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一 事故信息来源简介
2013年2月15日，在德克萨斯州某个娱乐场所火灾的扑救过程中，由于火场突然发生轰燃，导致1名36岁的男性职业消防员（1号遇难者，下文以V1表示）和1名54岁的男性职业消防员（2号遇难者，下文以V2表示）牺牲，2名职业消防员受伤（下文分别以FF1和FF2表示）。
2013年2月19日，NIOSH通告该事故的发生。NIOSH从其所属的“消防员死亡事件调查和预防项目”分部中派遣了1名职业安全健康专家和1名安全工程师，前往事故现场，于2013年2月24日至2013年3月1日期间，对该事故进行了調查。在调查过程中，NIOSH调查人员接触了消防局长、消防官员、州消防事务管理部门代表和当地的消防员工会代表；与该事故的事故指挥官、直接参与此次火灾扑救的消防人员、受伤消防员，以及防火部门长官进行了调查访谈。
NIOSH调查人员审阅了来自警察部门、普通民众、州消防事务管理部门的图片和录像；此次事故中的遇难者、受伤者和指挥官的受训记录，事故救援调度记录，牺牲消防员的尸检报告；以及涉事消防局的“标准作业规程”。调查人员查验、记录了遇难者和受伤者所使用的个人防护服装和空气呼吸器及其维护记录，并将这些装备发往NIOSH的“个人防护技术国家实验室”进行进一步的测试评估。
二 涉事机构和人员简介
（一）涉事消防局
涉事消防局辖区面积110 km2，人口78，000，所属共5个消防站，110名全职消防员，年度运行经费9，000，000美元。日常人员和装备为：5个泵浦车班组（最少配备人员3名），1个云梯车班组（最少配备人员3名），4辆高级别紧急救护车（医护人员同时也是接受过交叉训练的消防员），1名大队长，1名紧急医护长官，1支可以从事有限空间救援、山岳搜救、建筑物坍塌和壕沟、高空、水上遇险事故救援等任务的特勤队。该消防局平均每年接处警8，000～9，000起，平均响应时间为6.5min。在美国的“保险服务事务所消防等级划分系统”中，该消防局为第2级（较佳）。
（二）伤亡的消防员
消防员V1在该消防局工作了12年，时任班长。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2011-2012年间，完成了云梯车操作、消防水带和火场供水、特种技术救援等方面的继续教育培训。消防员V2在该消防局工作了32年，时任班长。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2011-2012年间，完成了消防员被困情况下的指挥响应、被困消防员救助作业、呼吸器和个人防护装备等方面的继续教育培训。受伤的消防员FF1在该消防局工作了5年，时任消防员。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2011-2012年间，完成了被困消防员救助作业、呼吸器和个人防护装备、建筑物坍塌事故救援装备、集水射流与突发火势等方面的继续教育培训。受伤的消防员FF2在该消防局工作了11个月，时任试用期消防员。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2012年，完成了火场紧急干预、呼吸器和个人防护装备、消防水带与火场供水等方面的继续教育培训。
（三）着火建筑物
该建筑物始建于1945年，事故发生时内部面积为690m2，外形和结构见图3-10。在美国消防规范中，该建筑物在建设期间被归类为商贸建筑，当时当地的消防规范对该类建筑不要求设置消防喷淋系统。该建筑最后一次内部重装发生在1960年，同时有关记录显示该建筑于2011年曾得到许可证，用于置换建筑物内部的机械设备，以及采用纤维水泥材质的互搭壁板替换原有的乙烯材质壁板。建筑物内部设有燃气和电气设施，内墙表面采用木镶板覆盖，地面为混凝土垫基的乙烯材质。舞厅上方为人字形屋顶，宾果游戏厅上方为木质规格材支撑的平屋顶，位于B面的厨房入口处设一处雨篷。
涉事消防局对该建筑物的最后一次防火检查记录为2005年，检查记录中没有备注该建筑物存在任何问题。消防局对该建筑物没有做出过灭火预案。
（四）消防供水情况
该建筑物没有设置消防喷淋系统。市政给水管网和消防栓位于马路对面，在火灾扑救过程中提供火场用水。
（五）事故发生时的天气条件
气温7.2℃，风力2级（风速2.2-3.1m/s）。
三 灭火救援的力量调动和战斗行动进展情况
（一）灭火装备和人员
1.灭火救援的力量调动
接到火警后，该消防局在初始调度中调动了以下单位：
·泵浦车一班组（下文以E1表示），车上人员为班长V1、1名驾驶员（亦为消防车操作员，下同）、1名试用期消防员；
·泵浦车二班组（下文以E2表示），车上人员为1名班长、1名驾驶员、1名试用期消防员；
·泵浦车五班组（下文以E5表示），车上人员为班长V2、消防员FF1（为消防车的驾驶员）、消防员FF2（为试用期消防员）；
·云梯车一班组（下文以T1表示），车上人员为1名驾驶员、1名班长、1名试用期消防员；（在此次事故响应时，该班组的举高平台车因维修不在岗，故班组成员驾驶代班的一辆救援消防车前往现场）；
·紧急救护二班组（下文以M2表示），车上人员为2名消防/紧急医护员；
·1名紧急护理长官（下文以EMS1表示），根据该消防局的标准规程要求，他在事故现场同时承担事故安全官员（下文以ISO表示）的职责；
·1名大队长（下文以B1表示），驾驶消防局的指挥车前往现场响应。
在B1达到现场后，即刻承担起事故指挥员的职责，他请求1辆云梯车，1辆泵浦车，1个管理系统作为事故支援。支援车辆从相邻辖区的互助消防局出发，当它们到达现场时4名伤亡消防员正被移出着火建筑物。 事故指挥员也发出了第二级火警，该级别的增援力量包括：
·泵浦车四班组（下文以E4表示），车上人员为1名班长、1名驾驶员、1名消防员；
·紧急救护五班组（下文以M5表示），车上人员为2名消防/紧急医护员。
2.消防员个人防护装备
事故救援过程中，V1、V、FF1、FF2在进入着火建筑物时都穿着全副消防员防护服和装备，包括防火服、防护头套、头盔、手套、消防靴、配有麦克的对讲机、配有PASS装置的呼吸器。在进入建筑物之前，所有面具都按要求佩戴和连接。他们的呼吸器的流量测试、静压测试都符合时限要求。他们所使用呼吸器装配的是30min、31MPa的气瓶，都符合NFPA1981消防自给式空气呼吸器标准和NFPA1982个人安全报警系统（PASS）标准的要求。他们的呼吸器经NIOSH“个人防护技术国家实验室”检测，也符合NIOSH认可的各项指标。2013年1月，经第三方评价程序，确定涉事消防局的固定和移动空气充装系统都符合NFPA1989应急呼吸保护可吸入空气质量标准，以及其他国家标准规范的要求。
（二）战斗行动进展时间表
根据事故发生过程中无线电通信所记录到的、清晰可辨的信息，整理得到此次灭火作战过程中从火场通信中反映出的消防响应和火场作业行动进展的时间表：
·23：19
调度中心接收到手机报警，报警者提供的信息包括：一个娱乐场所发生火灾；不知着火建筑物内是否有人员；停车场中没有车辆停放；可以看到火焰从建筑物中冒出。
·23：24
E1到达火灾现场，班长V1通告E1班组根据火势进入进攻作战模式，由V1传达灭火指挥命令。
T1到达现场。
EMS1提供了距离最近的消防栓的位置信息。
B1到达现场，向调度报告说一栋单层的商贸建筑发生火灾，在建筑物B/C角上方的屋顶处可以看到火焰。B1开始承担事故指挥员职责，命令采取进攻模式进行灭火作战。
T1班长要求T1操作员携带“k型工具（一种破拆工具）”及其他工具到达前门。
EMS1达到现场。指挥员按程序要求指定EMS1担任事故安全官员（ISO），并指定其在完成绕场侦察之后在C面选定其现场位置。
·23：26
指挥员要求互助消防局的1台云梯车、1辆泵浦车、一个行政组到场响应。
V1通过无线电告知指挥员“将一条200ft水带从前门处展开”。
指挥员做出认可答复“收到。确认E1已位于前门处”。
T1班长报告：他们强行打开了建筑物D面的一扇门，正在强行打开建筑物C面的另一扇门。
·23：27
M2到达现场并进入备战状态。
E2到场，开始协助E1作战。
ISO在建筑物的后部建立起安全观察点，位于建筑物的C面。
T1班长报告建筑物C面和D面的门已被强行打开，并保持关闭状态。
·23：28
E2向指挥员报告他们正在设立现场供水、在M2和B1周围铺开一条水带。
E5到场，被指挥员指定作为“紧急干预分队（下文以RIT表示）”展开作业。
指挥员要求设立大流量供水。
E2班长报告他们正在进行绕场侦察、展开另一条水带；得到指挥员的确认。
指挥员通过无线电要求“确认E1和T1已进入建筑物内部”。
T1回复否认，“T1正在C面试图打出一个通风孔”。
指挥员通过无线电要求“确认E1已进入建筑物内部”。
E1班长V1向指挥员报告其班组成员已在建筑物内部展开灭火作业。
·23：29
指挥员要求ISO和紧急干预分队进行绕场侦察。
ISO通过电告指挥员RIT即将完成他们的绕场侦察，ISO自己的绕场侦察已完成3/4，正在寻找该建筑的电源接线盒。
指挥员要求E2铺开第二条水带去协助E1；E2回复按其指示行动。
指挥员要求E1做出其人员、状态、行动、需求四个方面的报告。
·23：30
指挥员向调度报告在建筑物A/B角的屋顶处呈现较大的火势。
V1在对讲机里陈述道“那边有一扇门我无法打开，如果打开它我们这里的浓烟就可以从那里排出去。我在绕场侦察时就试图打开那扇门，但当时没能打开它。”
指挥员命令T1去打开建筑物B面的门。
T1报告门已打开，可供3人小组进入，并实施3人的入场行动。
指挥员在对讲机内确认了T1班组的3人已经进入建筑物，B面的门已打开。
·23：31
V1要求1条水带增援。
E2人员入场，并得到指挥员和调度的确认。
E1操作员向指挥员报告罐车达到一半的余量。
指挥员指示E2打开消防栓。
·23：32
ISO切断位于建筑物D面的配电盘中的空开器件、主开关器件。
来自互助消防局的增援云梯车和泵浦车在开往现场的途中。
·23：33
E2操作员完成了对E1的供水作业。
T1班长报告他们班组3人从火场退出，其中2人将再次进入火场；指挥员确认收到该信息。
指挥员向调度确认需要1台增援泵浦车前往火场响应。
调度確认了互助消防局的增援消防车正在途中，调度会每10min通告一次增援情况；指挥员确认收到该信息。
E2班长向位于门口的消防员要求拉近水带。
·23：34
指挥员向V1通告在建筑物A/B角屋顶处仍然看到火焰从屋顶冒出。 E1操作员报告供水已建立完毕。
指挥员要求地方水、电部门参与事故响应。
调度要求指挥员对其无线电上的紧急状态进行重设；指挥员确认接收到该要求。
·23：36
指挥员指派ISO前往C/D接角处“保持现场侦察”。
E2操作员通告指挥员他完成了“大功率供水”作业。
T1班长通告V1所有的水带都已展开拉进火场。
E2班长向指挥员提问他们已实施的扑救行动是否取得灭火效果；指挥员答复“从外部观察看来，我认为你们已取得效果，火势看来正在消减”。
·23：37
T1班长通告指挥员他们班组实施内攻的2人正在从建筑物中退出以重装呼吸器气瓶。
·23：38
指挥员要求E1或T1的操作员在前门处布置排烟机；E5通告他们班组请求配合布置第二台排烟机。
指挥员通告实施内攻的班组他们的行动看来已取得一定效果，现场已经不再呈现可见的火灾，只呈现很大的烟气，外部人员已在前门处布置了排烟机组。
E2班长通告他们正在舞厅内，这里非常热，屋顶有燃烧现象，他们正在实施往火场深处推进的行动。
·23：39
指挥员回答“我认为你们正在获得灭火效果，现在我们能看到的唯一一处火灾仍在B面靠近A/B角的屋顶处，现场仍有大量的烟，我们正在前门处布置一组排烟机”（注：排烟机到位后即刻启动）。
T1班组3人进入建筑物；指挥员和调度都确认接收到该信息。
·23：40
VI告知指挥员他的呼吸器发出低容量报警，他与自己的同行消防员失去联系，他位于红色水带旁；VI向指挥员重复该条通话。
E1的实习消防员报告他自己位于红色水带旁，呼吸器处于低容量状态。
·23：41
指挥员要求调度发出紧急撤离警报信号，同时指挥员通告所有场内单位撤离建筑物。警报信号发出，同时指挥员重复命令“撤离建筑物”。
E2班长报告他们班组已在建筑物外部；指挥员确认收到此信息。
ISO向指挥员建议灭火作战进入救援模式，并提出第二级火警请求。
·23：42
T1班长电告指挥员他听到了消防员个人安全报警系统（下文以PASS表示）装备所发出的警报声。
指挥员请求第二级火警增援，紧急撤离警报信号关闭。指挥员在信号关闭后又一次发出撤离建筑物的命令。
互助消防局的支援力量到场，请求分配任务。
·23：43
指挥员通知所有单位撤离建筑物。
ISO通告有浓重的火焰烧穿屋顶，并向C面蔓延。
指挥员要求互助支援的云梯车进入工作状态。
指挥员通告所有单位撤离建筑物。
指挥员要求E5班组点名（RIT作业就位）。
V1告知其呼吸器低容量警报关闭，请求给予其呼吸装备，他仍然位于红色水带旁。
·23：44
指挥员回复V1，重复“沿着红色水带往外走”。V1告知指挥员“不行，指挥员，我做不到，因为有物体跌落在水带上，我迷失了方向，请求派人来帮助我”。指挥员再次回复 “沿着红色水带往外走”。
T1班长向指挥员报告有一名消防员在红色水带处受困（受困位置距离水带大约7-8米处）。
指挥员通告所有单位撤离建筑物。
E1操作员向指挥员报告他已在车上支起水炮，请示是否进行射水。
指挥员命令T1班组撤离建筑物。
·23：46
指挥员要求E5（RIT）班长做出状态报告。
指挥员要求调度发出撤离警报信号。指挥员通告所有单位撤离建筑物。
·23：48
麦克打开。
调度通过无线电提问“E1班长”的对讲机是否遭受紧急通信拥堵。
E4在前往现场途中。
指挥员要求2辆救护车增援。
·23：50
互助云梯车向指挥员报告就位，接到指令即可出水。指挥员要求他们立即往火场射水。
ISO通告指挥员有一名消防员从建筑物内撤离出来。
指挥员要求调度派出医疗直升机。
·23：51
M2要求更多救护车增援；指挥员要求调度派出4辆救护车。
·23：52
ISO通告指挥员第三名消防员从建筑物内撤离出来，提出第二架医疗直升机增援。
·23：53
T1电告他们需要人员帮助从门口处将几名消防员转移出来。
·23：55
互助云梯车向指挥员报告屋顶开始坍塌；指挥员确认收到此信息。
E4在前往现场途中。
·23：59
T1班长通告V1距离他3m远，需要人员帮助将其转移出来。
·00：02
E4班长告知指挥员他们看到火势重大，同时他们听到一台PASS关闭。
·00：04
指挥员请求第三级火警增援。
·00：08
ISO通告指挥员V1已被转移至门口处。
·00：09
所有消防员点名。
指挥员要求ISO在转移VI后监督所有人撤离建筑物。
·00：10
所有救援人員都处于建筑物外部。
（三）灭火作战过程的还原
根据上述的战斗行动进展时间表，以及事后NIOSH调查报告中对于战斗行动结果的陈述，我们将灭火作战过程的细节还原如下。 2013年 2月15日23：19，一人骑车经过该娱乐场所时发现火焰从屋顶冒出，他立即用手机向911报警。消防和警察部门接到调度指令响应该建筑火灾。警察部门与消防部门同时到达现场。到场的警察观察到A/B角屋顶处冒出夹杂着约0.9～1.2m长火焰的浓烟，D面阁楼一处排风口处冒出厚重的黑烟（注：到场的消防部门并没有确认后者）。警察到场后随即观察到停车场没有车辆停放，着火建筑物呈锁闭的、无人居住的状态。
第一辆到场的消防车是E1班组，班长V1通过消防车上的无线电通告奔赴火场的后继单位：屋顶有火焰冒出，E1根据火势进入进攻作战模式。T1、EMS1和B1随后到场。V1在将指挥转交给B1之后，接着指令自己班组的实习消防员在A面的前门处布置一台正压排烟机，再从E1消防车后部卸下一条61m长、口径45mm的红色消防水带。在实习消防员落实这些任务的同时，V1按程序要求开始围绕着火建筑物进行360°的绕场侦察。
T1人员到达现场下车时，听到和看到E1的人员正在敲开位于建筑物A面门上的玻璃。T1人员取出备用工具后，T1班长和消防员沿逆时针方向，开始他们的绕场侦察。T1操作员在穿戴完毕他的消防服和呼吸器之后，也开始绕场侦察并与其班组人员会合。这时E2到场，他们开始连接消防栓，设立一条口径127mm的供水线为E1供水。E5紧接着到场，被指挥员指定为RIT。E5班组V2和FF2开始绕场侦察，同时FF1穿戴个人防护装备。
这时，V1和他的实习消防员持一条45mm红色水带，由实习消防员掌握水枪，通过A面的门进入建筑物内部的门厅。在他们进入之前，就位的排烟机已开启至“高速”档运行，正对着前门的门厅处送风。E1班组的实习消防员事后在向NIOSH的调查过程中陈述：当他们进入建筑物的初期，烟层距地面大约1m，能见度大约3m；他们进入门厅之后，即刻左转進入宾果游戏厅（见图3-12），该厅内放置了大量桌子和椅子；室内充满烟气，烟浓度中等，但该消防员说他当时能看到远处（即B面的墙）有黄色的灼热燃烧现象；当他们觉得自己大概到达该厅的中部时，V1指示该实习消防员打开水枪，向在他们上方滚动的火焰处射水；他们采用直流射水方式，压下了前述的“黄色灼热燃烧”，此时指挥员通过无线电告诉V1，他认为E1正在实施的内攻行动从建筑物外部看来确有成效。
在E1班组在宾果游戏厅内灭火作业的同时，T1班组的2名成员开始破拆作业，强行打开建筑物外部的各扇门。T1首先强行打开建筑物D面办公室的门，这扇门打开后发现该室内没有火灾和烟气，他们接着闭合了该扇门，再采用相同程序强行打开建筑物C面的另一扇单开门，这扇门打开后发现室内有轻微烟气，但看不到燃烧迹象。T1接着经过B面靠近B/C角的一个双扇门，但他们没有对其实施作业，而是直奔B面的另一扇通往厨房方向的门，因为看得出起火点就在该区域。T1强行打开这扇门，推开后发现门后围绕着火焰，整个室内（即厨房）陷于大火之中。此时，T1班组的3个成员正好会合在一起，由于破拆作业周边环境中的火灾和烟气状态，他们的呼吸器都处于开启状态。T1闭塞了为通风而打开的厨房的门，在这个过程中，可以看到火焰在门后隐现。
这时E2班组正完结他们的绕场侦察，他们经过T1人员，前往A面，返回后他们看到E1的操作员从E1消防车卸下第二条水带，为61m长的黄色水带。指挥员命令E2协助E1，所以他们抓起这条黄色水带，走入前门门厅。然后E2左转进入宾果游戏厅，由于火场态势，他们不得不爬行作业。他们沿着红色水带前行，直至遇到V1，双方进行了简短的面对面交流，告知发现了起火位置。之后，E2班组从宾果游戏厅返回到门厅处，在此处他们决定前行进入舞厅区域（见图3-12）。E2进入舞厅后，前行了大约7～8m，他们发现他们头顶处有火焰，故而立即向他们上方的顶棚处射水，顶棚隔音板受消防水流的撞击而落下。
T1班组在完成他们的绕场侦察，并打开建筑物四面的门之后，返回A面。接着T1班组3人（班长、操作员、1名消防员）携带相关工具通过A面的门进入火场。他们沿左手方向搜索火场，进入宾果游戏厅。进入该室后，发现充满深色的浓烟，但没有太多的热。几分钟之后，T1不得不退出建筑物，原因是其班组中的操作员的面具的密闭性出现问题。之后，T1操作员留在场外修复该问题，T1班长及其消防员再次通过A面的门进入火场，这次他们沿红色水带爬行深入宾果游戏厅意图以图确定E1班组的位置。在与V1会合时，V1要求T1增援一条水带。E1的实习消防员事后在向NIOSH的调查过程中陈述：在此次会面后，他与V1拉动水带继续爬行深入，直至到达火势严重的一处，该处从地面到屋顶都处于燃烧状态，火焰时时在他们头顶吞吐。他们两人呈坐姿往该处射水，数分钟后，周边环境变得非常暗、非常热。此时，T1班组的两人退出建筑物去更换他们呼吸器的气瓶。
在E1的实习消防员射水的过程中，V1要求他帮助查看自己呼吸器气瓶上的压力表（注：前一晚值班的班长告诉NIOSH调查员，V1使用的这台呼吸器上的平视显示器在上次执勤过程中发生故障，他在交班给V1时也告知其此故障）。此时，V1的气瓶显示余量为1/4，实习消防员的平视显示器读数处于黄色区，所以V1告知其实习消防员他们需要马上离开。E1实习消防员就将水枪放置在他们一直射水灭火的地方，开始沿着他们的红色水带，先行往外走。V1紧随其后，但很快就与其拉开了距离。E1实习消防员报告说他听到V1通过无线电说他自己迷失了方向，也听到指挥员告诉V1要求他沿着红色水带往外走（注：在V1和指挥员的无线电信号之前，RIT班组在前门处临近第一台排烟机布置了第二台排烟机，如图3-11所示）。因此，E1实习消防员停下来，向V1喊话，但他没有听到V1的回应或者PASS的报警声。他就接着往外爬行，因为他的呼吸器发出低容量警报声。E1实习消防员陈述到他在沿水带行进的过程中，出现了短暂的绕圈情况，这是因为水带的铺设出现了一小段环状现象（见图3-13和图3-14），他借助自己的手电筒弄清楚了水带朝外的方向。E1实习消防员在宾果游戏厅接近门厅的地方，碰到了T1的3名队员，他们引导他回到建筑物出口。E1实习消防员告诉T1人员V1迷失方向的情况。 T1班组的消防员告诉T1班长他好像听到了从E1实习消防员刚退出的房间内传来了PASS的警报声，T1班组就沿着红色水带进入游戏厅，向警报声传来的方向搜索过去。但他们在前行过程中发现这个PASS的警报声似乎往远离他们的地方移动。T1班组一直前行到E1实习消防员在退出建筑物时向他们描述的水带呈现环状的地方，此时T1消防员的空气容量再次达到低限，所以T1班组不得不集体转身返回建筑物外部。在退出过程中，T1班组在门厅里遇到因同样原因而退出的E2班组，T1班长就向E2人员询问他们是否听到了PASS警报声，得到了否定回答。在此期间，就在T1班组退出游戏厅时，指挥员下达了撤离命令。T1班长事后陈述就在他们即将撤出建筑物之前，他认为自己听到了从游戏厅传来两声“噗噗”的爆破声。
当V1与其实习消防员失散后，他立即发送了无线电信号报告自己迷失方向、空气几近耗尽、需要有人来到红色水带旁帮助自己解困的状况。指挥员告诉V1沿着红色水带往外走，但他表示自己无法办到。V1同时也点按了自己对讲机上的紧急情况警报按钮，此后一直没有重新设定这一启动。调度中心的管理人员告诉NIOSH调查人员V1对讲机上的麦克在火灾过程中一直处于音调调高的开启状态，消防局则认为这种无线电被持续启动的情况是由于火灾的热损伤造成的故障。这种情况会导致火场的通信联系中断，且经常发生，针对这种情况火场指挥员就不得不通过面对面交流的形式进行任务分配。
就在VI停止灭火且发生走失的同时，场外的指挥员也注意到现场火势開始增大，从屋顶一直往C面蔓延。指挥员在发出紧急撤离命令后，ISO建议指挥员灭火作战应转入救援模式，同时申请第二级火警。指挥员听取并落实了他的意见。ISO陈述他现在可看到火灾烧过屋顶中央峰线，向C面蔓延，他将这种情况转述给指挥员。ISO还在C面打开的门的门口放置了一个手电筒，作为一个指示信号，以帮助建筑物内的人员确定该门的位置。接着ISO来到A面，指挥员指派他对撤离出现场的消防员进行清点核查，并协助处理应急救护事宜。指挥员也命令RIT（E5班组）进入建筑物对V1实施搜救（注：T1班长确实与V2提及他们班组听到V1的PASS警报声的位置，即进入宾果游戏厅后大约7-9m附近）。V2指示FF1和FF2沿着红色水带进入火场去搜寻V1，他们自己并没有携带水带。室内非常暗，可见度为零，也极其高热，RIT成员不得不采取爬行动作进入游戏厅。FF1和FF2事后回忆他们听到V1大喊求助的声音、以及PASS警报声都发生在游戏厅后部。FF1走在RIT的最前方，后面顺序跟着V2和FF2。FF2在调查中回忆到在进入游戏厅之前，V2示意RIT暂停一下，从自己的热像仪上读取了一个数据。FF1在沿红色水带进入大约12-15m之后，找到了V1。
E2班组在更换气瓶的时候，E2班长注意到从场外往门厅看过去，能看到舞厅区域的火势非常严重。（注：E2班组在退出建筑物的时候已经听到了撤退的命令）。E2拉着黄色水带再次进入建筑物的门厅，在舞厅入口处往舞厅内射水灭火。就在门厅内展开水带的过程中，E2班长注意到游戏厅内处于非常黑暗的状态，但没有燃烧现象，而舞厅此时已整个陷入火海。
FF1、FF2和V2抓紧V1，开始将他向门厅拖去，FF1一条胳膊下还夹带着红色水带。就在拖行的过程中，室内轰燃发生了。RIT队员一直紧抓着V1，直至FF1因火灾形势所迫而没有其他选择，只能放下V1转而采取了一个保护自己的姿势。另一方面，E2班长在安排其水枪手在舞厅门口定位后，立即离开黄色水带前往游戏厅处查看，他看到消防员们位于门口的右手边，他们被火灾包围但仍紧拖着V1（见图3-14）。在事后的调查中，E2消防员对NIOSH人员陈述当他们展开水带在经过游戏厅门口时，他听到了游戏厅传来一台PASS警报声，他认为自己的班长也听到了这个声音。
E2班长尝试用对讲机向指挥员汇报，但没有接收到回应。E2班长快速返回到黄色水带水枪手身边指示他重新定位，转向游戏厅内区域射水，对游戏厅内的消防员实施保护。E2班长认为可能就在E2第二次往舞厅区域射水的时候发生了轰燃。T1班组此时也再次进入建筑物，看到E2正在通过黄色水带往游戏厅内射水。E2班长注意到就在游戏厅门边地面上倒伏着一名消防员，他就一把抓住这名消防员，并把他往门厅方向拉，T1队员也很快抓住这名消防员，把他带到前门处。此时，舞厅靠近C面的区域已陷入完全燃烧，而游戏厅火势较小。场外的救助云梯车队员在云梯就位后，就观察到舞厅区域出现屋顶塌落的现象。同时在火场内，在T1协助下，E2从相同区域处搬运出另外2名倒伏的消防员（先是第二名消防员，接着是V2）。黄色水带向舞厅区域射水，也扫射保护从游戏厅内救助同伴的消防员。最后一名被T1、E2和E4班组人员发现、搬出的消防员是V1，他被搜救到的位置是游戏厅进门右手大约3-5m处。人他们把V1搬运至建筑物外部，发现他已经没有脉搏和呼吸。V2后来在当地的烧伤中心死于其伤势。FF1和FF2在被搬出火场时已大面积烧伤，需要在烧伤中心接受深入治理恢复。
（待续）
2013年2月15日，在德克萨斯州某个娱乐场所火灾的扑救过程中，由于火场突然发生轰燃，导致1名36岁的男性职业消防员（1号遇难者，下文以V1表示）和1名54岁的男性职业消防员（2号遇难者，下文以V2表示）牺牲，2名职业消防员受伤（下文分别以FF1和FF2表示）。
2013年2月19日，NIOSH通告该事故的发生。NIOSH从其所属的“消防员死亡事件调查和预防项目”分部中派遣了1名职业安全健康专家和1名安全工程师，前往事故现场，于2013年2月24日至2013年3月1日期间，对该事故进行了調查。在调查过程中，NIOSH调查人员接触了消防局长、消防官员、州消防事务管理部门代表和当地的消防员工会代表；与该事故的事故指挥官、直接参与此次火灾扑救的消防人员、受伤消防员，以及防火部门长官进行了调查访谈。
NIOSH调查人员审阅了来自警察部门、普通民众、州消防事务管理部门的图片和录像；此次事故中的遇难者、受伤者和指挥官的受训记录，事故救援调度记录，牺牲消防员的尸检报告；以及涉事消防局的“标准作业规程”。调查人员查验、记录了遇难者和受伤者所使用的个人防护服装和空气呼吸器及其维护记录，并将这些装备发往NIOSH的“个人防护技术国家实验室”进行进一步的测试评估。
二 涉事机构和人员简介
（一）涉事消防局
涉事消防局辖区面积110 km2，人口78，000，所属共5个消防站，110名全职消防员，年度运行经费9，000，000美元。日常人员和装备为：5个泵浦车班组（最少配备人员3名），1个云梯车班组（最少配备人员3名），4辆高级别紧急救护车（医护人员同时也是接受过交叉训练的消防员），1名大队长，1名紧急医护长官，1支可以从事有限空间救援、山岳搜救、建筑物坍塌和壕沟、高空、水上遇险事故救援等任务的特勤队。该消防局平均每年接处警8，000～9，000起，平均响应时间为6.5min。在美国的“保险服务事务所消防等级划分系统”中，该消防局为第2级（较佳）。
（二）伤亡的消防员
消防员V1在该消防局工作了12年，时任班长。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2011-2012年间，完成了云梯车操作、消防水带和火场供水、特种技术救援等方面的继续教育培训。消防员V2在该消防局工作了32年，时任班长。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2011-2012年间，完成了消防员被困情况下的指挥响应、被困消防员救助作业、呼吸器和个人防护装备等方面的继续教育培训。受伤的消防员FF1在该消防局工作了5年，时任消防员。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2011-2012年间，完成了被困消防员救助作业、呼吸器和个人防护装备、建筑物坍塌事故救援装备、集水射流与突发火势等方面的继续教育培训。受伤的消防员FF2在该消防局工作了11个月，时任试用期消防员。他获得了德克萨斯州以及该局所要求的所有消防员资质证书，另外在2012年，完成了火场紧急干预、呼吸器和个人防护装备、消防水带与火场供水等方面的继续教育培训。
（三）着火建筑物
该建筑物始建于1945年，事故发生时内部面积为690m2，外形和结构见图3-10。在美国消防规范中，该建筑物在建设期间被归类为商贸建筑，当时当地的消防规范对该类建筑不要求设置消防喷淋系统。该建筑最后一次内部重装发生在1960年，同时有关记录显示该建筑于2011年曾得到许可证，用于置换建筑物内部的机械设备，以及采用纤维水泥材质的互搭壁板替换原有的乙烯材质壁板。建筑物内部设有燃气和电气设施，内墙表面采用木镶板覆盖，地面为混凝土垫基的乙烯材质。舞厅上方为人字形屋顶，宾果游戏厅上方为木质规格材支撑的平屋顶，位于B面的厨房入口处设一处雨篷。
涉事消防局对该建筑物的最后一次防火检查记录为2005年，检查记录中没有备注该建筑物存在任何问题。消防局对该建筑物没有做出过灭火预案。
（四）消防供水情况
该建筑物没有设置消防喷淋系统。市政给水管网和消防栓位于马路对面，在火灾扑救过程中提供火场用水。
（五）事故发生时的天气条件
气温7.2℃，风力2级（风速2.2-3.1m/s）。
三 灭火救援的力量调动和战斗行动进展情况
（一）灭火装备和人员
1.灭火救援的力量调动
接到火警后，该消防局在初始调度中调动了以下单位：
·泵浦车一班组（下文以E1表示），车上人员为班长V1、1名驾驶员（亦为消防车操作员，下同）、1名试用期消防员；
·泵浦车二班组（下文以E2表示），车上人员为1名班长、1名驾驶员、1名试用期消防员；
·泵浦车五班组（下文以E5表示），车上人员为班长V2、消防员FF1（为消防车的驾驶员）、消防员FF2（为试用期消防员）；
·云梯车一班组（下文以T1表示），车上人员为1名驾驶员、1名班长、1名试用期消防员；（在此次事故响应时，该班组的举高平台车因维修不在岗，故班组成员驾驶代班的一辆救援消防车前往现场）；
·紧急救护二班组（下文以M2表示），车上人员为2名消防/紧急医护员；
·1名紧急护理长官（下文以EMS1表示），根据该消防局的标准规程要求，他在事故现场同时承担事故安全官员（下文以ISO表示）的职责；
·1名大队长（下文以B1表示），驾驶消防局的指挥车前往现场响应。
在B1达到现场后，即刻承担起事故指挥员的职责，他请求1辆云梯车，1辆泵浦车，1个管理系统作为事故支援。支援车辆从相邻辖区的互助消防局出发，当它们到达现场时4名伤亡消防员正被移出着火建筑物。 事故指挥员也发出了第二级火警，该级别的增援力量包括：
·泵浦车四班组（下文以E4表示），车上人员为1名班长、1名驾驶员、1名消防员；
·紧急救护五班组（下文以M5表示），车上人员为2名消防/紧急医护员。
2.消防员个人防护装备
事故救援过程中，V1、V、FF1、FF2在进入着火建筑物时都穿着全副消防员防护服和装备，包括防火服、防护头套、头盔、手套、消防靴、配有麦克的对讲机、配有PASS装置的呼吸器。在进入建筑物之前，所有面具都按要求佩戴和连接。他们的呼吸器的流量测试、静压测试都符合时限要求。他们所使用呼吸器装配的是30min、31MPa的气瓶，都符合NFPA1981消防自给式空气呼吸器标准和NFPA1982个人安全报警系统（PASS）标准的要求。他们的呼吸器经NIOSH“个人防护技术国家实验室”检测，也符合NIOSH认可的各项指标。2013年1月，经第三方评价程序，确定涉事消防局的固定和移动空气充装系统都符合NFPA1989应急呼吸保护可吸入空气质量标准，以及其他国家标准规范的要求。
（二）战斗行动进展时间表
根据事故发生过程中无线电通信所记录到的、清晰可辨的信息，整理得到此次灭火作战过程中从火场通信中反映出的消防响应和火场作业行动进展的时间表：
·23：19
调度中心接收到手机报警，报警者提供的信息包括：一个娱乐场所发生火灾；不知着火建筑物内是否有人员；停车场中没有车辆停放；可以看到火焰从建筑物中冒出。
·23：24
E1到达火灾现场，班长V1通告E1班组根据火势进入进攻作战模式，由V1传达灭火指挥命令。
T1到达现场。
EMS1提供了距离最近的消防栓的位置信息。
B1到达现场，向调度报告说一栋单层的商贸建筑发生火灾，在建筑物B/C角上方的屋顶处可以看到火焰。B1开始承担事故指挥员职责，命令采取进攻模式进行灭火作战。
T1班长要求T1操作员携带“k型工具（一种破拆工具）”及其他工具到达前门。
EMS1达到现场。指挥员按程序要求指定EMS1担任事故安全官员（ISO），并指定其在完成绕场侦察之后在C面选定其现场位置。
·23：26
指挥员要求互助消防局的1台云梯车、1辆泵浦车、一个行政组到场响应。
V1通过无线电告知指挥员“将一条200ft水带从前门处展开”。
指挥员做出认可答复“收到。确认E1已位于前门处”。
T1班长报告：他们强行打开了建筑物D面的一扇门，正在强行打开建筑物C面的另一扇门。
·23：27
M2到达现场并进入备战状态。
E2到场，开始协助E1作战。
ISO在建筑物的后部建立起安全观察点，位于建筑物的C面。
T1班长报告建筑物C面和D面的门已被强行打开，并保持关闭状态。
·23：28
E2向指挥员报告他们正在设立现场供水、在M2和B1周围铺开一条水带。
E5到场，被指挥员指定作为“紧急干预分队（下文以RIT表示）”展开作业。
指挥员要求设立大流量供水。
E2班长报告他们正在进行绕场侦察、展开另一条水带；得到指挥员的确认。
指挥员通过无线电要求“确认E1和T1已进入建筑物内部”。
T1回复否认，“T1正在C面试图打出一个通风孔”。
指挥员通过无线电要求“确认E1已进入建筑物内部”。
E1班长V1向指挥员报告其班组成员已在建筑物内部展开灭火作业。
·23：29
指挥员要求ISO和紧急干预分队进行绕场侦察。
ISO通过电告指挥员RIT即将完成他们的绕场侦察，ISO自己的绕场侦察已完成3/4，正在寻找该建筑的电源接线盒。
指挥员要求E2铺开第二条水带去协助E1；E2回复按其指示行动。
指挥员要求E1做出其人员、状态、行动、需求四个方面的报告。
·23：30
指挥员向调度报告在建筑物A/B角的屋顶处呈现较大的火势。
V1在对讲机里陈述道“那边有一扇门我无法打开，如果打开它我们这里的浓烟就可以从那里排出去。我在绕场侦察时就试图打开那扇门，但当时没能打开它。”
指挥员命令T1去打开建筑物B面的门。
T1报告门已打开，可供3人小组进入，并实施3人的入场行动。
指挥员在对讲机内确认了T1班组的3人已经进入建筑物，B面的门已打开。
·23：31
V1要求1条水带增援。
E2人员入场，并得到指挥员和调度的确认。
E1操作员向指挥员报告罐车达到一半的余量。
指挥员指示E2打开消防栓。
·23：32
ISO切断位于建筑物D面的配电盘中的空开器件、主开关器件。
来自互助消防局的增援云梯车和泵浦车在开往现场的途中。
·23：33
E2操作员完成了对E1的供水作业。
T1班长报告他们班组3人从火场退出，其中2人将再次进入火场；指挥员确认收到该信息。
指挥员向调度确认需要1台增援泵浦车前往火场响应。
调度確认了互助消防局的增援消防车正在途中，调度会每10min通告一次增援情况；指挥员确认收到该信息。
E2班长向位于门口的消防员要求拉近水带。
·23：34
指挥员向V1通告在建筑物A/B角屋顶处仍然看到火焰从屋顶冒出。 E1操作员报告供水已建立完毕。
指挥员要求地方水、电部门参与事故响应。
调度要求指挥员对其无线电上的紧急状态进行重设；指挥员确认接收到该要求。
·23：36
指挥员指派ISO前往C/D接角处“保持现场侦察”。
E2操作员通告指挥员他完成了“大功率供水”作业。
T1班长通告V1所有的水带都已展开拉进火场。
E2班长向指挥员提问他们已实施的扑救行动是否取得灭火效果；指挥员答复“从外部观察看来，我认为你们已取得效果，火势看来正在消减”。
·23：37
T1班长通告指挥员他们班组实施内攻的2人正在从建筑物中退出以重装呼吸器气瓶。
·23：38
指挥员要求E1或T1的操作员在前门处布置排烟机；E5通告他们班组请求配合布置第二台排烟机。
指挥员通告实施内攻的班组他们的行动看来已取得一定效果，现场已经不再呈现可见的火灾，只呈现很大的烟气，外部人员已在前门处布置了排烟机组。
E2班长通告他们正在舞厅内，这里非常热，屋顶有燃烧现象，他们正在实施往火场深处推进的行动。
·23：39
指挥员回答“我认为你们正在获得灭火效果，现在我们能看到的唯一一处火灾仍在B面靠近A/B角的屋顶处，现场仍有大量的烟，我们正在前门处布置一组排烟机”（注：排烟机到位后即刻启动）。
T1班组3人进入建筑物；指挥员和调度都确认接收到该信息。
·23：40
VI告知指挥员他的呼吸器发出低容量报警，他与自己的同行消防员失去联系，他位于红色水带旁；VI向指挥员重复该条通话。
E1的实习消防员报告他自己位于红色水带旁，呼吸器处于低容量状态。
·23：41
指挥员要求调度发出紧急撤离警报信号，同时指挥员通告所有场内单位撤离建筑物。警报信号发出，同时指挥员重复命令“撤离建筑物”。
E2班长报告他们班组已在建筑物外部；指挥员确认收到此信息。
ISO向指挥员建议灭火作战进入救援模式，并提出第二级火警请求。
·23：42
T1班长电告指挥员他听到了消防员个人安全报警系统（下文以PASS表示）装备所发出的警报声。
指挥员请求第二级火警增援，紧急撤离警报信号关闭。指挥员在信号关闭后又一次发出撤离建筑物的命令。
互助消防局的支援力量到场，请求分配任务。
·23：43
指挥员通知所有单位撤离建筑物。
ISO通告有浓重的火焰烧穿屋顶，并向C面蔓延。
指挥员要求互助支援的云梯车进入工作状态。
指挥员通告所有单位撤离建筑物。
指挥员要求E5班组点名（RIT作业就位）。
V1告知其呼吸器低容量警报关闭，请求给予其呼吸装备，他仍然位于红色水带旁。
·23：44
指挥员回复V1，重复“沿着红色水带往外走”。V1告知指挥员“不行，指挥员，我做不到，因为有物体跌落在水带上，我迷失了方向，请求派人来帮助我”。指挥员再次回复 “沿着红色水带往外走”。
T1班长向指挥员报告有一名消防员在红色水带处受困（受困位置距离水带大约7-8米处）。
指挥员通告所有单位撤离建筑物。
E1操作员向指挥员报告他已在车上支起水炮，请示是否进行射水。
指挥员命令T1班组撤离建筑物。
·23：46
指挥员要求E5（RIT）班长做出状态报告。
指挥员要求调度发出撤离警报信号。指挥员通告所有单位撤离建筑物。
·23：48
麦克打开。
调度通过无线电提问“E1班长”的对讲机是否遭受紧急通信拥堵。
E4在前往现场途中。
指挥员要求2辆救护车增援。
·23：50
互助云梯车向指挥员报告就位，接到指令即可出水。指挥员要求他们立即往火场射水。
ISO通告指挥员有一名消防员从建筑物内撤离出来。
指挥员要求调度派出医疗直升机。
·23：51
M2要求更多救护车增援；指挥员要求调度派出4辆救护车。
·23：52
ISO通告指挥员第三名消防员从建筑物内撤离出来，提出第二架医疗直升机增援。
·23：53
T1电告他们需要人员帮助从门口处将几名消防员转移出来。
·23：55
互助云梯车向指挥员报告屋顶开始坍塌；指挥员确认收到此信息。
E4在前往现场途中。
·23：59
T1班长通告V1距离他3m远，需要人员帮助将其转移出来。
·00：02
E4班长告知指挥员他们看到火势重大，同时他们听到一台PASS关闭。
·00：04
指挥员请求第三级火警增援。
·00：08
ISO通告指挥员V1已被转移至门口处。
·00：09
所有消防员点名。
指挥员要求ISO在转移VI后监督所有人撤离建筑物。
·00：10
所有救援人員都处于建筑物外部。
（三）灭火作战过程的还原
根据上述的战斗行动进展时间表，以及事后NIOSH调查报告中对于战斗行动结果的陈述，我们将灭火作战过程的细节还原如下。 2013年 2月15日23：19，一人骑车经过该娱乐场所时发现火焰从屋顶冒出，他立即用手机向911报警。消防和警察部门接到调度指令响应该建筑火灾。警察部门与消防部门同时到达现场。到场的警察观察到A/B角屋顶处冒出夹杂着约0.9～1.2m长火焰的浓烟，D面阁楼一处排风口处冒出厚重的黑烟（注：到场的消防部门并没有确认后者）。警察到场后随即观察到停车场没有车辆停放，着火建筑物呈锁闭的、无人居住的状态。
第一辆到场的消防车是E1班组，班长V1通过消防车上的无线电通告奔赴火场的后继单位：屋顶有火焰冒出，E1根据火势进入进攻作战模式。T1、EMS1和B1随后到场。V1在将指挥转交给B1之后，接着指令自己班组的实习消防员在A面的前门处布置一台正压排烟机，再从E1消防车后部卸下一条61m长、口径45mm的红色消防水带。在实习消防员落实这些任务的同时，V1按程序要求开始围绕着火建筑物进行360°的绕场侦察。
T1人员到达现场下车时，听到和看到E1的人员正在敲开位于建筑物A面门上的玻璃。T1人员取出备用工具后，T1班长和消防员沿逆时针方向，开始他们的绕场侦察。T1操作员在穿戴完毕他的消防服和呼吸器之后，也开始绕场侦察并与其班组人员会合。这时E2到场，他们开始连接消防栓，设立一条口径127mm的供水线为E1供水。E5紧接着到场，被指挥员指定为RIT。E5班组V2和FF2开始绕场侦察，同时FF1穿戴个人防护装备。
这时，V1和他的实习消防员持一条45mm红色水带，由实习消防员掌握水枪，通过A面的门进入建筑物内部的门厅。在他们进入之前，就位的排烟机已开启至“高速”档运行，正对着前门的门厅处送风。E1班组的实习消防员事后在向NIOSH的调查过程中陈述：当他们进入建筑物的初期，烟层距地面大约1m，能见度大约3m；他们进入门厅之后，即刻左转進入宾果游戏厅（见图3-12），该厅内放置了大量桌子和椅子；室内充满烟气，烟浓度中等，但该消防员说他当时能看到远处（即B面的墙）有黄色的灼热燃烧现象；当他们觉得自己大概到达该厅的中部时，V1指示该实习消防员打开水枪，向在他们上方滚动的火焰处射水；他们采用直流射水方式，压下了前述的“黄色灼热燃烧”，此时指挥员通过无线电告诉V1，他认为E1正在实施的内攻行动从建筑物外部看来确有成效。
在E1班组在宾果游戏厅内灭火作业的同时，T1班组的2名成员开始破拆作业，强行打开建筑物外部的各扇门。T1首先强行打开建筑物D面办公室的门，这扇门打开后发现该室内没有火灾和烟气，他们接着闭合了该扇门，再采用相同程序强行打开建筑物C面的另一扇单开门，这扇门打开后发现室内有轻微烟气，但看不到燃烧迹象。T1接着经过B面靠近B/C角的一个双扇门，但他们没有对其实施作业，而是直奔B面的另一扇通往厨房方向的门，因为看得出起火点就在该区域。T1强行打开这扇门，推开后发现门后围绕着火焰，整个室内（即厨房）陷于大火之中。此时，T1班组的3个成员正好会合在一起，由于破拆作业周边环境中的火灾和烟气状态，他们的呼吸器都处于开启状态。T1闭塞了为通风而打开的厨房的门，在这个过程中，可以看到火焰在门后隐现。
这时E2班组正完结他们的绕场侦察，他们经过T1人员，前往A面，返回后他们看到E1的操作员从E1消防车卸下第二条水带，为61m长的黄色水带。指挥员命令E2协助E1，所以他们抓起这条黄色水带，走入前门门厅。然后E2左转进入宾果游戏厅，由于火场态势，他们不得不爬行作业。他们沿着红色水带前行，直至遇到V1，双方进行了简短的面对面交流，告知发现了起火位置。之后，E2班组从宾果游戏厅返回到门厅处，在此处他们决定前行进入舞厅区域（见图3-12）。E2进入舞厅后，前行了大约7～8m，他们发现他们头顶处有火焰，故而立即向他们上方的顶棚处射水，顶棚隔音板受消防水流的撞击而落下。
T1班组在完成他们的绕场侦察，并打开建筑物四面的门之后，返回A面。接着T1班组3人（班长、操作员、1名消防员）携带相关工具通过A面的门进入火场。他们沿左手方向搜索火场，进入宾果游戏厅。进入该室后，发现充满深色的浓烟，但没有太多的热。几分钟之后，T1不得不退出建筑物，原因是其班组中的操作员的面具的密闭性出现问题。之后，T1操作员留在场外修复该问题，T1班长及其消防员再次通过A面的门进入火场，这次他们沿红色水带爬行深入宾果游戏厅意图以图确定E1班组的位置。在与V1会合时，V1要求T1增援一条水带。E1的实习消防员事后在向NIOSH的调查过程中陈述：在此次会面后，他与V1拉动水带继续爬行深入，直至到达火势严重的一处，该处从地面到屋顶都处于燃烧状态，火焰时时在他们头顶吞吐。他们两人呈坐姿往该处射水，数分钟后，周边环境变得非常暗、非常热。此时，T1班组的两人退出建筑物去更换他们呼吸器的气瓶。
在E1的实习消防员射水的过程中，V1要求他帮助查看自己呼吸器气瓶上的压力表（注：前一晚值班的班长告诉NIOSH调查员，V1使用的这台呼吸器上的平视显示器在上次执勤过程中发生故障，他在交班给V1时也告知其此故障）。此时，V1的气瓶显示余量为1/4，实习消防员的平视显示器读数处于黄色区，所以V1告知其实习消防员他们需要马上离开。E1实习消防员就将水枪放置在他们一直射水灭火的地方，开始沿着他们的红色水带，先行往外走。V1紧随其后，但很快就与其拉开了距离。E1实习消防员报告说他听到V1通过无线电说他自己迷失了方向，也听到指挥员告诉V1要求他沿着红色水带往外走（注：在V1和指挥员的无线电信号之前，RIT班组在前门处临近第一台排烟机布置了第二台排烟机，如图3-11所示）。因此，E1实习消防员停下来，向V1喊话，但他没有听到V1的回应或者PASS的报警声。他就接着往外爬行，因为他的呼吸器发出低容量警报声。E1实习消防员陈述到他在沿水带行进的过程中，出现了短暂的绕圈情况，这是因为水带的铺设出现了一小段环状现象（见图3-13和图3-14），他借助自己的手电筒弄清楚了水带朝外的方向。E1实习消防员在宾果游戏厅接近门厅的地方，碰到了T1的3名队员，他们引导他回到建筑物出口。E1实习消防员告诉T1人员V1迷失方向的情况。 T1班组的消防员告诉T1班长他好像听到了从E1实习消防员刚退出的房间内传来了PASS的警报声，T1班组就沿着红色水带进入游戏厅，向警报声传来的方向搜索过去。但他们在前行过程中发现这个PASS的警报声似乎往远离他们的地方移动。T1班组一直前行到E1实习消防员在退出建筑物时向他们描述的水带呈现环状的地方，此时T1消防员的空气容量再次达到低限，所以T1班组不得不集体转身返回建筑物外部。在退出过程中，T1班组在门厅里遇到因同样原因而退出的E2班组，T1班长就向E2人员询问他们是否听到了PASS警报声，得到了否定回答。在此期间，就在T1班组退出游戏厅时，指挥员下达了撤离命令。T1班长事后陈述就在他们即将撤出建筑物之前，他认为自己听到了从游戏厅传来两声“噗噗”的爆破声。
当V1与其实习消防员失散后，他立即发送了无线电信号报告自己迷失方向、空气几近耗尽、需要有人来到红色水带旁帮助自己解困的状况。指挥员告诉V1沿着红色水带往外走，但他表示自己无法办到。V1同时也点按了自己对讲机上的紧急情况警报按钮，此后一直没有重新设定这一启动。调度中心的管理人员告诉NIOSH调查人员V1对讲机上的麦克在火灾过程中一直处于音调调高的开启状态，消防局则认为这种无线电被持续启动的情况是由于火灾的热损伤造成的故障。这种情况会导致火场的通信联系中断，且经常发生，针对这种情况火场指挥员就不得不通过面对面交流的形式进行任务分配。
就在VI停止灭火且发生走失的同时，场外的指挥员也注意到现场火势開始增大，从屋顶一直往C面蔓延。指挥员在发出紧急撤离命令后，ISO建议指挥员灭火作战应转入救援模式，同时申请第二级火警。指挥员听取并落实了他的意见。ISO陈述他现在可看到火灾烧过屋顶中央峰线，向C面蔓延，他将这种情况转述给指挥员。ISO还在C面打开的门的门口放置了一个手电筒，作为一个指示信号，以帮助建筑物内的人员确定该门的位置。接着ISO来到A面，指挥员指派他对撤离出现场的消防员进行清点核查，并协助处理应急救护事宜。指挥员也命令RIT（E5班组）进入建筑物对V1实施搜救（注：T1班长确实与V2提及他们班组听到V1的PASS警报声的位置，即进入宾果游戏厅后大约7-9m附近）。V2指示FF1和FF2沿着红色水带进入火场去搜寻V1，他们自己并没有携带水带。室内非常暗，可见度为零，也极其高热，RIT成员不得不采取爬行动作进入游戏厅。FF1和FF2事后回忆他们听到V1大喊求助的声音、以及PASS警报声都发生在游戏厅后部。FF1走在RIT的最前方，后面顺序跟着V2和FF2。FF2在调查中回忆到在进入游戏厅之前，V2示意RIT暂停一下，从自己的热像仪上读取了一个数据。FF1在沿红色水带进入大约12-15m之后，找到了V1。
E2班组在更换气瓶的时候，E2班长注意到从场外往门厅看过去，能看到舞厅区域的火势非常严重。（注：E2班组在退出建筑物的时候已经听到了撤退的命令）。E2拉着黄色水带再次进入建筑物的门厅，在舞厅入口处往舞厅内射水灭火。就在门厅内展开水带的过程中，E2班长注意到游戏厅内处于非常黑暗的状态，但没有燃烧现象，而舞厅此时已整个陷入火海。
FF1、FF2和V2抓紧V1，开始将他向门厅拖去，FF1一条胳膊下还夹带着红色水带。就在拖行的过程中，室内轰燃发生了。RIT队员一直紧抓着V1，直至FF1因火灾形势所迫而没有其他选择，只能放下V1转而采取了一个保护自己的姿势。另一方面，E2班长在安排其水枪手在舞厅门口定位后，立即离开黄色水带前往游戏厅处查看，他看到消防员们位于门口的右手边，他们被火灾包围但仍紧拖着V1（见图3-14）。在事后的调查中，E2消防员对NIOSH人员陈述当他们展开水带在经过游戏厅门口时，他听到了游戏厅传来一台PASS警报声，他认为自己的班长也听到了这个声音。
E2班长尝试用对讲机向指挥员汇报，但没有接收到回应。E2班长快速返回到黄色水带水枪手身边指示他重新定位，转向游戏厅内区域射水，对游戏厅内的消防员实施保护。E2班长认为可能就在E2第二次往舞厅区域射水的时候发生了轰燃。T1班组此时也再次进入建筑物，看到E2正在通过黄色水带往游戏厅内射水。E2班长注意到就在游戏厅门边地面上倒伏着一名消防员，他就一把抓住这名消防员，并把他往门厅方向拉，T1队员也很快抓住这名消防员，把他带到前门处。此时，舞厅靠近C面的区域已陷入完全燃烧，而游戏厅火势较小。场外的救助云梯车队员在云梯就位后，就观察到舞厅区域出现屋顶塌落的现象。同时在火场内，在T1协助下，E2从相同区域处搬运出另外2名倒伏的消防员（先是第二名消防员，接着是V2）。黄色水带向舞厅区域射水，也扫射保护从游戏厅内救助同伴的消防员。最后一名被T1、E2和E4班组人员发现、搬出的消防员是V1，他被搜救到的位置是游戏厅进门右手大约3-5m处。人他们把V1搬运至建筑物外部，发现他已经没有脉搏和呼吸。V2后来在当地的烧伤中心死于其伤势。FF1和FF2在被搬出火场时已大面积烧伤，需要在烧伤中心接受深入治理恢复。
（待续）