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通信作者：李律宇，昆明市中医医院骨伤科。
摘要：目的：探讨踝关节骨折并下胫腓联合损伤的手术治疗效果；方法：对138例踝关节骨折并下胫腓联合损伤的患者进行手术治疗；结果：根据Baird和Jackson评分系统进行功能评定，优良率872%；结论：手术治疗踝关节骨折并下胫腓联合损伤具有良好的效果。
关键词：手术治疗；踝关节骨折；下胫腓联合韧带损伤
中图分类号：R68342
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）07-0019-02
踝关节骨折是创伤骨科中的常见损伤，由于失治或误治，将会造成踝关节的畸形愈合，遗留功能障碍，给后期的治疗带来了极大的困难。笔者自2008年8月～2011年12月，对138例踝关节骨折并下胫腓联合损伤的患者进行手术治疗，取得了良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组138例，男85例，女53例；年龄17～72岁，平均395岁；就诊时间2 h～45 d，平均82 d。其中根据Lauge-Hansen分型，旋前外展型Ⅲ°37例，旋后外旋型Ⅱ°12例，Ⅲ°20例，Ⅳ°13例，旋前外旋型Ⅲ°24例，Ⅳ°32例。此组病例都合并下胫腓联合损伤并均采取了手术治疗。
12 术前准备 术前除常规行踝关节正侧位及踝穴位X光片外，尤其需行CT扫描+三维重建来明确骨折移位、下胫腓联合损伤情况及胫腓骨的相对关系，以指导术中对骨折及下胫腓联合的复位。
13 下胫腓联合损伤的诊断 踝关节正位片中若距骨与踝之间的间隙 >43 mm，下胫腓联合间隙 >39 mm 即可诊断为下胫腓联合分离[1]。但目前用X线诊断下胫腓联合损伤越来越受到质疑，主要原因：①踝关节X线拍摄中的旋转角度无法准确把握；②胫骨腓切迹解剖学上的个体差别导致其深度不同；③胫骨结节形态上存在着个体差异[2]。我们此组病例根据CT扫描，在胫骨远端关节面近端10 mm行CT扫描来测量下胫腓联合间隙（胫骨腓切迹最深点到临近腓骨皮质之间的垂直距离）、下胫腓联合前间隙（胫骨前结节顶点到临近腓骨皮质之间的垂直距离）及下胫腓联合后间隙（胫骨后结节顶点到临近腓骨皮质之间的垂直距离），来明确下胫腓联合损伤情况及胫腓骨的相对关系。正常情况下，下胫腓联合间隙≦4 mm，前后间隙等宽，腓骨相对于胫骨没有前后移位，否则应视为下胫腓联合损伤。
14 手术方式 手术采用外后侧及前内侧双切口，分别显露外后及内踝骨折。外侧切口用于固定外后踝骨折，后踝骨折累及踝关节矢状关节面在25%以上时，须进行内固定，但近来也有人认为后踝骨折累及踝关节矢状关节面在10%以上者，就应该进行内固定，后踝骨折一般通过下胫腓后韧带同外踝骨折连为一体，术中应对外后踝骨折均充分松解，首先复位后踝骨折，解剖复位后，予2枚空心钉自后向前或自前向后固定；其次对外踝骨折进行解剖复位后，骨质疏松者，所以选用解剖型锁定钢板螺钉固定；取前内侧切口复位内踝骨折并用2枚空心钉固定，术中应彻底清理踝关节内侧间隙嵌插的软组织及碎骨块；最后根据CT扫描情况，对下胫腓联合进行解剖复位，踝关节最大背伸位，在踝关节上方2～3 cm处（最好选在下胫腓联合切迹的上缘）用2枚全螺纹皮质骨螺钉平行于胫距关节面垂直于下胫腓关节并自外后向前内倾斜25°～30°贯穿3层皮质固定下胫腓联合。
15 手术评估 术毕在手术室立即透视踝穴位片及正侧位片，来评估骨折的对位对线、下胫腓联合的复位及内固定情况。具体表现为踝关节正位片及踝穴位片：（1）踝关节内、外及水平面间隙平行，间距相等；（2）踝关节的Shenton线连续、完整；（3）下胫腓重叠影在踝关节正位片≧6 mm，下胫腓间隙≦4 mm；（4）骨折复位良好、内固定长度及位置适合。踝关节侧位片：（1）踝关节前后间隙等宽；（2）骨折复位良好、内固定长度及位置适合；（3）腓骨位于胫骨影像的后1/3。术后下胫腓联合已良好复位的CT扫描表现：下胫腓联合间隙≦4 mm，前后间隙等宽，腓骨相对于胫骨没有前后移位。
16 固定方法 根据个体化，术前测量健侧踝关节的最大背伸角度，患肢术后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2～3周，每次换药时被动背伸及跖屈踝关节，2～3周后拆除石膏，行踝关节主被动背伸及跖屈功能锻炼，术后约12周左右取出固定下胫腓关节螺钉后，再行负重锻炼。
2 结果
本组病例138例，全部恢复了下胫腓联合的解剖形态，术后随访18～36个月，平均241个月，根据Baird和Jackson评分系统进行功能评定（疼痛、关节稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节X线测量）[1]：优良率872%。
手术复位前（左）CT扫描：腓骨前脱位，下胫腓联合前间隙变窄，后间隙增宽；（右）X线片：下胫腓联合间隙增宽，重叠影减小。
手术复位后（左）CT扫描：下胫腓联合解剖关系恢复正常，腓骨前脱位纠正，前后间隙等宽；（右）X线片：下胫腓联合间隙及重叠影恢复正常。
3 讨论
在踝关节骨折手术中，对骨折的解剖复位，相对容易做到，但对下胫腓联合分离，除常规进行螺钉固定，对其的复位，却往往被忽视。如术中没有解剖复位下胫腓联合，将会影响其稳定性或在取出固定螺钉后下胫腓联合将会再次出现分离，使踝穴增宽，后期出现踝关节创伤性关节炎。所以，术中对于下胫腓联合的复位尤其重要。
31 关于下胫腓联合是否需要复位 下胫腓联合是由胫骨及腓骨组成的半环形球窝关节，为微动的弹性关节，可随着踝关节的运动而出现上下、前后、旋转及侧方运动，踝关节背伸时，可出现腓骨的上移、外旋、外移；跖屈时，可出现腓骨的下移、内旋及内移；下胫腓联合的动态稳定性由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带及其特殊的骨性结构维持。下胫腓联合损伤多发生于旋前外展型及旋前外旋型，其损伤后并非单纯的侧向分离，多合并有旋转及前后移位，所以术中对于下胫腓联合损伤应以良好的复位后再行固定，以减少或消除固定螺钉取出后出现下胫腓联合分离的几率。我们此组病例术前根据CT扫描明确下胫腓联合损伤情况及胫腓骨的相对关系，并据此进行复位，大大提高了复位率，取得了良好的效果，其缺点是未能在术中进行CT扫描来评估下胫腓联合的复位情况。
32 关于下胫腓联合螺钉是 3 皮质固定还是 4 皮质固定 目前仍存在争论，有人认为，皮质骨螺钉3 皮质固定，不加压，可以起到维持下胫腓联合于正常位置的目的，而且可以允许下胫腓联合微动，术后可以早期下床活动；皮质骨螺钉4 皮质固定，断钉后可以自对侧取出螺钉，但会影响下胫腓在踝关节活动时微动，而且加压会导致踝穴变窄，影响踝关节背伸[3]。观察病例中，有1例3 皮质固定患者未遵医嘱，在取出下胫腓联合固定螺钉前自行下地活动后，出现了断钉，造成取钉困难，所以笔者认为，3 皮质固定或4皮质固定，各有优缺点，但下地活动时间应在取出固定钉后。
综上所述，下胫腓联合是一个微动的弹性关节，损伤后将会发生侧向、前后及旋转移位，术中应良好复位后再行固定。
参考文献：
[1]林昂如，邹和荣，胡罢生，等踝关节 X线片分析与临床应用[J]中华创伤骨科杂志，2005，7（4）：332～334
[2]景志磊，谢利民下胫腓联合损伤的影像学诊断进展[J]中国中医骨伤科杂志，2011（8）：73～75
[3]殷渠东，吴永伟，顾三军，等下胫腓联合分离损伤的治疗体会[J]中国矫形外科杂志，2011，5：867～868
[4]鲁建作，王大风35 例踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离的治疗体会[J]临床骨科杂志 2011 Dec；14（6）：638～639
摘要：目的：探讨踝关节骨折并下胫腓联合损伤的手术治疗效果；方法：对138例踝关节骨折并下胫腓联合损伤的患者进行手术治疗；结果：根据Baird和Jackson评分系统进行功能评定，优良率872%；结论：手术治疗踝关节骨折并下胫腓联合损伤具有良好的效果。
关键词：手术治疗；踝关节骨折；下胫腓联合韧带损伤
中图分类号：R68342
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）07-0019-02
踝关节骨折是创伤骨科中的常见损伤，由于失治或误治，将会造成踝关节的畸形愈合，遗留功能障碍，给后期的治疗带来了极大的困难。笔者自2008年8月～2011年12月，对138例踝关节骨折并下胫腓联合损伤的患者进行手术治疗，取得了良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组138例，男85例，女53例；年龄17～72岁，平均395岁；就诊时间2 h～45 d，平均82 d。其中根据Lauge-Hansen分型，旋前外展型Ⅲ°37例，旋后外旋型Ⅱ°12例，Ⅲ°20例，Ⅳ°13例，旋前外旋型Ⅲ°24例，Ⅳ°32例。此组病例都合并下胫腓联合损伤并均采取了手术治疗。
12 术前准备 术前除常规行踝关节正侧位及踝穴位X光片外，尤其需行CT扫描+三维重建来明确骨折移位、下胫腓联合损伤情况及胫腓骨的相对关系，以指导术中对骨折及下胫腓联合的复位。
13 下胫腓联合损伤的诊断 踝关节正位片中若距骨与踝之间的间隙 >43 mm，下胫腓联合间隙 >39 mm 即可诊断为下胫腓联合分离[1]。但目前用X线诊断下胫腓联合损伤越来越受到质疑，主要原因：①踝关节X线拍摄中的旋转角度无法准确把握；②胫骨腓切迹解剖学上的个体差别导致其深度不同；③胫骨结节形态上存在着个体差异[2]。我们此组病例根据CT扫描，在胫骨远端关节面近端10 mm行CT扫描来测量下胫腓联合间隙（胫骨腓切迹最深点到临近腓骨皮质之间的垂直距离）、下胫腓联合前间隙（胫骨前结节顶点到临近腓骨皮质之间的垂直距离）及下胫腓联合后间隙（胫骨后结节顶点到临近腓骨皮质之间的垂直距离），来明确下胫腓联合损伤情况及胫腓骨的相对关系。正常情况下，下胫腓联合间隙≦4 mm，前后间隙等宽，腓骨相对于胫骨没有前后移位，否则应视为下胫腓联合损伤。
14 手术方式 手术采用外后侧及前内侧双切口，分别显露外后及内踝骨折。外侧切口用于固定外后踝骨折，后踝骨折累及踝关节矢状关节面在25%以上时，须进行内固定，但近来也有人认为后踝骨折累及踝关节矢状关节面在10%以上者，就应该进行内固定，后踝骨折一般通过下胫腓后韧带同外踝骨折连为一体，术中应对外后踝骨折均充分松解，首先复位后踝骨折，解剖复位后，予2枚空心钉自后向前或自前向后固定；其次对外踝骨折进行解剖复位后，骨质疏松者，所以选用解剖型锁定钢板螺钉固定；取前内侧切口复位内踝骨折并用2枚空心钉固定，术中应彻底清理踝关节内侧间隙嵌插的软组织及碎骨块；最后根据CT扫描情况，对下胫腓联合进行解剖复位，踝关节最大背伸位，在踝关节上方2～3 cm处（最好选在下胫腓联合切迹的上缘）用2枚全螺纹皮质骨螺钉平行于胫距关节面垂直于下胫腓关节并自外后向前内倾斜25°～30°贯穿3层皮质固定下胫腓联合。
15 手术评估 术毕在手术室立即透视踝穴位片及正侧位片，来评估骨折的对位对线、下胫腓联合的复位及内固定情况。具体表现为踝关节正位片及踝穴位片：（1）踝关节内、外及水平面间隙平行，间距相等；（2）踝关节的Shenton线连续、完整；（3）下胫腓重叠影在踝关节正位片≧6 mm，下胫腓间隙≦4 mm；（4）骨折复位良好、内固定长度及位置适合。踝关节侧位片：（1）踝关节前后间隙等宽；（2）骨折复位良好、内固定长度及位置适合；（3）腓骨位于胫骨影像的后1/3。术后下胫腓联合已良好复位的CT扫描表现：下胫腓联合间隙≦4 mm，前后间隙等宽，腓骨相对于胫骨没有前后移位。
16 固定方法 根据个体化，术前测量健侧踝关节的最大背伸角度，患肢术后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2～3周，每次换药时被动背伸及跖屈踝关节，2～3周后拆除石膏，行踝关节主被动背伸及跖屈功能锻炼，术后约12周左右取出固定下胫腓关节螺钉后，再行负重锻炼。
2 结果
本组病例138例，全部恢复了下胫腓联合的解剖形态，术后随访18～36个月，平均241个月，根据Baird和Jackson评分系统进行功能评定（疼痛、关节稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节X线测量）[1]：优良率872%。
手术复位前（左）CT扫描：腓骨前脱位，下胫腓联合前间隙变窄，后间隙增宽；（右）X线片：下胫腓联合间隙增宽，重叠影减小。
手术复位后（左）CT扫描：下胫腓联合解剖关系恢复正常，腓骨前脱位纠正，前后间隙等宽；（右）X线片：下胫腓联合间隙及重叠影恢复正常。
3 讨论
在踝关节骨折手术中，对骨折的解剖复位，相对容易做到，但对下胫腓联合分离，除常规进行螺钉固定，对其的复位，却往往被忽视。如术中没有解剖复位下胫腓联合，将会影响其稳定性或在取出固定螺钉后下胫腓联合将会再次出现分离，使踝穴增宽，后期出现踝关节创伤性关节炎。所以，术中对于下胫腓联合的复位尤其重要。
31 关于下胫腓联合是否需要复位 下胫腓联合是由胫骨及腓骨组成的半环形球窝关节，为微动的弹性关节，可随着踝关节的运动而出现上下、前后、旋转及侧方运动，踝关节背伸时，可出现腓骨的上移、外旋、外移；跖屈时，可出现腓骨的下移、内旋及内移；下胫腓联合的动态稳定性由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带及其特殊的骨性结构维持。下胫腓联合损伤多发生于旋前外展型及旋前外旋型，其损伤后并非单纯的侧向分离，多合并有旋转及前后移位，所以术中对于下胫腓联合损伤应以良好的复位后再行固定，以减少或消除固定螺钉取出后出现下胫腓联合分离的几率。我们此组病例术前根据CT扫描明确下胫腓联合损伤情况及胫腓骨的相对关系，并据此进行复位，大大提高了复位率，取得了良好的效果，其缺点是未能在术中进行CT扫描来评估下胫腓联合的复位情况。
32 关于下胫腓联合螺钉是 3 皮质固定还是 4 皮质固定 目前仍存在争论，有人认为，皮质骨螺钉3 皮质固定，不加压，可以起到维持下胫腓联合于正常位置的目的，而且可以允许下胫腓联合微动，术后可以早期下床活动；皮质骨螺钉4 皮质固定，断钉后可以自对侧取出螺钉，但会影响下胫腓在踝关节活动时微动，而且加压会导致踝穴变窄，影响踝关节背伸[3]。观察病例中，有1例3 皮质固定患者未遵医嘱，在取出下胫腓联合固定螺钉前自行下地活动后，出现了断钉，造成取钉困难，所以笔者认为，3 皮质固定或4皮质固定，各有优缺点，但下地活动时间应在取出固定钉后。
综上所述，下胫腓联合是一个微动的弹性关节，损伤后将会发生侧向、前后及旋转移位，术中应良好复位后再行固定。
参考文献：
[1]林昂如，邹和荣，胡罢生，等踝关节 X线片分析与临床应用[J]中华创伤骨科杂志，2005，7（4）：332～334
[2]景志磊，谢利民下胫腓联合损伤的影像学诊断进展[J]中国中医骨伤科杂志，2011（8）：73～75
[3]殷渠东，吴永伟，顾三军，等下胫腓联合分离损伤的治疗体会[J]中国矫形外科杂志，2011，5：867～868
[4]鲁建作，王大风35 例踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离的治疗体会[J]临床骨科杂志 2011 Dec；14（6）：638～639