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【摘 要】胆囊结石是一种临床常见的疾病，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的发生率逐年增加。腹腔镜胆囊切除术（LC）做为治疗胆囊结石的经典方法，但胆囊切除后常常出现各种生理功能紊乱症状，因此，保胆取石成为当代临床治疗胆囊结石的迫切需求。近年来，随着有关保胆取石术治疗胆囊结石与胆囊切除术治疗胆囊结石疗效的对比的研究越来较多，现就保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用进展以及其优点予以综述。
【关键词】胆囊结石；腹腔镜胆囊切除术；内镜微创保胆取石术；优点
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0133—01
胆囊结石指发生在胆囊（包括胆囊管）内的结石，主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。胆囊结石是一种临床常见的疾病，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的发生率逐年增加，其发病率约占自然人群的10%，女性高于男性，大约为3：1，其中以肥胖及多次妊娠女性多见[1]。临床上关于胆囊结石的治疗多采取胆囊切除术进行根治，可越来越多的证据表明，切除胆囊后会出现许多诸如消化不良、 反流性食道炎、术后综合症等诸多并发症[2]。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy， LC）做为治疗胆囊结石的经典方法，但胆囊切除后常常出现各种生理功能紊乱症状，因此，保胆取石成为当代临床治疗胆囊结石的迫切需求。
1内镜微创保胆取石术取代腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的理由
以往认为胆囊功能仅限于浓缩和收缩及胆汁的储存，胆囊切除治疗胆囊结石成了无可非议的事。但是，隨着随着医学的不断发展，现在很多学者提出异议，并呼吁保胆，理由是：①胆囊切除术后可能出现不同程度的消化不良、食欲不振、上腹部饱胀及慢性腹泻等症状；②胆囊切除尽管采用腹腔镜手术，创伤还是比保胆大，医源性胆管损伤及胆瘘时有发生，有报导因腹腔镜手术引发的医源性损伤中，胆管损伤率为0.18%～2.30%，死亡率0.17%[3]。③据北大医院病例统计，切除胆囊与未切除胆囊的对比中，胆总管结石的发病率为2：1[4]，而保胆后胆囊结石复发率未超过10% ，两者利弊关系值得深思。胆囊切除术后胆总管结石发生率增高，Madácsy等[5]认为，括约肌功能丧失及胆管运动异常是重要的因素。
2 手术适应症及禁忌症
2.1适应症 ①胆囊结石患者近期（>2个月）无临床症状及体征或轻度症状体征；②胆囊具备较好的生理功能，超声测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积> 30% ； ③胆囊壁的结构正常，胆囊壁厚度<4mm；④单发胆囊结石或多发胆囊结石且单个结石直径< 3cm；⑤患者有较强保胆意愿，拒接行胆囊切除术；⑥无上腹部手术史；⑦无严重内科疾病且能耐受麻醉与手术；⑧无胆囊结石并发息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者⑨无严重肝功能损害及凝血功能障碍者；⑩无诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症。
2.2禁忌症 ①胆囊和（或）胆总管存在结石，不能及时解除。②无功能或功能不良胆囊，如化脓性、坏疽性胆囊炎、瓷化胆囊等。③胃大部切除后行胃空肠吻合术的胆囊。④合并或者无法排除胆囊癌。⑤双胆囊、萎缩胆囊或者中隔胆囊等畸形胆囊。
3 内镜微创保胆取石术的手术方法
内镜微创保胆取石术（Endoscopic Minimally Invasive Cholecystolithotomy， EMIC），全麻后建立气腹，采用常规的四孔法，腹腔镜下定位胆囊，探查可见胆囊萎缩的底部（直径为1.0 ～2.0 cm）并定位胆囊底的腹壁投影以及入口，于腹壁投影部位做1.5 cm左右切口，置入1 cm Trocar后游离胆囊方便提起，在胆囊底部缝合2针牵引线，盐水纱布保护切口周围，穿刺胆囊减压并放气腹，于牵引线正中剪开1cm切口，大小视结石大小决定，切口选择离肝较远无血管区。此外，切口不要使用电凝止血以免胆囊切口愈合不良。置入纤维胆道镜探查确认结石， 用取石网、取石钳等腹腔镜器械将结石取出，注意不要损伤胆囊黏膜。取完结石后注意仔细探查胆囊管，要将胆囊管内结石一并取净。在检查胆囊管通畅并且有胆汁流出后，3-0可吸收线连续双层缝合胆囊。轻度挤压胆囊缝合处无渗漏后冲洗腹腔置引流管于文氏孔。
4内镜微创保胆取石术的优点
朱宏亮等[10]自2005年来采用胆道镜下保胆取石术治疗有功能胆囊结石、息肉325例，术后1～5年随访结果表明，消化不良、上腹隐痛或间歇性右上腹绞痛等症状完全消失，术后仅3例出现切口感染，4例出现切口积液，术后均无排便次数增多现象。在随访病例中复发者20例，复发率为7.54%（20/265）。单发性结石复发率为3.7% （6/162），多发性结石复发率为15.2%（14/92）。林远刚等[11]对其医院近年来收治的30例采取腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术治疗的胆囊结石患者进行为期1年的随访观察，得出了相对于腹腔镜下胆囊切除术而言，腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术取石效果并不差，从短期观察看结石复发率也理想，且避免了胆囊切除后容易产生各种并发症的缺点，值得临床推广应用的结论。由于腹腔镜手术具有微创的特点，患者术后住院时间较短、康复较快，且术后并发症较少，基本无需再次取石，显著提高了一次取石的成功率[12]。梁月强[13]对103例腹腔镜保胆取石术与103例开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效进行对比，两组在中出血量、手术时间、术后排气时间、下床时间、使用镇痛药、术后住院天数及术后并发症组间比较（p <0.05）腹腔镜组疗效明显优于开腹组，具有操作简单、创伤小、恢复快、并发症少等优点。陈武强等[14]指出对胆结石患者采用保留有功能的胆囊进行手术治疗，并取得良好的治疗效果。于聪慧等[15]对腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术对胆结石的治疗方案，其主要手段是采用内镜取石，并以保胆为主要目的，表明可以保护器官功能以及维持良好的体内环境，从而提高患者疗效。刘海林[16]将胆石症患者87例随机分为实验组（47）例以及对照组（40例），实验组采用腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术进行治疗，对照组采用腔镜下胆囊切除术治疗，对两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、排气时间以及术后腹泻的发生情况进行研究，表明实验组患者在术中出血量、排气时间以及术后腹泻的发生情况比较中，均优于对照组（P <0.05）。 总结以上，内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的优势有：（1）既取尽了结石，又保留了胆囊功能，同时避免了胆囊切除引发的严重并发症；术后结石即使复发，也可再行LC；（2）患者创伤小，切口美观，手术时间短，并发症少，疼痛轻，术后康复快，住院时间短，生存质量较高。 （3）操作难度不大，适于在基层医院推广。（4）在纤维胆道镜下取石，可清晰看到胆囊管开口，避免结石残留，降低术后结石残留率；（5）胆囊管预置塑料夹可预防继发性胆总管结石；（6）术中发现不适合行保胆取石术的患者，可直接行LC。
梁月强[13]的研究表明，腹腔镜保胆取石术与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石
在住院费用上无显著差异（p >0.05），但随着腹腔镜器械在基层医院的逐步完善及进一步普及，腹腔镜保胆取石术的成本会进一步降低，从而减轻患者的经济负担，产生良好的社会效益。在严格掌握适应症的前提下，既达到了微创治疗的目的，又保留了有功能的胆囊和胆道的完整性，使患者的生活质量得以提高，值得推广。
参考文献：
[1] 谢亨全，张运高.胆囊结石合并肝功能损害的治疗体会[J]. 国际医药卫生导报，2010，23 （15 ） ：127-128
[2] 李云，許建平.腹腔镜下保胆取石术治疗有功能胆囊结石80例[J].中华普通外科学文献，2010 ，16 （1）：154-157
[3] 朱宏亮，陈范昶，曾小明，陈帆，钱洪军.保胆取石、取息肉325例临床分析[J].江西医药，2011， 46 （2）：101-103
[4] 林远刚，施远腾，徐伟杰. 腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术临床应用[J].中国现代药物应用，2011，5（2）：26-27
[5] 蒋徐维，朱锋，孙礼侠.腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术30例临床应用[J].安微医药，2010，14（8）： 920-921
[6] 梁月强.腹腔镜保胆取石术与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效对比[J]. 现代医院2011， 11（6）：38-40
[7] 陈武强，王京立，杨敖霖，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析 [J].中国普通外科杂志，2010，19（2）：120-123
[8] 于聪慧，余昌中，梅建民，等.腹腔镜联合胆道镜探查治疗胆系结石108例[J] . 人民军医，2009， 52 （2） ： 112
[9] 刘海林.腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术的临床研究[J].临床医学工程，2011，18（11） 1671-1672
【关键词】胆囊结石；腹腔镜胆囊切除术；内镜微创保胆取石术；优点
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0133—01
胆囊结石指发生在胆囊（包括胆囊管）内的结石，主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。胆囊结石是一种临床常见的疾病，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的发生率逐年增加，其发病率约占自然人群的10%，女性高于男性，大约为3：1，其中以肥胖及多次妊娠女性多见[1]。临床上关于胆囊结石的治疗多采取胆囊切除术进行根治，可越来越多的证据表明，切除胆囊后会出现许多诸如消化不良、 反流性食道炎、术后综合症等诸多并发症[2]。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy， LC）做为治疗胆囊结石的经典方法，但胆囊切除后常常出现各种生理功能紊乱症状，因此，保胆取石成为当代临床治疗胆囊结石的迫切需求。
1内镜微创保胆取石术取代腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的理由
以往认为胆囊功能仅限于浓缩和收缩及胆汁的储存，胆囊切除治疗胆囊结石成了无可非议的事。但是，隨着随着医学的不断发展，现在很多学者提出异议，并呼吁保胆，理由是：①胆囊切除术后可能出现不同程度的消化不良、食欲不振、上腹部饱胀及慢性腹泻等症状；②胆囊切除尽管采用腹腔镜手术，创伤还是比保胆大，医源性胆管损伤及胆瘘时有发生，有报导因腹腔镜手术引发的医源性损伤中，胆管损伤率为0.18%～2.30%，死亡率0.17%[3]。③据北大医院病例统计，切除胆囊与未切除胆囊的对比中，胆总管结石的发病率为2：1[4]，而保胆后胆囊结石复发率未超过10% ，两者利弊关系值得深思。胆囊切除术后胆总管结石发生率增高，Madácsy等[5]认为，括约肌功能丧失及胆管运动异常是重要的因素。
2 手术适应症及禁忌症
2.1适应症 ①胆囊结石患者近期（>2个月）无临床症状及体征或轻度症状体征；②胆囊具备较好的生理功能，超声测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积> 30% ； ③胆囊壁的结构正常，胆囊壁厚度<4mm；④单发胆囊结石或多发胆囊结石且单个结石直径< 3cm；⑤患者有较强保胆意愿，拒接行胆囊切除术；⑥无上腹部手术史；⑦无严重内科疾病且能耐受麻醉与手术；⑧无胆囊结石并发息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者⑨无严重肝功能损害及凝血功能障碍者；⑩无诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症。
2.2禁忌症 ①胆囊和（或）胆总管存在结石，不能及时解除。②无功能或功能不良胆囊，如化脓性、坏疽性胆囊炎、瓷化胆囊等。③胃大部切除后行胃空肠吻合术的胆囊。④合并或者无法排除胆囊癌。⑤双胆囊、萎缩胆囊或者中隔胆囊等畸形胆囊。
3 内镜微创保胆取石术的手术方法
内镜微创保胆取石术（Endoscopic Minimally Invasive Cholecystolithotomy， EMIC），全麻后建立气腹，采用常规的四孔法，腹腔镜下定位胆囊，探查可见胆囊萎缩的底部（直径为1.0 ～2.0 cm）并定位胆囊底的腹壁投影以及入口，于腹壁投影部位做1.5 cm左右切口，置入1 cm Trocar后游离胆囊方便提起，在胆囊底部缝合2针牵引线，盐水纱布保护切口周围，穿刺胆囊减压并放气腹，于牵引线正中剪开1cm切口，大小视结石大小决定，切口选择离肝较远无血管区。此外，切口不要使用电凝止血以免胆囊切口愈合不良。置入纤维胆道镜探查确认结石， 用取石网、取石钳等腹腔镜器械将结石取出，注意不要损伤胆囊黏膜。取完结石后注意仔细探查胆囊管，要将胆囊管内结石一并取净。在检查胆囊管通畅并且有胆汁流出后，3-0可吸收线连续双层缝合胆囊。轻度挤压胆囊缝合处无渗漏后冲洗腹腔置引流管于文氏孔。
4内镜微创保胆取石术的优点
朱宏亮等[10]自2005年来采用胆道镜下保胆取石术治疗有功能胆囊结石、息肉325例，术后1～5年随访结果表明，消化不良、上腹隐痛或间歇性右上腹绞痛等症状完全消失，术后仅3例出现切口感染，4例出现切口积液，术后均无排便次数增多现象。在随访病例中复发者20例，复发率为7.54%（20/265）。单发性结石复发率为3.7% （6/162），多发性结石复发率为15.2%（14/92）。林远刚等[11]对其医院近年来收治的30例采取腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术治疗的胆囊结石患者进行为期1年的随访观察，得出了相对于腹腔镜下胆囊切除术而言，腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术取石效果并不差，从短期观察看结石复发率也理想，且避免了胆囊切除后容易产生各种并发症的缺点，值得临床推广应用的结论。由于腹腔镜手术具有微创的特点，患者术后住院时间较短、康复较快，且术后并发症较少，基本无需再次取石，显著提高了一次取石的成功率[12]。梁月强[13]对103例腹腔镜保胆取石术与103例开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效进行对比，两组在中出血量、手术时间、术后排气时间、下床时间、使用镇痛药、术后住院天数及术后并发症组间比较（p <0.05）腹腔镜组疗效明显优于开腹组，具有操作简单、创伤小、恢复快、并发症少等优点。陈武强等[14]指出对胆结石患者采用保留有功能的胆囊进行手术治疗，并取得良好的治疗效果。于聪慧等[15]对腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术对胆结石的治疗方案，其主要手段是采用内镜取石，并以保胆为主要目的，表明可以保护器官功能以及维持良好的体内环境，从而提高患者疗效。刘海林[16]将胆石症患者87例随机分为实验组（47）例以及对照组（40例），实验组采用腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术进行治疗，对照组采用腔镜下胆囊切除术治疗，对两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、排气时间以及术后腹泻的发生情况进行研究，表明实验组患者在术中出血量、排气时间以及术后腹泻的发生情况比较中，均优于对照组（P <0.05）。 总结以上，内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的优势有：（1）既取尽了结石，又保留了胆囊功能，同时避免了胆囊切除引发的严重并发症；术后结石即使复发，也可再行LC；（2）患者创伤小，切口美观，手术时间短，并发症少，疼痛轻，术后康复快，住院时间短，生存质量较高。 （3）操作难度不大，适于在基层医院推广。（4）在纤维胆道镜下取石，可清晰看到胆囊管开口，避免结石残留，降低术后结石残留率；（5）胆囊管预置塑料夹可预防继发性胆总管结石；（6）术中发现不适合行保胆取石术的患者，可直接行LC。
梁月强[13]的研究表明，腹腔镜保胆取石术与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石
在住院费用上无显著差异（p >0.05），但随着腹腔镜器械在基层医院的逐步完善及进一步普及，腹腔镜保胆取石术的成本会进一步降低，从而减轻患者的经济负担，产生良好的社会效益。在严格掌握适应症的前提下，既达到了微创治疗的目的，又保留了有功能的胆囊和胆道的完整性，使患者的生活质量得以提高，值得推广。
参考文献：
[1] 谢亨全，张运高.胆囊结石合并肝功能损害的治疗体会[J]. 国际医药卫生导报，2010，23 （15 ） ：127-128
[2] 李云，許建平.腹腔镜下保胆取石术治疗有功能胆囊结石80例[J].中华普通外科学文献，2010 ，16 （1）：154-157
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[4] 林远刚，施远腾，徐伟杰. 腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术临床应用[J].中国现代药物应用，2011，5（2）：26-27
[5] 蒋徐维，朱锋，孙礼侠.腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术30例临床应用[J].安微医药，2010，14（8）： 920-921
[6] 梁月强.腹腔镜保胆取石术与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效对比[J]. 现代医院2011， 11（6）：38-40
[7] 陈武强，王京立，杨敖霖，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析 [J].中国普通外科杂志，2010，19（2）：120-123
[8] 于聪慧，余昌中，梅建民，等.腹腔镜联合胆道镜探查治疗胆系结石108例[J] . 人民军医，2009， 52 （2） ： 112
[9] 刘海林.腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术的临床研究[J].临床医学工程，2011，18（11） 1671-1672