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【关键词】颅脑损伤;护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-207-1
颅脑损伤具有发病率高,伤情变化快,并发症多的特点,其发病约占人体全身各部位的10%～15%。尤其是重度颅脑挫伤,护理工作繁重,病死率高。我们对128例颅脑损伤的病人进行了回顾性总结分析,介绍如下。
1临床资料
128例急性颅脑损伤病例,其中男性100例,女性28例。年龄5～72岁,平均年龄35岁。脑挫裂伤合伴颅内血肿80例,原发性脑干损伤40例,脑挫裂伤合并其它部位内脏损伤及骨折者20例。GCS评分≤8分90例,9～12分18例,13～15分20例,有104例治愈出院。16例好转,8例死亡。住院时间最短8小时,最长30天,平均时间20天。
2临床观察及护理
急性颅脑损伤病人,病情急,症状多比较重,住院时间短,属于24小时内死亡高的病种之一。因此护理人员必须保持清醒的头脑,要有敏锐的观察能力和丰富的临床护理知识,以及在短时间内作出正确有效护理要点的判断,具体按以下几个方面进行观察:
2.1意识状态首先观察病人的意识障碍情况,有无昏迷及中间清醒期。有无烦躁不安或淡漠迟钝,谵妄,以及癫痫,狂躁等;观察患者的行为状态,了解病人受伤部位疼痛程度。神经反射,如作压眶反射,睫毛反射等方法,了解病人的意识情况,尽快做出GCS平分,并做好全面记录。
2.2瞳孔瞳孔变化对判断颅脑损伤程度有着重要的临床意义。病人双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,伴有发热,深昏迷,提示桥脑损伤;双侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定伴深昏迷多为脑干损伤,提示病情危重,死亡率极高。
2.3生命体征立即做好体温、脉搏、呼吸、血压的观察记录工作,如有进行性血压升高,脉压升高,脉搏变慢而有力,呼吸变慢而深,提出颅内压升高,是颅内血肿或脑疝形成早期,应立即向医生报告,采取措施,防止病情恶化。
2.4一般情况观察注意观察患者的全身情况,如肢体活动及卧位,观察有无自主活动,活动是否对称,有无瘫痪及瘫痪的程度。并给予适当的体位,颅脑损伤如无休克,应取头高卧位,床头抬高15～30°,以利静脉回流,减轻脑水肿,深昏迷取侧卧位或侧俯卧位并定时翻身。术后或有休克者平卧位。有气管切开的病人做好口腔护理,还要注意皮肤以及大小便,汗腺等情况。
3护理体会
根据以上的观察结果,综合分析,因时因地采取有效的救护措施,对病人的预后起着关键性的作用。
3.1保持呼吸道通畅对昏迷病人,保持呼吸道通畅尤为重要。如口腔中有血性分泌物,痰液或呕吐物,应及时予以排出。并将病员取平卧位头偏向一侧或保持侧卧位防止窒息;如舌体后坠者,必须及时用拉舌钳拉出舌体,并应用一次性牙垫,防止咬伤舌体,在牙垫中置入通气管以保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。常规给予吸氧,以预防脑组织缺氧。在吸氧的同时要注意根据情况吸痰。并注意观察吸氧后的呼吸情况,缺氧是否得到改善等,常规每日更换鼻导管两次。痰液粘稠者,可给予超声雾化吸入,翻身拍背帮助排痰,并注意保暖,防止感冒,有剧咳者给镇咳药,防止导致脑疝形成。
3.2维持有效的血液循环急性颅脑损伤患者常伴有不同程度的失血,严重者发生失血性休克。因此,必须及时建立起静脉通道,如遇到开放性颅脑损伤,大面积头皮撕脱伤或其它部位开放性损伤。脏器损伤者,必须补充有效血液循环,同时做好清创、止血以及手术前护理准备。补液的量和质应根据病情而定。输液的速度必须根据病情变化调节。通常是给予慢速持续补液,维持血压在正常水平。
3.3预防脑疝形成剧烈的头痛,频繁或喷射状呕吐,视神经乳头水肿是颅内压增高的三个典型症状。两侧瞳孔不等大或大或小的改变同样提示脑压增高的变化。所以护士应严密观察病情,特别是伤后24～48h内的昏迷病人需随时观察,记录瞳孔的变化,必要时派专人护理。以防止颅内压增高而导致脑疝形成。
3.4一般护理①饮食:颅脑损伤病人初期都有不同程度的水钠潴留。为减轻脑水肿,伤后24h内禁食,伤后3～4天仍昏迷者应采用鼻饲。一般第一天先喂米汤,后改用普通牛奶或混合牛奶。神志清楚或神志恢复,病情好转后改软食或普食。②卧位:取头高15～30°卧位,以利于颅脑静脉回流,减轻脑水肿。有脑脊液耳漏者、昏迷呕吐者头偏向一侧,高热及受伤急性期可在头部周围冷敷、或采用冰帽、冰褥以达降温和减少渗出。③烦躁不安者的护理:颅脑损伤的病人常有烦躁不安,因此,必须做好安全防护工作,比如给予适当的约束或加床档防止坠床,并注意各种管道是否通畅,必要时专人守护,慎用镇静药品。④大小便护理:病人若有便秘,必须给予小剂量的大黄或麻仁丸、蜂蜜、开塞露等缓泻剂或滑肠剂。必要时给予少量甘油灌肠,以保持大便通畅。防止由于用力排便而导致颅内压升高,清醒病人有尿潴留者,可行下腹部按摩以刺激排尿,或听流水音。如无效及昏迷可给予导尿或留置尿管,以便记录尿量及防止尿床。导尿时必须注意无菌操作,防止尿路感染。⑤术前护理:如患者确需手术者,必须做好术前准备,包括术前检查、备皮、皮试、血交叉试验及配血,出凝血时间及血常规,摄片定位,术前用药等,以及术后所须物品的准备等。⑥基础护理:保持病人身体、衣物及床单的整洁卫生,擦净病人的血污及泥污,在可能的情况下更换衣物,昏迷病人做好口腔、皮肤、眼睛的护理。定时更换体位,防止褥疮的发生及其并发症的发生。⑦抗生素的应用:合理使用抗生素,防止菌群失调及继发感染。
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-207-1
颅脑损伤具有发病率高,伤情变化快,并发症多的特点,其发病约占人体全身各部位的10%～15%。尤其是重度颅脑挫伤,护理工作繁重,病死率高。我们对128例颅脑损伤的病人进行了回顾性总结分析,介绍如下。
1临床资料
128例急性颅脑损伤病例,其中男性100例,女性28例。年龄5～72岁,平均年龄35岁。脑挫裂伤合伴颅内血肿80例,原发性脑干损伤40例,脑挫裂伤合并其它部位内脏损伤及骨折者20例。GCS评分≤8分90例,9～12分18例,13～15分20例,有104例治愈出院。16例好转,8例死亡。住院时间最短8小时,最长30天,平均时间20天。
2临床观察及护理
急性颅脑损伤病人,病情急,症状多比较重,住院时间短,属于24小时内死亡高的病种之一。因此护理人员必须保持清醒的头脑,要有敏锐的观察能力和丰富的临床护理知识,以及在短时间内作出正确有效护理要点的判断,具体按以下几个方面进行观察:
2.1意识状态首先观察病人的意识障碍情况,有无昏迷及中间清醒期。有无烦躁不安或淡漠迟钝,谵妄,以及癫痫,狂躁等;观察患者的行为状态,了解病人受伤部位疼痛程度。神经反射,如作压眶反射,睫毛反射等方法,了解病人的意识情况,尽快做出GCS平分,并做好全面记录。
2.2瞳孔瞳孔变化对判断颅脑损伤程度有着重要的临床意义。病人双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,伴有发热,深昏迷,提示桥脑损伤;双侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定伴深昏迷多为脑干损伤,提示病情危重,死亡率极高。
2.3生命体征立即做好体温、脉搏、呼吸、血压的观察记录工作,如有进行性血压升高,脉压升高,脉搏变慢而有力,呼吸变慢而深,提出颅内压升高,是颅内血肿或脑疝形成早期,应立即向医生报告,采取措施,防止病情恶化。
2.4一般情况观察注意观察患者的全身情况,如肢体活动及卧位,观察有无自主活动,活动是否对称,有无瘫痪及瘫痪的程度。并给予适当的体位,颅脑损伤如无休克,应取头高卧位,床头抬高15～30°,以利静脉回流,减轻脑水肿,深昏迷取侧卧位或侧俯卧位并定时翻身。术后或有休克者平卧位。有气管切开的病人做好口腔护理,还要注意皮肤以及大小便,汗腺等情况。
3护理体会
根据以上的观察结果,综合分析,因时因地采取有效的救护措施,对病人的预后起着关键性的作用。
3.1保持呼吸道通畅对昏迷病人,保持呼吸道通畅尤为重要。如口腔中有血性分泌物,痰液或呕吐物,应及时予以排出。并将病员取平卧位头偏向一侧或保持侧卧位防止窒息;如舌体后坠者,必须及时用拉舌钳拉出舌体,并应用一次性牙垫,防止咬伤舌体,在牙垫中置入通气管以保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。常规给予吸氧,以预防脑组织缺氧。在吸氧的同时要注意根据情况吸痰。并注意观察吸氧后的呼吸情况,缺氧是否得到改善等,常规每日更换鼻导管两次。痰液粘稠者,可给予超声雾化吸入,翻身拍背帮助排痰,并注意保暖,防止感冒,有剧咳者给镇咳药,防止导致脑疝形成。
3.2维持有效的血液循环急性颅脑损伤患者常伴有不同程度的失血,严重者发生失血性休克。因此,必须及时建立起静脉通道,如遇到开放性颅脑损伤,大面积头皮撕脱伤或其它部位开放性损伤。脏器损伤者,必须补充有效血液循环,同时做好清创、止血以及手术前护理准备。补液的量和质应根据病情而定。输液的速度必须根据病情变化调节。通常是给予慢速持续补液,维持血压在正常水平。
3.3预防脑疝形成剧烈的头痛,频繁或喷射状呕吐,视神经乳头水肿是颅内压增高的三个典型症状。两侧瞳孔不等大或大或小的改变同样提示脑压增高的变化。所以护士应严密观察病情,特别是伤后24～48h内的昏迷病人需随时观察,记录瞳孔的变化,必要时派专人护理。以防止颅内压增高而导致脑疝形成。
3.4一般护理①饮食:颅脑损伤病人初期都有不同程度的水钠潴留。为减轻脑水肿,伤后24h内禁食,伤后3～4天仍昏迷者应采用鼻饲。一般第一天先喂米汤,后改用普通牛奶或混合牛奶。神志清楚或神志恢复,病情好转后改软食或普食。②卧位:取头高15～30°卧位,以利于颅脑静脉回流,减轻脑水肿。有脑脊液耳漏者、昏迷呕吐者头偏向一侧,高热及受伤急性期可在头部周围冷敷、或采用冰帽、冰褥以达降温和减少渗出。③烦躁不安者的护理:颅脑损伤的病人常有烦躁不安,因此,必须做好安全防护工作,比如给予适当的约束或加床档防止坠床,并注意各种管道是否通畅,必要时专人守护,慎用镇静药品。④大小便护理:病人若有便秘,必须给予小剂量的大黄或麻仁丸、蜂蜜、开塞露等缓泻剂或滑肠剂。必要时给予少量甘油灌肠,以保持大便通畅。防止由于用力排便而导致颅内压升高,清醒病人有尿潴留者,可行下腹部按摩以刺激排尿,或听流水音。如无效及昏迷可给予导尿或留置尿管,以便记录尿量及防止尿床。导尿时必须注意无菌操作,防止尿路感染。⑤术前护理:如患者确需手术者,必须做好术前准备,包括术前检查、备皮、皮试、血交叉试验及配血,出凝血时间及血常规,摄片定位,术前用药等,以及术后所须物品的准备等。⑥基础护理:保持病人身体、衣物及床单的整洁卫生,擦净病人的血污及泥污,在可能的情况下更换衣物,昏迷病人做好口腔、皮肤、眼睛的护理。定时更换体位,防止褥疮的发生及其并发症的发生。⑦抗生素的应用:合理使用抗生素,防止菌群失调及继发感染。