管诊刮），完成18个月随访。
1.2.4 疗效评价标准 ①两组患者手术时间、出血量比较。②病灶残留情况：术后3个月内复查发现CIN病变者考虑为病灶残留。③病变复发情况：术后超过3个月发现CIN病变者考虑为复发。
1.2.5 统计学方法 所有数据通过SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用X 2检验，P <0.05为差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较 全部手术均顺利完成。LEEP组和CKC组手术出血量分别为（10.0±4.2）ml和（40.0±l0.5）ml，手术时间分别为（6.3±2.8）min和（25.5±6.3）min，2组比较差异均有统计学意义（f分别为15.8364 4和17.774 1，P<0.05）。
2.2 两组病变残余情况比较 LEEP组病变残留率10.26%（4/39）高于CKC组病变残余率8.0%（4/50），但差异无统计学意义（r=0.0909，P>0.05）。两组有病变残留的8例患者宫颈病变严重位于颈管内，宫颈边缘切缘无病变残留，但颈管内切缘有病变残留。CKC组病变残留4例和LEEP组病变残留2例，因患者无生育要求，为防止病情发展，行全子宫切除术。LEEP组另1例病变残留为CINⅡ，因有生育要求再次行CKC，术后切缘无病变残留，随访至今未发现异常。另1例因病变残留为CINI，拒绝再次治疗，要求随访，术后3个月阴道镜活检阴性，定期随访至今未发
2.3 2组术后复发情况比较 对两组无病变残留的81例患者术后随访18个月，随访中细胞学检查均正常。有5例患者出现宫颈粗糙、宫颈口处见红色息肉样增生及点状血管的现象.再次行组织病理学检查和阴道镜检查，均诊断为宫颈炎。
3 讨论
CIN是宫颈癌的癌前病变，近1/3未经治疗的高度癌前病变可以发展为宫颈浸润癌，早期诊断、及时治疗，可有效阻断癌变的发生，同时降低宫颈癌的发生率。
CINⅢ传统的治疗方式是对无生育要求的患者行全子宫切除术，疗效肯定，但容易使患者丧失生育功能。随着医学模式的改变，对治疗后生活质量要求的提高，更多患者倾向于能保留生育功能和生殖器官完整性的保守性治疗方式，因此，宫颈锥切术逐渐成为宫颈CINⅢ治疗的主要方式。 CKC是最早应用于诊断和治疗CIN的一种经典的锥切方法，已有上百年的历史。首次报道于1834年，CKC能明确诊断宫颈早期病变的分级及范围，在保留生育功能的情况下，可达到对CIN治愈的目的，因此多年来是治疗宫颈癌前病变的主要手段，但CKC有操作复杂，易感染，易出血及术后宫颈管狭窄粘连等局限性。LEEP刀是1981年Cartier首次报道切除宫颈，1989年Pzendivilh等改进了LEEP术式，采用超高频低压电刀新技术，目前已广泛应用。与传统的CKC相比，LEEP具有术中出血少、手术时间短、操作简便、不需住院和麻醉、创面不需缝合、治疗费用低和术后并发症少的优势，易被患者和医生接受，本研究表明LEEP术中出血量、手术时间、创面愈合时间明显缩短、明显低于与CKC。
患者的病灶范围决定了宫颈锥切范围，同时，宫颈锥切范围决定着病灶切除是否彻底，必要时切至宫颈管内口。术后对切缘行病理检查十分重要，观察是否有病变残留，尤其是颈管内切缘。切缘阴性是手术成功的重要标志。目前认为切缘有病变残留或者说切缘阳性是CIN复发的高危因素，已有有大量的文献做了相关的研究，均表明LEEP治疗CINⅢ安全有效[2-3]。LEEP组病灶残余率高于CKC组可能与病变范围广泛且严重、LEEP术者的熟练程度以及LEEP锥切范围小于CKC有关，因此为减少病变残留和复发，建议行CKC治疗。本文资料显示，LEEP组病灶残余率高于CKC组，但差异无统计学意义。Mathevet等通过3年随访研究则认为CKC与LEEP病變复发率无差异[4]。而国内有文献报道CKC治疗原位癌复发率为6%，而LEEP术后复发率却高达29%[5]。因此，在行LEEP手术时.应注意手术范围的选择，必要时需进行补切。本文资料显示LEEP组有2例病变残留为CIN I者3个月后来院复查阴道镜活检未发现异常.说明LEEP术低级别的CIN残留.并非都应补充治疗，可定期随访，如病变残留为CINⅢ则需再次手术。两组术后边缘阴性的72例患者，术后随访18个月，均无复发，两组疗效相似。
综上所述，LEEP有助于早期发现CINⅡ、CINⅢ级癌前病变，操作简单，安全有效，无需麻醉，对邻近组织损伤小，并发症也少，因此受到广大医生与患者青睐，在有条件随访时，LEEP是比较理想的治疗方法。但LEEP锥切范围比CKC相对较小，对于CINⅢ病变范围较大、病变严重、要求保留生育功能的患者，最好选择CKC治疗，切除病变范围广且有深度，可减少病变残留与复发。
因此，笔者认为，LEEP究竟能否替代传统的CKC方法目前仍是争论和继续研究观察的热点。
参考文献：
[1] 俞霭峰，焦书竹，张士伟.妇科手术学[M].天津：天津人民出版社，1973：233—235.
[2] 陈晓钟，张艳梅，李鸥LEEP术与CKC术治疗宫颈上皮内瘤样病变疗效比较[J].山东医药，2008，48（23）：67—38.
[3] 蔡金凤.IEEP与CKC治疗宫颈上皮内瘤样病变疗效比较[J].中国现代药物应用，2009，3（18）：39—40.
[4] Mathevet P，Chemali E，Roy M，et.aI.Long-term outcome of a ranmdomized study comparing three techniques of conization：cold knife，laser，and LEEP [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod biol，2003.106（2）：214—218.
[5] 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志. 2001，36（5）：261—263.