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【摘要】目的：探讨产后大出血急诊子宫动脉栓塞止血的价值。方法：对18例产后大出血保守治疗无效产妇采用seldinger技术行股动脉穿刺，通过数字减影血管造影，并超选择性插管进入双侧子宫动脉，行子宫动脉栓塞术。结果18例产后大出血产妇经急诊子宫动脉栓塞后出血停止。结论子宫动脉拴塞治疗产后大出血，快速有效，成功率高，并发症少，并且能保留子宫。
【关键词】子宫动脉；栓塞，产后出血；介入治疗
中图分类号：R714.46+1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-071-02
产后大出血是产科常见的分娩并发症之一，以往常采用保守方法和手术治疗。近年来由于介入放射学的发展，选择性动脉栓塞术成为处理产后大出血的重要方法之一[1]。我科2009年10月一2013年5月采用该方法治疗18例产后大出血患者，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组18例产后大出血患者，其中8 例初产剖宫后，3 例初产自然分娩，7 例经产自然分娩。年龄22-36 岁，平均27.75 岁。出血时间3小时-2天，出血量均大于1500ml，最多达3000ml，所有患者均处于休克状态并经积极的保守治疗无效。
1.2 方法：采用seldinger技术行股动脉穿刺，置入动脉鞘，经动脉鞘送入5F-COBRA导管，行髂内动脉造影，明确子宫动脉开口部位后，在0.032inch超滑导丝导引下将导管超选择性送至子宫动脉，造影证实后以明胶海绵条将子宫动脉栓塞，必要时可将导管退至髂内动脉脏支将其栓塞，栓塞治疗时注意一定要将双侧子宫动脉一起栓塞。必要时可使用弹簧圈等其它栓塞材料。
2 结果
全部病例行双侧子宫动脉插管成功，栓塞后均立即止血，无再次出血。术后患者分别于5—10 天后出院，随访1—3月。患者情况良好，无并发症发生，术后患者主要表现为下腹坠胀疼痛，少数患者出现低热，经对症处理后好转。见下图
3 结论
产后大出血的主要原因是宫缩乏力、胎盘残留、软产道裂伤、凝血功能障碍，临床上多先行快速输血、补液和应用止血升压药物等保守治疗。无效时常行手术治疗，其方法有子宫次切和全切，及双侧髂内动脉结扎术、子宫次全切除和全切虽然止血效果肯定，但由于病人多处于休克状态，往往难以承受麻醉和手术打击， 且切除子宫可能引起内分泌功能紊乱，影响女性健康，易导致医疗纠纷的发生。行子宫动脉栓塞介入治疗对于产后大出血的治疗安全有效，具有创伤小、成功率高的特点。
3.1产后大出血介入治疗的适应症与禁忌证
3.1.1 适应证：
（1）经保守治疗无效的各种原因引起的难治性产后大出血，产后出血已达1000 ml者；（2）产后出血一次出血500ml以上者；（3）经积极保守治疗仍有出血倾向者；（4）只要病变不妨碍股动脉穿刺，患者可以耐受的产后大出血均可采用介入洽疗。
3.1.2 禁忌证：（1）生命体征不稳定，不宜搬动者；（2）合并有其他脏器出血的DIC患者；（3）造影剂过敏者。
3.2熟练操作是介入治疗成功的关键
产后大出血患者通常病情较重。要求在晟短的时间内控制出血，要求术者具备以下技能：（1）熟练的股动脉穿刺技术，产后大出血较多时，股动脉搏动微弱，难以扪及，股动脉穿刺选取于腹股沟韧带下2cm处成功率较高，此处股动脉搏动最强，术后易于压迫止血。（2）熟悉血管解剖，子宫动脉一般开口于髂内动脉，一般情况下较易超选进入，但部分子宫动脉与髂内动脉主干成角较小，导丝难以插入，必要时可更换导管，使用子宫动脉专用导管，需术者与助手配合，尽量减少因超选子宫动脉引起子宫动脉痉挛，必要时注入少量利多卡因作血管内麻醉，解除痉挛。超选子宫动脉对应防止粗暴操作致血管损伤。
3.3栓塞剂的选择[2]
目前栓塞材料多种多样，但对于产后大出血的栓塞经我科实际病例治疗证明，明胶海绵既经济，又是中效栓塞剂，一般2周以后逐渐再通，可有效避免术后子宫动脉永久闭塞引起继
发不孕等严重并发症。因此栓塞剂的选择首选明胶海绵，一般不提倡对子宫动脉永久栓塞。若明胶海绵无法将子宫动脉致密栓塞时，为挽救患者生命，也可以采用弹簧圈、PVA等永久栓塞剂以达到良好栓塞效果。
3.4介入拴塞止血并发症及处理
并发症主要有：（1）疼痛：本组18例患者栓塞后均出现不同程度的下腹坠胀疼痛，考虑可能系动脉栓塞后相应组织缺血坏死释放致痛化学物质所致，予以肌注盐酸哌替啶注射液50mg及异丙嗪25mg后好转。（2）感染：因栓塞后出血吸收可致发热，对症处理即可，一般术后常规应用抗生素3—5天，监测血象变化。（3）穿刺部位血肿：拔管后股动脉穿刺点上方按压15分钟后见无出血后加压包扎，并给予沙袋加压。患者术肢制动，卧床休息24 h，沙袋压迫穿刺部位，本组病例均未出现局部血肿。（4）透视造成的卵巢放射损伤，刘萍[4]等报道一次双侧子宫动脉栓塞时盆腔接受的放射剂量为16—64cGy，因此栓塞治疗放射剂量是相对安全的。
双侧子宫动脉栓塞治疗产后大出血疗效确切，创伤小，不良反应可以耐受，并且能保留子宫.保留生育能力[5]，提高生活质量，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 曾兰英.超选择性子宫动脉栓塞治疗产后大出血及护理江西医药2012 年2 月第47 卷第2 期Jiangxi Medical Journal，Feb 2012，Vol 47，No 2. 183-184
[2] 吕维富.现代介入影像学与治疗学[M].合肥：安徽科学技术出版社.2009：749
[3] 陈慧君，胡燕，周为中，等.动脉栓塞治疗难治性产后出血6例分析 [J].实用妇产科杂志，2003，m（5）：283-284，
[4] 刘萍.陈春林，梁立治，等.妇产科疾病介入治疗安全性的评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（10）：603-605，
[5] 漆汉波，蔡汉钟.剖宫产术后晚期出血血管介人技术的应用[J].实用妇产科杂志.2001，17（3）：131—134.
【关键词】子宫动脉；栓塞，产后出血；介入治疗
中图分类号：R714.46+1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-071-02
产后大出血是产科常见的分娩并发症之一，以往常采用保守方法和手术治疗。近年来由于介入放射学的发展，选择性动脉栓塞术成为处理产后大出血的重要方法之一[1]。我科2009年10月一2013年5月采用该方法治疗18例产后大出血患者，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组18例产后大出血患者，其中8 例初产剖宫后，3 例初产自然分娩，7 例经产自然分娩。年龄22-36 岁，平均27.75 岁。出血时间3小时-2天，出血量均大于1500ml，最多达3000ml，所有患者均处于休克状态并经积极的保守治疗无效。
1.2 方法：采用seldinger技术行股动脉穿刺，置入动脉鞘，经动脉鞘送入5F-COBRA导管，行髂内动脉造影，明确子宫动脉开口部位后，在0.032inch超滑导丝导引下将导管超选择性送至子宫动脉，造影证实后以明胶海绵条将子宫动脉栓塞，必要时可将导管退至髂内动脉脏支将其栓塞，栓塞治疗时注意一定要将双侧子宫动脉一起栓塞。必要时可使用弹簧圈等其它栓塞材料。
2 结果
全部病例行双侧子宫动脉插管成功，栓塞后均立即止血，无再次出血。术后患者分别于5—10 天后出院，随访1—3月。患者情况良好，无并发症发生，术后患者主要表现为下腹坠胀疼痛，少数患者出现低热，经对症处理后好转。见下图
3 结论
产后大出血的主要原因是宫缩乏力、胎盘残留、软产道裂伤、凝血功能障碍，临床上多先行快速输血、补液和应用止血升压药物等保守治疗。无效时常行手术治疗，其方法有子宫次切和全切，及双侧髂内动脉结扎术、子宫次全切除和全切虽然止血效果肯定，但由于病人多处于休克状态，往往难以承受麻醉和手术打击， 且切除子宫可能引起内分泌功能紊乱，影响女性健康，易导致医疗纠纷的发生。行子宫动脉栓塞介入治疗对于产后大出血的治疗安全有效，具有创伤小、成功率高的特点。
3.1产后大出血介入治疗的适应症与禁忌证
3.1.1 适应证：
（1）经保守治疗无效的各种原因引起的难治性产后大出血，产后出血已达1000 ml者；（2）产后出血一次出血500ml以上者；（3）经积极保守治疗仍有出血倾向者；（4）只要病变不妨碍股动脉穿刺，患者可以耐受的产后大出血均可采用介入洽疗。
3.1.2 禁忌证：（1）生命体征不稳定，不宜搬动者；（2）合并有其他脏器出血的DIC患者；（3）造影剂过敏者。
3.2熟练操作是介入治疗成功的关键
产后大出血患者通常病情较重。要求在晟短的时间内控制出血，要求术者具备以下技能：（1）熟练的股动脉穿刺技术，产后大出血较多时，股动脉搏动微弱，难以扪及，股动脉穿刺选取于腹股沟韧带下2cm处成功率较高，此处股动脉搏动最强，术后易于压迫止血。（2）熟悉血管解剖，子宫动脉一般开口于髂内动脉，一般情况下较易超选进入，但部分子宫动脉与髂内动脉主干成角较小，导丝难以插入，必要时可更换导管，使用子宫动脉专用导管，需术者与助手配合，尽量减少因超选子宫动脉引起子宫动脉痉挛，必要时注入少量利多卡因作血管内麻醉，解除痉挛。超选子宫动脉对应防止粗暴操作致血管损伤。
3.3栓塞剂的选择[2]
目前栓塞材料多种多样，但对于产后大出血的栓塞经我科实际病例治疗证明，明胶海绵既经济，又是中效栓塞剂，一般2周以后逐渐再通，可有效避免术后子宫动脉永久闭塞引起继
发不孕等严重并发症。因此栓塞剂的选择首选明胶海绵，一般不提倡对子宫动脉永久栓塞。若明胶海绵无法将子宫动脉致密栓塞时，为挽救患者生命，也可以采用弹簧圈、PVA等永久栓塞剂以达到良好栓塞效果。
3.4介入拴塞止血并发症及处理
并发症主要有：（1）疼痛：本组18例患者栓塞后均出现不同程度的下腹坠胀疼痛，考虑可能系动脉栓塞后相应组织缺血坏死释放致痛化学物质所致，予以肌注盐酸哌替啶注射液50mg及异丙嗪25mg后好转。（2）感染：因栓塞后出血吸收可致发热，对症处理即可，一般术后常规应用抗生素3—5天，监测血象变化。（3）穿刺部位血肿：拔管后股动脉穿刺点上方按压15分钟后见无出血后加压包扎，并给予沙袋加压。患者术肢制动，卧床休息24 h，沙袋压迫穿刺部位，本组病例均未出现局部血肿。（4）透视造成的卵巢放射损伤，刘萍[4]等报道一次双侧子宫动脉栓塞时盆腔接受的放射剂量为16—64cGy，因此栓塞治疗放射剂量是相对安全的。
双侧子宫动脉栓塞治疗产后大出血疗效确切，创伤小，不良反应可以耐受，并且能保留子宫.保留生育能力[5]，提高生活质量，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 曾兰英.超选择性子宫动脉栓塞治疗产后大出血及护理江西医药2012 年2 月第47 卷第2 期Jiangxi Medical Journal，Feb 2012，Vol 47，No 2. 183-184
[2] 吕维富.现代介入影像学与治疗学[M].合肥：安徽科学技术出版社.2009：749
[3] 陈慧君，胡燕，周为中，等.动脉栓塞治疗难治性产后出血6例分析 [J].实用妇产科杂志，2003，m（5）：283-284，
[4] 刘萍.陈春林，梁立治，等.妇产科疾病介入治疗安全性的评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（10）：603-605，
[5] 漆汉波，蔡汉钟.剖宫产术后晚期出血血管介人技术的应用[J].实用妇产科杂志.2001，17（3）：131—134.