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肾功能衰竭是指原发性或继发性肾脏疾病造成肾功能和肾结构损害，而引起一系列代谢紊乱和临床症状的一组临床综合征[1]。主要临床表现有少尿或无尿、高钾血症、氮质血症和代谢酸中毒等。不同病因、病情和病期的肾衰的发病机制、临床表现、治疗方法及预后有所不同。据相关统计该疾病发病率逐年上升，且治疗比较困难，患者大多有多年慢性肾脏疾病病史，少数患者临床可能无任何肾脏病表现，发现时已是终末期肾功能衰竭。而急性肾功能衰竭患者，及时诊治可使多数患者肾功能完全恢复，延误诊治可使病情迁延不愈，遗留慢性肾功能不全，甚至导致死亡。加强防治措施、及时纠正可逆性因素以及早透析是降低病死率的关键。为此，我科对肾功能衰竭患者积极开展合理的护理工作，提高了患者对该疾病的正确认识，减轻了心理压力，使患者的生活质量得到有效提高，取得较好效果，现总结报告如下。
l临床资料
2014年1月到2014年6月在我院肾病内分泌科住院治疗肾衰竭患者56例，诊断和分级符合肾衰竭早期的诊断标准。其中，男31例，女25例；年龄20～80岁；病程0.1～15年。56例患者均为肾实质性衰竭。经过合理的治疗与护理后，病情缓解55例。其中行血液透析14例，行连续性肾脏替代治疗8例，腹膜透析4例，7例尚在行激素治疗，剩余22例行常规口服药及静脉注射治疗。55例患者随访均健在，死亡1例。
2护理
2.1基础护理
因肾衰患者高度水肿，使用抗生素，服用激素及免疫抑制剂，使其抵抗力低下，因此要注意与其他急性感染患者隔离，特别是急性传染病患者。嘱患者多饮水和按医嘱及时补液、补钠、补钾等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生，以安静卧床休息为主[2]。保持室内空气新鲜，安静、舒适、保暖、卧床休息，重者由专人护理。指导患者保持良好的个人卫生习惯，经常开窗通风，保持室内空气新鲜。
2.2严格无菌操作
腹膜炎是肾衰竭患者一常见并发症，其中细菌是重要的影响因素，因此严格无菌护理操作十分重要，从护理方面来讲应注意：①让患者住单人病房或层流室，透析环境要清洁卫生，空气清新，房间要每天用紫外线灯照射2次，60min/次；②严格消毒及物品管理，各种无菌物品需高压灭菌。在每次使用双联系统时，要检查包装是否完好，管路有无裂缝，遵医嘱从加药口正规加入抗生素和肝素。
2.3病情观察
认真观察患者症状和体征的变化，严密监测意识状态，生命体征，每日定时测量体重，准确记录出入量，注意观察有无液体量过多的症状和体征。观察有无感染的征象，如体温升高、高热、寒战、疲乏无力、肺部湿啰音、咳嗽、咳脓性痰、白细胞增高、尿路刺激征等[3]。恶性高热患者常以低血压及快速心律失常为特征，及时发现异常心律，或防止因代谢紊乱及电解质而导致的心跳骤停。对于早期肾衰竭患者应密切监测血压情况。对于慢性肾衰竭患者，应定期监测体重、血压，及时发现水钠潴留及高血压[4]。本组患者入室时心率130次/min左右，BP 91/56mmHg左右，后在纠正内环境稳定、降低体温及积极稳定循环系统后血压、心律逐渐恢复正常。
2.4健康教育
向患者讲解肾脏疾病的基本常识，改变其重治疗、轻预防的观念。嘱其戒烟酒、生活规律，注意卫生、预防感染、劳逸结合、节制房事、心情保持舒畅等·。因患者自身免疫力下降极易感染，而许多抗生素的代谢需经肾排泄或有肾毒性，应用受到限制，所以预防感染对患者十分关键，室内应注意通风消毒。患者应增强自我保护意识，加强锻炼，增强抵抗力，避免去公共场所。鼓励患者树立坚强信心，提高对疾病的认知程度，尽早接受透析疗法，以提高生活质量，延长生存时间。
2.5心理护理
由于此疾病病程长，常反复发作，一些患者因需长期透析，会出现焦虑忧郁，对治疗失去信心，且治疗费昂贵，常导致患者及家属思想及经济负担过重。因此，我们应针对其心理状况，及家属对疾病的认识和对患者的关怀支持程度等，对其进行心理疏导，使其接受所处的患病状态，正确对待疾病，指导其保持良好的心理及精神状态，增强战胜疾病的信心，并积极配合各种治疗和护理，从而延缓疾病的发展和康复。心理护理是护理人员应具备的必要医学理论知识和技能。工作中，护理人员要做到热情，富有同情心，能与患者良好沟通，及时了解和掌握患者的心理状态，根据具体情况做好相应心理护理。
2.6营养支持
本组资料提示：营养状况的衰退在肾衰竭早期便会出现。因此在肾衰竭早期就关注营养问题对改善预后有重要意义。应指导患者合理膳食，减少体内蛋白质的分解，必要时静脉给予脂肪乳、必需氨基酸、清蛋白、维生素，所补充的蛋白量应与生理需要量加上丢失量相当。如患者胃肠功能好，无腹胀、腹痛，应尽早给予进食，但要注意与腹膜透析间隔开，以避免同时输入使腹腔压力增加。同时，饮食要均衡，加强患者的饮食调整、咨询和教育，以制定个体化的饮食方案，从而达到营养目标。对不能通过日常饮食获得足够能量的患者要进行药物补充，对不能进食或消化的患者可通过鼻饲进行胃肠道营养，对胃肠道不能吸收者使用静脉营养。
2.7血液透析护理
2.7.1建立和保护血管通路
血管通路是血透治疗的重要保证。选用16 G一次性内瘘穿刺针，严格执行无菌操作。常选用头静脉和桡动脉进行穿刺，建立血管通路，血液从动脉端引出体外，流经透析器在血液泵的驱动下，使得血液与碳酸盐透析液透过半透膜交换达到血液净化目的[5]。
2.7.2透析时机的选择
肾衰竭患者一般血肌酐（Scr）>780μmol/L，尿素氮（BUN）28.8 mmol/L时就应该行透析治疗。糖尿病肾衰竭患者应更早接受透析治疗，一般Scr>530μmol/L、BUN<15～20 mL/min即应该开始透析[6]。具体透析时间遵医嘱进行。
2.7.3透析并发症的护理 血透过程中应密切观察患者生命体征，如出现低血压、高血压、心律失常、发热、肌肉痉挛、恶心、呕吐等并发症，应立即向医生报告并配合医生紧急处理。血透要求护理人员必须具有高度的责任感、敏锐的观察力和应变处置能力[7]。
2.7.4注意事项
①定时做透析治疗，不可随意更改时间或终止时间，以免加重病情的恶化；②血液透析时患者应保持安静的状态，避免情绪波动而致的紧张，嘱患者深呼吸放松；③患者接受透析治疗时如发生任何紧急情况或不适时，应立刻与主治医生联系，采取应对措施；④两次透析间，应注意体重，不可超过2-3 kg，应严格控制饮食饮水，避免摄入含钾磷高的食物。⑤注意内瘘的防护[8]。
2.8连续性肾脏替代治疗的护理
2.8.1血滤管路的建立
主要采用静脉——静脉的血液滤过，一般选择将导管置入股静脉，置换液配方的选择依据患者的病情和水电解质以及酸碱的平衡情况进行。5%的碳酸氢钠需和置换液同步输入，输入量依据患者的血气pH值进行合理的调整，然后与血滤机管道连接进行滤过。
2.8.2做好血滤的保护
顺畅的血液管路是CRR T顺利进行的保证。采用连续性的肾脏替代疗法多是进行深静脉的置管方法，每日保持常规的换药，观察穿刺处有无渗血红肿，并严格进行无菌操作，要注意保持置管的局部清洁和干燥，并砂袋加压。每次连续性的肾脏替代疗法后需要先用20 m L生理盐水脉冲式冲洗管腔再用1：1的的肝素盐水以120%的管腔容量进行脉冲式封管，下次治疗时需对管腔的肝素和血凝块回抽，然后继续开展连续性的肾脏替代疗法。
2.8.3连续性肾脏替代治疗时机的选择[9]
①根据生化指标；②根据尿量；③根据容量负荷；④根据RIFLE分级。尽管许多临床指标被用于指导CRRT的治疗，但这些指标都有各自的优势和不足，单纯依靠某一标准来决定CRRT的时机是不确切的，应综合考虑各种可能影响患者预后的因素。
2.8.4并发症的护理
①出血：医护人员要细致观察患者的大便颜色、 伤口渗血、 各种引流液、 神志等方面情况，如有出血并发症能及时发现，进行抗凝剂用量调整或方法的更换。②感染：严格无菌操作，配置置换液及更换液体过程中要注意进、出液管口的消毒、保护，避免造成污染，加强导管的护理，每日进行穿刺部位消毒，无菌敷料覆盖，合理应用抗生素；加强营养支持。提高患者的机体抵抗力。③血栓形成与体外循环凝血：引血前应用普通肝素盐水浸泡管路及滤器，引血开始自血滤器前给予足量低分子肝素抗凝，并于治疗过程中持续泵入低分子肝素（无肝素治疗者除外），并根据患者全身情况及化验结果及时调整用量；治疗结束后，用生理盐水10～15 ml冲洗管腔，无余血后，用普通肝紊钠12500U加人生理盐水10m1稀释，按管腔容积快速注入。关闭夹子，如两次治疗间隔24h以上，则重新封闭管路。④血液管路不畅：选择合适型号的导管；保证导管的通畅，妥善固定导管、血液管路，避免扭曲、折叠。合理设置血泵速度，准确监测循环压力等方法可以减少这一并发症的发生。
2.8.5注意事项
①必须有专业护士连续守护在患者和机器旁进行连续性肾脏替代疗法治疗。②严格无菌操作，了解机器的操作程序和治疗原理，正确连接管路，对机器常见的报警预防、识别要掌握，以使机器的正常运转得到保证。③根据患者的病情采用合理的抗凝技术，对出入量进行严格记录。④密切对患者生命体征及临床表现进行观察，并随时对机体内环境变化进行监测，调整治疗方案要根据症状进行调整。
总之，肾衰竭发病凶险，死亡率高，但只要根据患者的特点，从心理、饮食、建立和保护血管通路等方面进行护理，并对低血压、失衡综合征、肌肉痉挛等并发症进行相应处理，做到耐心、认真、细致、到位，大部分患者可长时间、高质量的生存。
参考文献：
[1]王海燕.肾衰竭[M].上海科学技术出版社，2003：377
[2]汪曾炜，维永，张宝仁.心脏外科学[M].人民军医出版社，2003：447
[3]郝艺娇.慢性肾功能衰竭患者的临床护理[J].基层医学论坛，2013，（24）：3263-3264
[4]杨霁云，白克敏.小儿肾病基础与临床[M].人民卫生出版社，2000：154-167
[5]陈仕飞，姚家莲，杨景明，等.床旁血透31例护理体会[J].贵州医药，2011，16（8）：763-764
[6]任丽峰.急性肾功能衰竭血液透析的护理体会[J].医药前沿，2012，2（7）：286-287.
[7]徐玉林.慢性肾功能衰竭病人血液透析后的护理[J].中国健康月刊：B版，2011（7）：96-97
[8]屠丽君，陈湘玉.新编临床护理1000问[M].江苏科学技术出版社，2009
[9]刘文虎.危重患者连续性肾脏替代治疗开始及停止治疗的时机[J].中华肾病研究电子杂志，2013，2（2）：80-84
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l临床资料
2014年1月到2014年6月在我院肾病内分泌科住院治疗肾衰竭患者56例，诊断和分级符合肾衰竭早期的诊断标准。其中，男31例，女25例；年龄20～80岁；病程0.1～15年。56例患者均为肾实质性衰竭。经过合理的治疗与护理后，病情缓解55例。其中行血液透析14例，行连续性肾脏替代治疗8例，腹膜透析4例，7例尚在行激素治疗，剩余22例行常规口服药及静脉注射治疗。55例患者随访均健在，死亡1例。
2护理
2.1基础护理
因肾衰患者高度水肿，使用抗生素，服用激素及免疫抑制剂，使其抵抗力低下，因此要注意与其他急性感染患者隔离，特别是急性传染病患者。嘱患者多饮水和按医嘱及时补液、补钠、补钾等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生，以安静卧床休息为主[2]。保持室内空气新鲜，安静、舒适、保暖、卧床休息，重者由专人护理。指导患者保持良好的个人卫生习惯，经常开窗通风，保持室内空气新鲜。
2.2严格无菌操作
腹膜炎是肾衰竭患者一常见并发症，其中细菌是重要的影响因素，因此严格无菌护理操作十分重要，从护理方面来讲应注意：①让患者住单人病房或层流室，透析环境要清洁卫生，空气清新，房间要每天用紫外线灯照射2次，60min/次；②严格消毒及物品管理，各种无菌物品需高压灭菌。在每次使用双联系统时，要检查包装是否完好，管路有无裂缝，遵医嘱从加药口正规加入抗生素和肝素。
2.3病情观察
认真观察患者症状和体征的变化，严密监测意识状态，生命体征，每日定时测量体重，准确记录出入量，注意观察有无液体量过多的症状和体征。观察有无感染的征象，如体温升高、高热、寒战、疲乏无力、肺部湿啰音、咳嗽、咳脓性痰、白细胞增高、尿路刺激征等[3]。恶性高热患者常以低血压及快速心律失常为特征，及时发现异常心律，或防止因代谢紊乱及电解质而导致的心跳骤停。对于早期肾衰竭患者应密切监测血压情况。对于慢性肾衰竭患者，应定期监测体重、血压，及时发现水钠潴留及高血压[4]。本组患者入室时心率130次/min左右，BP 91/56mmHg左右，后在纠正内环境稳定、降低体温及积极稳定循环系统后血压、心律逐渐恢复正常。
2.4健康教育
向患者讲解肾脏疾病的基本常识，改变其重治疗、轻预防的观念。嘱其戒烟酒、生活规律，注意卫生、预防感染、劳逸结合、节制房事、心情保持舒畅等·。因患者自身免疫力下降极易感染，而许多抗生素的代谢需经肾排泄或有肾毒性，应用受到限制，所以预防感染对患者十分关键，室内应注意通风消毒。患者应增强自我保护意识，加强锻炼，增强抵抗力，避免去公共场所。鼓励患者树立坚强信心，提高对疾病的认知程度，尽早接受透析疗法，以提高生活质量，延长生存时间。
2.5心理护理
由于此疾病病程长，常反复发作，一些患者因需长期透析，会出现焦虑忧郁，对治疗失去信心，且治疗费昂贵，常导致患者及家属思想及经济负担过重。因此，我们应针对其心理状况，及家属对疾病的认识和对患者的关怀支持程度等，对其进行心理疏导，使其接受所处的患病状态，正确对待疾病，指导其保持良好的心理及精神状态，增强战胜疾病的信心，并积极配合各种治疗和护理，从而延缓疾病的发展和康复。心理护理是护理人员应具备的必要医学理论知识和技能。工作中，护理人员要做到热情，富有同情心，能与患者良好沟通，及时了解和掌握患者的心理状态，根据具体情况做好相应心理护理。
2.6营养支持
本组资料提示：营养状况的衰退在肾衰竭早期便会出现。因此在肾衰竭早期就关注营养问题对改善预后有重要意义。应指导患者合理膳食，减少体内蛋白质的分解，必要时静脉给予脂肪乳、必需氨基酸、清蛋白、维生素，所补充的蛋白量应与生理需要量加上丢失量相当。如患者胃肠功能好，无腹胀、腹痛，应尽早给予进食，但要注意与腹膜透析间隔开，以避免同时输入使腹腔压力增加。同时，饮食要均衡，加强患者的饮食调整、咨询和教育，以制定个体化的饮食方案，从而达到营养目标。对不能通过日常饮食获得足够能量的患者要进行药物补充，对不能进食或消化的患者可通过鼻饲进行胃肠道营养，对胃肠道不能吸收者使用静脉营养。
2.7血液透析护理
2.7.1建立和保护血管通路
血管通路是血透治疗的重要保证。选用16 G一次性内瘘穿刺针，严格执行无菌操作。常选用头静脉和桡动脉进行穿刺，建立血管通路，血液从动脉端引出体外，流经透析器在血液泵的驱动下，使得血液与碳酸盐透析液透过半透膜交换达到血液净化目的[5]。
2.7.2透析时机的选择
肾衰竭患者一般血肌酐（Scr）>780μmol/L，尿素氮（BUN）28.8 mmol/L时就应该行透析治疗。糖尿病肾衰竭患者应更早接受透析治疗，一般Scr>530μmol/L、BUN<15～20 mL/min即应该开始透析[6]。具体透析时间遵医嘱进行。
2.7.3透析并发症的护理 血透过程中应密切观察患者生命体征，如出现低血压、高血压、心律失常、发热、肌肉痉挛、恶心、呕吐等并发症，应立即向医生报告并配合医生紧急处理。血透要求护理人员必须具有高度的责任感、敏锐的观察力和应变处置能力[7]。
2.7.4注意事项
①定时做透析治疗，不可随意更改时间或终止时间，以免加重病情的恶化；②血液透析时患者应保持安静的状态，避免情绪波动而致的紧张，嘱患者深呼吸放松；③患者接受透析治疗时如发生任何紧急情况或不适时，应立刻与主治医生联系，采取应对措施；④两次透析间，应注意体重，不可超过2-3 kg，应严格控制饮食饮水，避免摄入含钾磷高的食物。⑤注意内瘘的防护[8]。
2.8连续性肾脏替代治疗的护理
2.8.1血滤管路的建立
主要采用静脉——静脉的血液滤过，一般选择将导管置入股静脉，置换液配方的选择依据患者的病情和水电解质以及酸碱的平衡情况进行。5%的碳酸氢钠需和置换液同步输入，输入量依据患者的血气pH值进行合理的调整，然后与血滤机管道连接进行滤过。
2.8.2做好血滤的保护
顺畅的血液管路是CRR T顺利进行的保证。采用连续性的肾脏替代疗法多是进行深静脉的置管方法，每日保持常规的换药，观察穿刺处有无渗血红肿，并严格进行无菌操作，要注意保持置管的局部清洁和干燥，并砂袋加压。每次连续性的肾脏替代疗法后需要先用20 m L生理盐水脉冲式冲洗管腔再用1：1的的肝素盐水以120%的管腔容量进行脉冲式封管，下次治疗时需对管腔的肝素和血凝块回抽，然后继续开展连续性的肾脏替代疗法。
2.8.3连续性肾脏替代治疗时机的选择[9]
①根据生化指标；②根据尿量；③根据容量负荷；④根据RIFLE分级。尽管许多临床指标被用于指导CRRT的治疗，但这些指标都有各自的优势和不足，单纯依靠某一标准来决定CRRT的时机是不确切的，应综合考虑各种可能影响患者预后的因素。
2.8.4并发症的护理
①出血：医护人员要细致观察患者的大便颜色、 伤口渗血、 各种引流液、 神志等方面情况，如有出血并发症能及时发现，进行抗凝剂用量调整或方法的更换。②感染：严格无菌操作，配置置换液及更换液体过程中要注意进、出液管口的消毒、保护，避免造成污染，加强导管的护理，每日进行穿刺部位消毒，无菌敷料覆盖，合理应用抗生素；加强营养支持。提高患者的机体抵抗力。③血栓形成与体外循环凝血：引血前应用普通肝素盐水浸泡管路及滤器，引血开始自血滤器前给予足量低分子肝素抗凝，并于治疗过程中持续泵入低分子肝素（无肝素治疗者除外），并根据患者全身情况及化验结果及时调整用量；治疗结束后，用生理盐水10～15 ml冲洗管腔，无余血后，用普通肝紊钠12500U加人生理盐水10m1稀释，按管腔容积快速注入。关闭夹子，如两次治疗间隔24h以上，则重新封闭管路。④血液管路不畅：选择合适型号的导管；保证导管的通畅，妥善固定导管、血液管路，避免扭曲、折叠。合理设置血泵速度，准确监测循环压力等方法可以减少这一并发症的发生。
2.8.5注意事项
①必须有专业护士连续守护在患者和机器旁进行连续性肾脏替代疗法治疗。②严格无菌操作，了解机器的操作程序和治疗原理，正确连接管路，对机器常见的报警预防、识别要掌握，以使机器的正常运转得到保证。③根据患者的病情采用合理的抗凝技术，对出入量进行严格记录。④密切对患者生命体征及临床表现进行观察，并随时对机体内环境变化进行监测，调整治疗方案要根据症状进行调整。
总之，肾衰竭发病凶险，死亡率高，但只要根据患者的特点，从心理、饮食、建立和保护血管通路等方面进行护理，并对低血压、失衡综合征、肌肉痉挛等并发症进行相应处理，做到耐心、认真、细致、到位，大部分患者可长时间、高质量的生存。
参考文献：
[1]王海燕.肾衰竭[M].上海科学技术出版社，2003：377
[2]汪曾炜，维永，张宝仁.心脏外科学[M].人民军医出版社，2003：447
[3]郝艺娇.慢性肾功能衰竭患者的临床护理[J].基层医学论坛，2013，（24）：3263-3264
[4]杨霁云，白克敏.小儿肾病基础与临床[M].人民卫生出版社，2000：154-167
[5]陈仕飞，姚家莲，杨景明，等.床旁血透31例护理体会[J].贵州医药，2011，16（8）：763-764
[6]任丽峰.急性肾功能衰竭血液透析的护理体会[J].医药前沿，2012，2（7）：286-287.
[7]徐玉林.慢性肾功能衰竭病人血液透析后的护理[J].中国健康月刊：B版，2011（7）：96-97
[8]屠丽君，陈湘玉.新编临床护理1000问[M].江苏科学技术出版社，2009
[9]刘文虎.危重患者连续性肾脏替代治疗开始及停止治疗的时机[J].中华肾病研究电子杂志，2013，2（2）：80-84
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