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[摘要] 口腔临床医学因其独有的特点，其人才培养模式也与其它临床医学专科不尽相同。目标反馈法（Objective Feedback Method，OFM）是通过多方面反馈调节，循环往复，从而达到既定实习临床培养目标的一种方法。本文通过理论介绍结合实例阐述，初步介绍了这一方法在口腔实习教学中的应用。
[关键词] 目标反馈法；口腔实习教学
[中图分类号] G424.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0119-03
口腔临床医学作为一级学科，与其它临床医学专科相比有着其独特的特点：（1）独立操作性很强：口腔临床医学不仅要求医生具有独立的诊疗思维，还需要有独立的操作能力；（2）重视实践操作：口腔临床医学的治疗几乎都是需要经过动手操作才能完成的[1-2]。正是基于其学科特点，其人才培养模式也不同于其它临床医学专科：一方面需要加强对实习生动手能力的培养，另一方面，需要增进实习生独立诊疗思维能力的培养。但由于我国口腔医学教育培养模式的限制[3]，医患关系恶化[4]，患者维权意识增加，取得患者信任愈发困难[5]，病员数量和质量不足[6]，师生比例过低等，因此很难达到上述目标，这为我国口腔医学人才的培养带来不利影响。本文拟通过建立目标反馈法（Objective Feedback Method，OFM）来对口腔医学实习生的培养方法做一初步改进的探讨，现报道如下。
1 目标反馈法简介
1.1 目标反馈法的理论简介
目标反馈法（Objective Feedback Method，OFM）是指通过多方面反馈调节（实习生-教师反馈、实习生-临床反馈、实习生-实习生自我反馈），循环往复，从而达到既定目标的一种方法。其具体要求是：（1）要求实习生在临床操作前通过自己查阅书籍、文献，结合前期见习的内容，对即将开展的临床诊疗工作先有一定的认知，并且尽可能先详尽地列出诊疗的具体操作步骤、注意事项、可能出现的问题和解决方案等；（2）将自己所列出的具体步骤交给带教老师审阅，由老师提出其中的纰漏与不足之处，然后由实习生自己汇总，经过对比、思考（再次查阅相关书籍、文献）后将全过程了熟于胸；（3）之后，进入临床实践操作，由带教老师在旁边观看（尽可能让学生动手），因前期准备工作已经比较充分，临床误操作的可能性已大大降低，故而出现的一些小问题指导老师容易发现；（4）在治疗过程完成后，老师可以在前期的审阅意见中再加入对实习生临床操作过程中的意见和建议，之后由实习医生对自己进行再评价，并结合书籍和文献资料进行总结与思考，从而开始一轮新的循环，如此反复（图1）。
1.2 目标反馈法的实例阐述
为了更好地说明这一方法，我们以修复科活髓备牙这一具体临床操作过程对其进行实例阐述。（1）实习生在接诊活髓备牙病例后，结合病例实际情况并查阅书籍、文献，总结出具体步骤，比如实习生甲总结磨牙活髓牙体预备如下：①牙体麻醉，②牙体初备，③排龈，④精修，⑤取模，⑥临时冠修复；（2）带教老师审阅后，可指出其不足，对于有争议或重要的问题甚至可以组织同学老师进行讨论，老师可能会指出一些问题，如“牙体麻醉有什么利弊，一定要进行牙体麻醉吗？活髓牙要注意保护牙髓，有什么方法？”等等。实习生通过再次查阅书籍、文献修改完善自己的总结；（3）在治疗结束后，实习生总结临床难点，结合老师再次指出的不足，进行新一轮的反思学习（图2）。
2 OFM的优势和不足
2.1 OFM的优势
2.1.1 有助于实习生独立诊疗思维的形成 “眼过千遍，不如手过一遍”。操作前独立的总结和思考操作步骤和可能出现的情况及解决方法，操作中以实习生动手为主，操作后以实习生为主的再思考反馈都能够很好地扭转以往“带教老师说一步，实习生做一步”所带来的对带教老师的依赖，学生独立操作空间大，操作前就能建立完善的临床思路，有助于培养思维能力及快速提高操作能力，从而更好地培养实习生独立诊疗思维的能力。
2.1.2 提高有效操作率，提高实习生动手操作能力 通过本方法的应用，可以使口腔实习生避免只知其然、而不知其所以然的盲目操作，使得每一次操作都是“有效操作”，避免“无效操作”，从而使实习生在现有病员量不够充足的当今实习条件下[6]快速提高临床操作能力，为今后成为一名合格的并具有综合分析及操作能力、知识面广的口腔医师打下基础。
2.1.3 激发学生学习情趣，提高实习生实习热情 由于考研、就业等压力，临近毕业的实习生出勤率很难得到保证，实习生实习热情不高[7，8]。本方法通过更高程度上的自主操作，自我学习，一旦取得患者的理解，解决患者的病痛，患者将非常信任医生， 还会介绍其他患者就诊， 这可以唤起医学生的职业尊严感、责任感和成就感[9]，不仅能增加实习生的信心，更能提高实习兴趣。发现存在的、未理解的问题，通过查阅大量文献及对临床操作的反思，在增长相关知识的同时培养了学生们自主学习的能力[10]。
2.1.4 其他 由于口腔疾病发病及诊疗的特殊性[11]，使得实习医生与患者沟通难度大，被拒的现象也时有发生[12]，通过目标反馈的自我反思，实习生可以减少操作中的错误，避免潜在的医患纠纷；我们的这种方法不但能保证实习医生更好、更完整地操作，对一个病例进行多次的反思和反复的循环式学习，更能将每个类似的病例有机地结合，紧密地衔接，做到快速进步；操作前，通过学生与教师的有效沟通，能让教师大体上清楚学生的各种不足，做到有针对的指导与监督，减少了教师的工作量，缓解教师数量的相对不足，便于更好地管理学生。
2.2 OFM的不足和解决办法
首先它较为适用于口腔科门诊实习教学（口腔内科、口腔修复科），而对于口腔颌面外科病房的实习指导意义有限；再者，一些过于独立的不可逆性操作存在一定治疗的风险，可能引发潜在的医患矛盾和纠纷，这就需要前期进行有效的评估和风险控制等，这些都是此法大规模用于临床需要加以注意和改进的，具体就要求在应用本方法进行指导口腔实习生临床操作的时候需要循序渐进：先见习 → 仿真头模完全模拟练习 → 带教老师椅旁操作（只看不动） → 半脱离老师操作 →近乎独立脱离老师操作，并在任何操作前进行充分的知情同意和术前谈话，并由患者和带教老师签字后进行。 3 后期对该方法的进一步探究所需的工作
对该方法的有效性的评价将是我们后期所进行的主要工作，我们所建立的评价方法包括客观评价和主观评价。（1）客观评价的方法和策略：通过统一的评价量表对实验组（应用OFM组的实习生）和对照组（传统实习带教组）在同一操作的第一次、第二次、第三次步骤操作正确率进行评价打分，并通过统计学方法进行处理比较。（2）主观评价的方法和策略：通过问卷和访谈等量化评估和质性评价等方式，对口腔实习生、带教老师及就诊患者对于该方法的有效性进行主观评定工作。
[参考文献]
[1] 周珊羽，邵龙泉，孙挺，等.口腔实习生操作技能培养存在的困难及对策[J]. 西北医学教育， 2011， 19（5）：1071-1073.
[2] 郅洁云，王熙，奥云.口腔内科临床教学方法研究[J]. 包头医学院学报， 2007， 23（3）： 313-314.
[3] 吴云，王松灵. 国内外口腔医学教育及其人才培养模式比较[J]. 中国高等医学教育， 2008， （8）： 35-37.
[4] 郑蓉，白雪梅. 浅析医患关系现状与对策[J]. 新疆医学，2013，43（1）：115-117.
[5] 苗群爱，赵东方，宋健玲.如何提高患者对口腔实习医生的信任度[J].西北医学教育，2005，13（6）：689-690.
[6] 周永胜，樊聪. 口腔修复实习生临床能力培养的实践[J]. 中华医院管理杂志， 2006， 22（6）： 392-393.
[7] 王代友，蒙宁，巫家晓，等. 口腔医学生临床实习质量的影响因素分析[J]. 广西医科大学学报， 2007，24 （S1）： 69-71.
[8] 孙钦峰，杨丕山，郭春晓.新形势下口腔临床实习遇到的问题和对策[J].北京口腔医学，2004，12（1）：51-52.
[9] 林晓萍，张春辉，周晓佳，等. 医患沟通能力培养对提高口腔医学生临床实习质量的实践研究[J]. 现代医院管理， 2010，8 （6）： 58-60.
[10] 陶岚，唐彧，朱铭颐，等. CBL教学法在口腔医学生毕业实习中的应用[J]. 上海口腔医学， 2011，20（2）：209-212.
[11] 孙慧斌，刘梦冬，钟凤.新规定下口腔科实习生医患沟通能力的培养[J].中国高等医学教育，2010，（2）：141-142.
[12] 朱铭颐，何宏，李明阳，等. 上海市市民对口腔实习门诊认知度和认可度的调查分析[J]. 上海口腔医学， 2012， 21（5）： 588-590.
[关键词] 目标反馈法；口腔实习教学
[中图分类号] G424.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0119-03
口腔临床医学作为一级学科，与其它临床医学专科相比有着其独特的特点：（1）独立操作性很强：口腔临床医学不仅要求医生具有独立的诊疗思维，还需要有独立的操作能力；（2）重视实践操作：口腔临床医学的治疗几乎都是需要经过动手操作才能完成的[1-2]。正是基于其学科特点，其人才培养模式也不同于其它临床医学专科：一方面需要加强对实习生动手能力的培养，另一方面，需要增进实习生独立诊疗思维能力的培养。但由于我国口腔医学教育培养模式的限制[3]，医患关系恶化[4]，患者维权意识增加，取得患者信任愈发困难[5]，病员数量和质量不足[6]，师生比例过低等，因此很难达到上述目标，这为我国口腔医学人才的培养带来不利影响。本文拟通过建立目标反馈法（Objective Feedback Method，OFM）来对口腔医学实习生的培养方法做一初步改进的探讨，现报道如下。
1 目标反馈法简介
1.1 目标反馈法的理论简介
目标反馈法（Objective Feedback Method，OFM）是指通过多方面反馈调节（实习生-教师反馈、实习生-临床反馈、实习生-实习生自我反馈），循环往复，从而达到既定目标的一种方法。其具体要求是：（1）要求实习生在临床操作前通过自己查阅书籍、文献，结合前期见习的内容，对即将开展的临床诊疗工作先有一定的认知，并且尽可能先详尽地列出诊疗的具体操作步骤、注意事项、可能出现的问题和解决方案等；（2）将自己所列出的具体步骤交给带教老师审阅，由老师提出其中的纰漏与不足之处，然后由实习生自己汇总，经过对比、思考（再次查阅相关书籍、文献）后将全过程了熟于胸；（3）之后，进入临床实践操作，由带教老师在旁边观看（尽可能让学生动手），因前期准备工作已经比较充分，临床误操作的可能性已大大降低，故而出现的一些小问题指导老师容易发现；（4）在治疗过程完成后，老师可以在前期的审阅意见中再加入对实习生临床操作过程中的意见和建议，之后由实习医生对自己进行再评价，并结合书籍和文献资料进行总结与思考，从而开始一轮新的循环，如此反复（图1）。
1.2 目标反馈法的实例阐述
为了更好地说明这一方法，我们以修复科活髓备牙这一具体临床操作过程对其进行实例阐述。（1）实习生在接诊活髓备牙病例后，结合病例实际情况并查阅书籍、文献，总结出具体步骤，比如实习生甲总结磨牙活髓牙体预备如下：①牙体麻醉，②牙体初备，③排龈，④精修，⑤取模，⑥临时冠修复；（2）带教老师审阅后，可指出其不足，对于有争议或重要的问题甚至可以组织同学老师进行讨论，老师可能会指出一些问题，如“牙体麻醉有什么利弊，一定要进行牙体麻醉吗？活髓牙要注意保护牙髓，有什么方法？”等等。实习生通过再次查阅书籍、文献修改完善自己的总结；（3）在治疗结束后，实习生总结临床难点，结合老师再次指出的不足，进行新一轮的反思学习（图2）。
2 OFM的优势和不足
2.1 OFM的优势
2.1.1 有助于实习生独立诊疗思维的形成 “眼过千遍，不如手过一遍”。操作前独立的总结和思考操作步骤和可能出现的情况及解决方法，操作中以实习生动手为主，操作后以实习生为主的再思考反馈都能够很好地扭转以往“带教老师说一步，实习生做一步”所带来的对带教老师的依赖，学生独立操作空间大，操作前就能建立完善的临床思路，有助于培养思维能力及快速提高操作能力，从而更好地培养实习生独立诊疗思维的能力。
2.1.2 提高有效操作率，提高实习生动手操作能力 通过本方法的应用，可以使口腔实习生避免只知其然、而不知其所以然的盲目操作，使得每一次操作都是“有效操作”，避免“无效操作”，从而使实习生在现有病员量不够充足的当今实习条件下[6]快速提高临床操作能力，为今后成为一名合格的并具有综合分析及操作能力、知识面广的口腔医师打下基础。
2.1.3 激发学生学习情趣，提高实习生实习热情 由于考研、就业等压力，临近毕业的实习生出勤率很难得到保证，实习生实习热情不高[7，8]。本方法通过更高程度上的自主操作，自我学习，一旦取得患者的理解，解决患者的病痛，患者将非常信任医生， 还会介绍其他患者就诊， 这可以唤起医学生的职业尊严感、责任感和成就感[9]，不仅能增加实习生的信心，更能提高实习兴趣。发现存在的、未理解的问题，通过查阅大量文献及对临床操作的反思，在增长相关知识的同时培养了学生们自主学习的能力[10]。
2.1.4 其他 由于口腔疾病发病及诊疗的特殊性[11]，使得实习医生与患者沟通难度大，被拒的现象也时有发生[12]，通过目标反馈的自我反思，实习生可以减少操作中的错误，避免潜在的医患纠纷；我们的这种方法不但能保证实习医生更好、更完整地操作，对一个病例进行多次的反思和反复的循环式学习，更能将每个类似的病例有机地结合，紧密地衔接，做到快速进步；操作前，通过学生与教师的有效沟通，能让教师大体上清楚学生的各种不足，做到有针对的指导与监督，减少了教师的工作量，缓解教师数量的相对不足，便于更好地管理学生。
2.2 OFM的不足和解决办法
首先它较为适用于口腔科门诊实习教学（口腔内科、口腔修复科），而对于口腔颌面外科病房的实习指导意义有限；再者，一些过于独立的不可逆性操作存在一定治疗的风险，可能引发潜在的医患矛盾和纠纷，这就需要前期进行有效的评估和风险控制等，这些都是此法大规模用于临床需要加以注意和改进的，具体就要求在应用本方法进行指导口腔实习生临床操作的时候需要循序渐进：先见习 → 仿真头模完全模拟练习 → 带教老师椅旁操作（只看不动） → 半脱离老师操作 →近乎独立脱离老师操作，并在任何操作前进行充分的知情同意和术前谈话，并由患者和带教老师签字后进行。 3 后期对该方法的进一步探究所需的工作
对该方法的有效性的评价将是我们后期所进行的主要工作，我们所建立的评价方法包括客观评价和主观评价。（1）客观评价的方法和策略：通过统一的评价量表对实验组（应用OFM组的实习生）和对照组（传统实习带教组）在同一操作的第一次、第二次、第三次步骤操作正确率进行评价打分，并通过统计学方法进行处理比较。（2）主观评价的方法和策略：通过问卷和访谈等量化评估和质性评价等方式，对口腔实习生、带教老师及就诊患者对于该方法的有效性进行主观评定工作。
[参考文献]
[1] 周珊羽，邵龙泉，孙挺，等.口腔实习生操作技能培养存在的困难及对策[J]. 西北医学教育， 2011， 19（5）：1071-1073.
[2] 郅洁云，王熙，奥云.口腔内科临床教学方法研究[J]. 包头医学院学报， 2007， 23（3）： 313-314.
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[4] 郑蓉，白雪梅. 浅析医患关系现状与对策[J]. 新疆医学，2013，43（1）：115-117.
[5] 苗群爱，赵东方，宋健玲.如何提高患者对口腔实习医生的信任度[J].西北医学教育，2005，13（6）：689-690.
[6] 周永胜，樊聪. 口腔修复实习生临床能力培养的实践[J]. 中华医院管理杂志， 2006， 22（6）： 392-393.
[7] 王代友，蒙宁，巫家晓，等. 口腔医学生临床实习质量的影响因素分析[J]. 广西医科大学学报， 2007，24 （S1）： 69-71.
[8] 孙钦峰，杨丕山，郭春晓.新形势下口腔临床实习遇到的问题和对策[J].北京口腔医学，2004，12（1）：51-52.
[9] 林晓萍，张春辉，周晓佳，等. 医患沟通能力培养对提高口腔医学生临床实习质量的实践研究[J]. 现代医院管理， 2010，8 （6）： 58-60.
[10] 陶岚，唐彧，朱铭颐，等. CBL教学法在口腔医学生毕业实习中的应用[J]. 上海口腔医学， 2011，20（2）：209-212.
[11] 孙慧斌，刘梦冬，钟凤.新规定下口腔科实习生医患沟通能力的培养[J].中国高等医学教育，2010，（2）：141-142.
[12] 朱铭颐，何宏，李明阳，等. 上海市市民对口腔实习门诊认知度和认可度的调查分析[J]. 上海口腔医学， 2012， 21（5）： 588-590.