【摘 要】
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目的应用关联图法分析消毒灭菌中不良事件发生的原因,改进消毒供应的质量管理。方法对不良事件相关人员分别进行访谈,收集各种有关的因素,召开小组会议绘制关联图,通过对关联
【机 构】
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浙江省温州市人民医院消毒供应中心;
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目的应用关联图法分析消毒灭菌中不良事件发生的原因,改进消毒供应的质量管理。方法对不良事件相关人员分别进行访谈,收集各种有关的因素,召开小组会议绘制关联图,通过对关联图的分析计算,确定影响不良事件的主要因素。结果通过集体讨论和技术分析,找到了导致不良事件的主要原因,分别为:1手术室护工缺乏培训教育;2传递窗缺失;3当班护士风险意识不强。据不良事件的主要原因,提出针对性的改进措施,健全规章制度、加强人员培训、完善设施设备。结论关联图法能够查明系统主要原因,促进消毒供应管理质量的提升。
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