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【摘 要】 目的 探讨超声引导下局部注射甲氨蝶呤（MTX）治疗子宫瘢痕妊娠的疗效。方法 对2011年3月～2013年12月在我科接受超声引导下局部注射MTX治疗的15例子宫瘢痕妊娠患者进行回顾性分析，记录包块吸收消失时间，血β-HCG恢复正常的时间。结果 15例患者中13例治疗成功，其中6例为孕囊型，7例为包块型，血β-HCG恢复至正常值时间为12～42d。2例治疗失败，孕囊型和包块型各一例，行包块切除术加子宫瘢痕修复术。结论 超声引导下局部注射MTX治疗子宫瘢痕妊娠治愈率高，安全性好，是一种微创、简便、有效的治疗方法。
【关键词】 超声引导 甲氨蝶呤 子宫瘢痕妊娠
【中图分类号】 R445.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0321-01
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊着床于子宫切口瘢痕处，是一种罕见的子宫内异位妊娠，发生率很低[1]。随着近年来剖宫产率的上升，CSP发病率呈上升趋势，若不及时诊断治疗而继续妊娠或盲目行刮宫术，可引发大出血，危及患者生命[2]，导致部分患者行子宫切除术。因而早期诊断和治疗CSP有重要的临床意义。本文旨在探讨超声引导下局部注射MTX治疗CSP疗效，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月～2013年12月在我院确诊并接受超声引导下局部注射MTX治疗的15例CSP患者为研究对象。本组年龄22～34岁，平均年龄（25.2±3.4）岁，停经时间40～65d，血β-HCG值2857～28942U/L。15例均已婚有剖宫产史，均为子宫下段横切口，剖宫产距本次妊娠间隔为12～59个月；5例有剖宫产后人工流产史。治疗适应证：患者一般情况良好，生命体征稳定，心功能及生化检查正常；无甲氨蝶呤及米非司酮用药禁忌；拒绝手术治疗而强烈要求保守治疗者。
1.2 仪器与穿刺针
使用SIEMENS G60 超声诊断仪，经阴道探头，频率6～8MHz。穿刺针为日本八光20mm，21GPTC针。
1.3 诊断标准
依据1977年Godin等[3]提出的诊断标准：停经伴阴道出血，血HCG增高；超声显示：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；②子宫前壁下段肌层内或下段近切口处见妊娠囊，增大并向膀胱突出；③孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄或连续性中断；④CDFI示：非均质改变区域内血流信号丰富，且血供均来自峡部前壁切口处肌层。
1.4 临床表现
15例患者均有停经史，血β-HCG值明显升高，其中10例停经后出现阴道不规则出血，3例于正常孕检时发现，2例人工流产后阴道持续出血。超声检查提示此15例均可见剖宫产瘢痕处肌层不同程度变薄，或呈“楔形”改变，厚度范围为2mm～6mm，单纯孕囊型7例，其中4例有胎芽和胎心搏动；8例表现为混合性包块，血流丰富。
1.5 治疗方法
患者排空膀胱，取膀胱截石位，术前常规检查子宫附件，重点观察妊娠囊着床位置、大小、形态，血流滋养及局部肌层厚度等情况。常规消毒铺巾，经阴道超声引导下穿刺针置入妊娠囊腔或包块内，有液体时应先抽净，再注入甲氨蝶呤30～50mg。注射时灵活调整角度，以保证药物弥散均匀。术后穿刺部位加压，留观24h，期间严密观察患者各项生命体征的变化情况。术后嘱患者口服米非司酮50mg，2次/天，连服3天，3天内密切随访患者，复查超声了解孕囊变化及包块血供情况，并复查血β-HCG下降情况，若血β-HCG值下降不明显或包块仍呈富血供则3天后行第二次治疗，方法同前。此后密切随访，直至包块完全消失且血β-HCG恢复正常。
1.6 疗效判定
成功：患者症状完全消失，包块消失，无阴道出血及内出血，血β-HCG下降至正常水平；失败：治疗后患者的异位妊娠包块继续增大，血β-HCG持续升高，阴道持续出血或有内出血发生需手术治疗。
2 结果
超声引导下局部注射MTX治疗CSP后密切随访，13例患者阴道出血逐渐减少，并有少许坏死组织排出，子宫瘢痕处包块较前明显缩小，血供逐渐减少，血β-HCG值进行性下降明显，其中3例于包块血供减少后在超声监测下行刮宫术，手术顺利，清出坏死组织约15～22g，术中出血量较少，6个月后复查子宫基本恢复正常；2例患者因出血量持续较多，血HCG值持续上升而行包块切除术加子宫瘢痕修复术。
3 讨论
近几年来随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕部位妊娠发生率也随之上升，CSP由于临床表现不典型，易误诊为先兆或不全流产，若包块继续生长或盲目刮宫有可能侵破浆膜层导致大出血甚至子宫破裂，因此，早诊断是抓住最佳治疗时机的第一步，而经阴道超声引导下药物保守治疗首先要掌握严格的适应证，避免治疗过程中出现大出血或子宫破裂的意外。MTX是一种抗叶酸代谢类药物，与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，变性坏死脱落。米非司酮是一种合成类固醇，可以拮抗孕酮，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，使妊娠绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，黄体生成激素（LH）下降，黄体萎缩，从而使孕囊坏死流产。本研究发现超声引导下子宫瘢痕妊娠囊内注射MTX，具有以下优点：①治疗过程短，治愈率高，可重复操作；②定位准确，进针距离短，避免损害内脏器官；③显著提高局部药物浓度，提高对胚胎组织的杀死作用；④局部用药剂量小，患者不良反应轻；⑤治疗过程中患者出血量明显减少；⑥痛苦小，避免手术之苦，且术后子宫瘢痕处恢复良好，保留了患者生育功能。综上所述超声引导下局部注射MTX治疗CSP是值得推广的治疗方式。
参考文献
[1]丁霞，石钢，杨太珠.剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析[J]. 实用妇产科杂志， 2006，22（5）：306-308.
[2]欧俊， 吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（1）：596.
[3]Godin PA， Bassil S， Donnez J，et al. Anectopic pregnancy developing in a previous caesarean section Scar [J]. Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.
作者简介：姓 名：李宏建，性别：男 ，籍贯：江苏省，民族：汉，工作单位：江苏省淮安市楚州医院，单位级别：三级医院 所在科室 超声科，学历：本科 ，研究方向：超声诊断与治疗，出生日期：现在职称：主治，专 业：超声
【关键词】 超声引导 甲氨蝶呤 子宫瘢痕妊娠
【中图分类号】 R445.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0321-01
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊着床于子宫切口瘢痕处，是一种罕见的子宫内异位妊娠，发生率很低[1]。随着近年来剖宫产率的上升，CSP发病率呈上升趋势，若不及时诊断治疗而继续妊娠或盲目行刮宫术，可引发大出血，危及患者生命[2]，导致部分患者行子宫切除术。因而早期诊断和治疗CSP有重要的临床意义。本文旨在探讨超声引导下局部注射MTX治疗CSP疗效，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月～2013年12月在我院确诊并接受超声引导下局部注射MTX治疗的15例CSP患者为研究对象。本组年龄22～34岁，平均年龄（25.2±3.4）岁，停经时间40～65d，血β-HCG值2857～28942U/L。15例均已婚有剖宫产史，均为子宫下段横切口，剖宫产距本次妊娠间隔为12～59个月；5例有剖宫产后人工流产史。治疗适应证：患者一般情况良好，生命体征稳定，心功能及生化检查正常；无甲氨蝶呤及米非司酮用药禁忌；拒绝手术治疗而强烈要求保守治疗者。
1.2 仪器与穿刺针
使用SIEMENS G60 超声诊断仪，经阴道探头，频率6～8MHz。穿刺针为日本八光20mm，21GPTC针。
1.3 诊断标准
依据1977年Godin等[3]提出的诊断标准：停经伴阴道出血，血HCG增高；超声显示：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；②子宫前壁下段肌层内或下段近切口处见妊娠囊，增大并向膀胱突出；③孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄或连续性中断；④CDFI示：非均质改变区域内血流信号丰富，且血供均来自峡部前壁切口处肌层。
1.4 临床表现
15例患者均有停经史，血β-HCG值明显升高，其中10例停经后出现阴道不规则出血，3例于正常孕检时发现，2例人工流产后阴道持续出血。超声检查提示此15例均可见剖宫产瘢痕处肌层不同程度变薄，或呈“楔形”改变，厚度范围为2mm～6mm，单纯孕囊型7例，其中4例有胎芽和胎心搏动；8例表现为混合性包块，血流丰富。
1.5 治疗方法
患者排空膀胱，取膀胱截石位，术前常规检查子宫附件，重点观察妊娠囊着床位置、大小、形态，血流滋养及局部肌层厚度等情况。常规消毒铺巾，经阴道超声引导下穿刺针置入妊娠囊腔或包块内，有液体时应先抽净，再注入甲氨蝶呤30～50mg。注射时灵活调整角度，以保证药物弥散均匀。术后穿刺部位加压，留观24h，期间严密观察患者各项生命体征的变化情况。术后嘱患者口服米非司酮50mg，2次/天，连服3天，3天内密切随访患者，复查超声了解孕囊变化及包块血供情况，并复查血β-HCG下降情况，若血β-HCG值下降不明显或包块仍呈富血供则3天后行第二次治疗，方法同前。此后密切随访，直至包块完全消失且血β-HCG恢复正常。
1.6 疗效判定
成功：患者症状完全消失，包块消失，无阴道出血及内出血，血β-HCG下降至正常水平；失败：治疗后患者的异位妊娠包块继续增大，血β-HCG持续升高，阴道持续出血或有内出血发生需手术治疗。
2 结果
超声引导下局部注射MTX治疗CSP后密切随访，13例患者阴道出血逐渐减少，并有少许坏死组织排出，子宫瘢痕处包块较前明显缩小，血供逐渐减少，血β-HCG值进行性下降明显，其中3例于包块血供减少后在超声监测下行刮宫术，手术顺利，清出坏死组织约15～22g，术中出血量较少，6个月后复查子宫基本恢复正常；2例患者因出血量持续较多，血HCG值持续上升而行包块切除术加子宫瘢痕修复术。
3 讨论
近几年来随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕部位妊娠发生率也随之上升，CSP由于临床表现不典型，易误诊为先兆或不全流产，若包块继续生长或盲目刮宫有可能侵破浆膜层导致大出血甚至子宫破裂，因此，早诊断是抓住最佳治疗时机的第一步，而经阴道超声引导下药物保守治疗首先要掌握严格的适应证，避免治疗过程中出现大出血或子宫破裂的意外。MTX是一种抗叶酸代谢类药物，与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，变性坏死脱落。米非司酮是一种合成类固醇，可以拮抗孕酮，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，使妊娠绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，黄体生成激素（LH）下降，黄体萎缩，从而使孕囊坏死流产。本研究发现超声引导下子宫瘢痕妊娠囊内注射MTX，具有以下优点：①治疗过程短，治愈率高，可重复操作；②定位准确，进针距离短，避免损害内脏器官；③显著提高局部药物浓度，提高对胚胎组织的杀死作用；④局部用药剂量小，患者不良反应轻；⑤治疗过程中患者出血量明显减少；⑥痛苦小，避免手术之苦，且术后子宫瘢痕处恢复良好，保留了患者生育功能。综上所述超声引导下局部注射MTX治疗CSP是值得推广的治疗方式。
参考文献
[1]丁霞，石钢，杨太珠.剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析[J]. 实用妇产科杂志， 2006，22（5）：306-308.
[2]欧俊， 吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（1）：596.
[3]Godin PA， Bassil S， Donnez J，et al. Anectopic pregnancy developing in a previous caesarean section Scar [J]. Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.
作者简介：姓 名：李宏建，性别：男 ，籍贯：江苏省，民族：汉，工作单位：江苏省淮安市楚州医院，单位级别：三级医院 所在科室 超声科，学历：本科 ，研究方向：超声诊断与治疗，出生日期：现在职称：主治，专 业：超声