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摘 要 目的：探讨彩色多谱勒经阴道超声在输卵管妊娠的早期诊断价值。方法：回顾性分析54例经手术及病理证实的临床怀疑输卵管妊娠患者的经阴道超声检查声像图。结果：经手术及病理证实输卵管妊娠53例，其中未破裂型5例，流產型33例，破裂型15例，卵巢黄体破裂误诊1例。诊断符合率98%。结论：彩色多普勒经阴道超声对异位输卵管妊娠有很高的诊断准确性，而且其操作简单、安全，可作为早期诊断异位妊娠的首选方法。
关键词 经阴道超声 输卵管妊娠 早期诊断
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.109
资料与方法
临床资料：54例患者年龄20～38岁，平均28岁，均有停经史或阴道不规则出血，有或无腹痛。尿妊娠试验阳性50例，血HCG阳性52例，后穹隆穿刺阳性33例。
检查方法：采用PHILIPS飞凡超声诊断仪，阴道探头频率为5～7.5MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，臀部垫高，将阴道探头表面涂上耦合剂，再覆以无菌避孕套后缓慢置入患者阴道内，作各角度全面仔细扫查。主要检查子宫大小，内膜厚度及宫腔内有无胚囊，观察附件区包块，双侧卵巢显示情况以及盆腔积液暗区范围，同时加彩色多普勒观察附件区包块血流信号，记录分析血流频谱。
结 果
54例患者均经阴道超声提示输卵管妊娠。经手术及病理证实的53例，其中未破裂型5例（9%），流产型33例（61%），破裂型15例（28%）。卵巢黄体破裂1例(误诊)（2%）。
输卵管妊娠声像图表现：多数有子宫轻度增大，内膜增厚，厚度在1.2～2.2cm，回声增强，宫腔内未见胚囊，6例见宫腔内积液，呈假孕囊征。一侧附件区包块。5例未破裂型包块呈胎囊型，边界尚清，内可见妊娠囊回声，为较厚的中强回声环围绕一个小的无回声区(即“Donut征”)，1例其内部可见卵黄囊、胚芽及心管搏动，CDFI示在妊娠囊的周围可见断续的环状血流信号，PWD示呈滋养层周围血流频谱。33例流产型包块显示为较小的边界欠清、不规则、内部回声不均匀的实性低回声或混合性回声肿块，大小在2～4cm，有时肿块内部可见稍变形的妊娠囊的液性无回声区(类“Dount征”)。15例破裂型包块显示为较大的境界不清、不规则、内部呈强弱回声不均的杂乱混合回声团块。流产型及破裂型包块CDFI均显示其内部见条点状少许血流信号，PWD示呈低速低阻力指数的类滋养层动脉血流频谱或怪异频谱。均有不同程度的盆腔积液。未破裂型为少量，流产型为少、中等量，破裂型为中等量以上。
误诊的1例卵巢黄体破裂声像图表现为子宫大小正常，内膜厚1.2cm，宫腔内无妊囊，右卵巢内侧实性欠均质低回声包块，大小约2.3cm×2.5cm，与卵巢分界不清，伴少至中等量盆腔积液，CDFI及PWD示包块边缘可见较丰富的低阻力血流信号。
讨 论
异位妊娠95%发生在输卵管，其中以壶腹部为多，在流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难。当发生流产或破裂时， 常引起腹痛或酸坠感、出血，出血量多时可致休克甚至危及生命，故早期诊断对临床有重要意义。经阴道探头频率高，接近被检查的脏器，避开了肠道气体的干扰及腹壁脂肪层的衰减，故图像分辨率高、更清晰，对于卵巢显示率高，对于是较小肿块的未破裂型和流产型输卵管妊娠的检出率也高。虽然输卵管妊娠包块多数边界欠清或不清，但多数和卵巢分界尚清，故在患侧扫查到完整的卵巢回声对诊断异位妊娠很有帮助。
当输卵管妊娠未破裂时，附件包块呈胎囊型。当输卵管妊娠流产或反复出血可形成输卵管周围血肿，故声像图多呈混合性回声或实性不均质低回声，包块相对破裂型的较小，盆腔积液为少、中量，因此观察附件包块的大小及盆腔积液量的多少也可作为判断输卵管妊娠类型的辅助手段。当输卵管妊娠破裂时，盆腹腔内可出现较多的游离液体，多为中量以上，附件包块较大。彩色血流显示为未破裂型包块周边的断续的环状血流信号，流产型及破裂型包块内部的少许条点状血流，彩色多普勒显示出特征性滋养层周围血流频谱或怪异频谱(如带鱼样频谱)。
输卵管妊娠包块同时要注意与卵巢黄体破裂鉴别。后者有特征性的丰富的连续环状彩色血流信号。误诊的1例为患者月经周期不规则，突发急性腹痛，少量阴道出血急诊入院，临床后穹隆穿刺为不凝固血液(阳性)，超声检查前未做尿妊娠试验，超声图像显示卵巢旁一实性欠均质低回声小团块，误认为是流产型的输卵管妊娠包块与卵巢粘连，实际上是卵巢向外突的黄体血肿，而且包块周边血流虽较丰富但没有出现特征性环状血流，故造成误诊。但只要再结合事后的临床的尿妊娠试验阴性就可以避免出现这样的误诊。
综上所述，经阴道超声无需充盈膀胱，且图像分辨率高，当临床诊断为早孕可能，伴有患者阴道不规则出血、腹痛等急腹症时，可首选做阴道超声检查，它能提高输卵管异位妊娠的早期诊断率，这对减轻患者痛苦并为对未育者保留输卵管功能实行保守治疗提供了可能，有重要的临床价值。
参考文献
1 胡于凤,唐新良.彩色多普勒超声对未破型宫外孕的诊断价值.临床超声医学杂志,2007,9:97-99.
2 王月香,龙霞.经阴道超声对无症状宫外孕的诊断价值.中国医学影像学杂志,2004,12(1):45.
3 周永昌,郭万学.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社,2004:1755.
4 陈常佩,陆兆龄.妇产科彩色多普勒超声诊断学.北京:人民卫生出版社,1993:92-100.
关键词 经阴道超声 输卵管妊娠 早期诊断
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.109
资料与方法
临床资料：54例患者年龄20～38岁，平均28岁，均有停经史或阴道不规则出血，有或无腹痛。尿妊娠试验阳性50例，血HCG阳性52例，后穹隆穿刺阳性33例。
检查方法：采用PHILIPS飞凡超声诊断仪，阴道探头频率为5～7.5MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，臀部垫高，将阴道探头表面涂上耦合剂，再覆以无菌避孕套后缓慢置入患者阴道内，作各角度全面仔细扫查。主要检查子宫大小，内膜厚度及宫腔内有无胚囊，观察附件区包块，双侧卵巢显示情况以及盆腔积液暗区范围，同时加彩色多普勒观察附件区包块血流信号，记录分析血流频谱。
结 果
54例患者均经阴道超声提示输卵管妊娠。经手术及病理证实的53例，其中未破裂型5例（9%），流产型33例（61%），破裂型15例（28%）。卵巢黄体破裂1例(误诊)（2%）。
输卵管妊娠声像图表现：多数有子宫轻度增大，内膜增厚，厚度在1.2～2.2cm，回声增强，宫腔内未见胚囊，6例见宫腔内积液，呈假孕囊征。一侧附件区包块。5例未破裂型包块呈胎囊型，边界尚清，内可见妊娠囊回声，为较厚的中强回声环围绕一个小的无回声区(即“Donut征”)，1例其内部可见卵黄囊、胚芽及心管搏动，CDFI示在妊娠囊的周围可见断续的环状血流信号，PWD示呈滋养层周围血流频谱。33例流产型包块显示为较小的边界欠清、不规则、内部回声不均匀的实性低回声或混合性回声肿块，大小在2～4cm，有时肿块内部可见稍变形的妊娠囊的液性无回声区(类“Dount征”)。15例破裂型包块显示为较大的境界不清、不规则、内部呈强弱回声不均的杂乱混合回声团块。流产型及破裂型包块CDFI均显示其内部见条点状少许血流信号，PWD示呈低速低阻力指数的类滋养层动脉血流频谱或怪异频谱。均有不同程度的盆腔积液。未破裂型为少量，流产型为少、中等量，破裂型为中等量以上。
误诊的1例卵巢黄体破裂声像图表现为子宫大小正常，内膜厚1.2cm，宫腔内无妊囊，右卵巢内侧实性欠均质低回声包块，大小约2.3cm×2.5cm，与卵巢分界不清，伴少至中等量盆腔积液，CDFI及PWD示包块边缘可见较丰富的低阻力血流信号。
讨 论
异位妊娠95%发生在输卵管，其中以壶腹部为多，在流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难。当发生流产或破裂时， 常引起腹痛或酸坠感、出血，出血量多时可致休克甚至危及生命，故早期诊断对临床有重要意义。经阴道探头频率高，接近被检查的脏器，避开了肠道气体的干扰及腹壁脂肪层的衰减，故图像分辨率高、更清晰，对于卵巢显示率高，对于是较小肿块的未破裂型和流产型输卵管妊娠的检出率也高。虽然输卵管妊娠包块多数边界欠清或不清，但多数和卵巢分界尚清，故在患侧扫查到完整的卵巢回声对诊断异位妊娠很有帮助。
当输卵管妊娠未破裂时，附件包块呈胎囊型。当输卵管妊娠流产或反复出血可形成输卵管周围血肿，故声像图多呈混合性回声或实性不均质低回声，包块相对破裂型的较小，盆腔积液为少、中量，因此观察附件包块的大小及盆腔积液量的多少也可作为判断输卵管妊娠类型的辅助手段。当输卵管妊娠破裂时，盆腹腔内可出现较多的游离液体，多为中量以上，附件包块较大。彩色血流显示为未破裂型包块周边的断续的环状血流信号，流产型及破裂型包块内部的少许条点状血流，彩色多普勒显示出特征性滋养层周围血流频谱或怪异频谱(如带鱼样频谱)。
输卵管妊娠包块同时要注意与卵巢黄体破裂鉴别。后者有特征性的丰富的连续环状彩色血流信号。误诊的1例为患者月经周期不规则，突发急性腹痛，少量阴道出血急诊入院，临床后穹隆穿刺为不凝固血液(阳性)，超声检查前未做尿妊娠试验，超声图像显示卵巢旁一实性欠均质低回声小团块，误认为是流产型的输卵管妊娠包块与卵巢粘连，实际上是卵巢向外突的黄体血肿，而且包块周边血流虽较丰富但没有出现特征性环状血流，故造成误诊。但只要再结合事后的临床的尿妊娠试验阴性就可以避免出现这样的误诊。
综上所述，经阴道超声无需充盈膀胱，且图像分辨率高，当临床诊断为早孕可能，伴有患者阴道不规则出血、腹痛等急腹症时，可首选做阴道超声检查，它能提高输卵管异位妊娠的早期诊断率，这对减轻患者痛苦并为对未育者保留输卵管功能实行保守治疗提供了可能，有重要的临床价值。
参考文献
1 胡于凤,唐新良.彩色多普勒超声对未破型宫外孕的诊断价值.临床超声医学杂志,2007,9:97-99.
2 王月香,龙霞.经阴道超声对无症状宫外孕的诊断价值.中国医学影像学杂志,2004,12(1):45.
3 周永昌,郭万学.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社,2004:1755.
4 陈常佩,陆兆龄.妇产科彩色多普勒超声诊断学.北京:人民卫生出版社,1993:92-100.