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关键词 膝骨性关节炎 治疗进展
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.011
骨性关节炎是膝关节常见的疾病之一,为中老年人的常见病、多发病,具有起病隐匿、进展缓慢等特点。本文就近年各种膝骨性关节炎治疗方法综述如下。
非手术疗法
中药治疗:包括口服中药、中葯熏洗、中药外敷、中药离子导入、中药腊垫疗法等。
文献报道中成药正清风宁、痹祺胶囊、骨痹威灵丸、消痛骨增停胶囊临床治疗效果好。专方治疗:陈炳坤采用当归四逆汤加减治疗膝骨性关节炎85例,基本方用当归、白芍、细辛、通草、大枣、炙甘草、乌梢蛇、鸡血藤。肾阳不足加肉苁蓉、仙灵睥;痰浊内停加白芥子、半夏、秦艽;湿热侵络加薏苡仁、苍术、忍冬藤。总有效率达95.27℅,优良率达68.23%。向开兴[1]采用补骨方用补骨脂、骨碎补、牛膝、红花、黄芪、川木瓜等,取得良好疗效。中药熏洗采用透骨草、海桐皮、当归、怀牛膝、白芷、姜黄、土茯苓、乳香、炙川楝子、川羌活、红苏木、草红花、川椒等,熏蒸的温热刺激使皮肤温度升高,毛细血管扩张,促进血液和淋巴循环,促进新陈代谢,加速软骨修复。中药外敷:李克寒[2]自拟方用草乌、细辛、花椒、延胡索、丁香、丹参、姜黄、紫草、蚤休、大黄、黄芪、远志、冰片等磨成细末加入烊化后用凡士林搅拌均,用纱布贴附患处,适当休息,避免负重远行,获较好疗效。中药离子导入和中药腊垫疗法都是温热刺激使皮肤温度升高,毛细血管扩张,促进血液和淋巴循环,促进新陈代谢,加速软骨修复。
针灸治疗:包括毫针、电针、温针、针罐并用等。针灸疗法作用通过刺激周围穴位,促进机体释放内源性吗啡肽镇痛物质,提高痛阈;促进损伤修复,清除损伤处的致痛物质,达到镇痛目的。一般采用犊鼻透内膝眼、阳陵泉透阴陵泉两组穴位透刺,或以温针为主配合神灯,主穴选内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴;配穴选足三里、委中、阳陵泉、膝内侧压痛点具有很好疗效。
推拿疗法:推拿疗法可促进血液循环,改善局部缺血、缺氧状态;促进静脉回流,缓解肌肉痉挛,降低骨内压,促进关节软骨修复;纠正膝关节功能障碍。
小针刀疗法:针刀医学认为,膝骨性关节炎为各种原因致软组织发生粘连、挛缩、疤痕,膝关节生物力学平衡失调,关节面压力分布不平衡,日久膝关节内产生高应力,从而出现临床症状。小针刀可纵行切开,横行剥离,粘连广泛者通透剥离,彻底松解关节周围的筋膜组织、韧带组织、关节囊、纤维组织,改变关节异常力学结构,恢复关节力学平衡,达到缓解疼痛、纠正损伤的目的。常见压痛点施术以及对关节各处的粘连组织进行精确松解,可达最佳治疗效果。
局部封闭和关节腔注射:局部封闭用2%利多卡因5ml,维生素B12 500mg,维生素B6 100mg,曲安奈德40mg,在外膝眼及髌骨内上缘选取2～3个压痛点刺入,关节腔内注射入,每周1次,2周为1个疗程,治疗2个疗程。关节腔内注射是将玻璃酸钠2ml,注入关节腔内,每周1次,5次为1个疗程。
关节腔冲洗:患者仰卧分别在髌骨内上、外下行膝关节穿刺,放置12号针头并接输液管,内上针头与输液瓶内冲洗液(生理盐水1000 ml、庆大霉素16万U、甲硝唑500ml、盐酸利多卡因10ml)相通,外下针头直接接到地上的空瓶内,滴速为每分钟100滴,持续冲洗。冲洗结束后,用无菌针管负压抽吸关节腔,确定关节腔内无积液时,注入玻璃酸钠1支。
手术疗法
关节镜治疗:常选膝下外、内侧入口,按髌上囊→髌骨关节面→内侧胫骨间隙→髁间窝→外侧胫骨间隙→后关节囊的顺序探查,常规关节清理后,在软骨缺损区用特制骨刀进行微骨折处理,即利用骨刀设计的特性和适度的锤击力量造成软骨下的骨组织微小骨折,微骨折孔距5mm,其连线呈正方形,孔深达松质骨内,可以见到松质骨内有新鲜血液渗出。微骨折后的修复组织主要来源于松质骨间质细胞,属于外源性修复。软骨下出血引起了局部血肿形成,由含红细胞、白细胞和未分化细胞的纤维素凝块填充,该凝块进一步形成肉芽组织,再由肉芽组织形成纤维软骨,然后成熟到不完善的透明软骨而修复软骨缺损。
胫骨高位内外侧截骨术:马克等[3]采用胫骨高位内外侧截骨治疗膝骨性关节炎内外翻畸形58例(62膝)。结果:采用内侧高位截骨组优良率为97%,采用外侧高位截骨组优良率为83.2%,结论是胫骨内侧高位截骨治疗膝骨性关节炎内翻畸形有手术难度小、便于膝部其他术式联合、术后可早期活动、并发症发生率低等优点。
膝关节置换术:对假体地选择可分为:①高度屈曲膝关节假体;②活动平台的假体(MBK);③高度屈曲旋转平台假体。手术种类分单髁置换、微创全膝关节置换术(MIS-TKA)。手术适应证:①膝内翻的角度应限于15°以内、外翻角度20°以内、屈曲挛缩少于10°、活动度则应少于90°;②活动中的股骨髁宽度和较长的髌韧带长度。手术相对禁忌证:①肥胖患者;②需对膝关节周围进行一些其他辅助操作;③有骨质疏松的患者;④髌骨低位。手术绝对禁忌证:①风湿或感染性关节炎、糖尿病以及长期使用类固醇的患者;②翻修术;③既往有膝部手术史;④关节强直。常用的入路为髌旁内侧入路、经股内侧肌入路、股内侧肌下如路、QS入路。总之,对于全膝关节置换术而言,合适的病人选择,规范的技术操作,合理的围手术期处理,有效的术后康复,方可达到满意的临床疗效,提高假体的长期生存率。
讨论及展望
应该依据个体化原则做出如何治疗膝骨性关节炎的决定,必须严格控制手术适应证,高度重视术后处理使并发症和进一步损伤降低到最低程度。非手术疗法和手术疗法各有所长,我们力求寻求一种方法能够把两种不同体系按统一标准施治,严格手术适应证,治疗具备创伤小、疗效好、操作简便,使患者在经济及痛苦程度方面降低到最低。
参考文献
1 向开兴,肖建军.杜仲灵仙汤治疗骨性关节炎88例体会.湖南中医药导报,2004,10(11):36.
2 李克寒.联合疗法治疗中早期膝骨性关节炎临床观察.中医正骨,2009,21(10):36.
3 马克,胡思海,马国强,等.胫骨高位内外侧截骨治疗膝骨性关节炎临床研究.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):411
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.011
骨性关节炎是膝关节常见的疾病之一,为中老年人的常见病、多发病,具有起病隐匿、进展缓慢等特点。本文就近年各种膝骨性关节炎治疗方法综述如下。
非手术疗法
中药治疗:包括口服中药、中葯熏洗、中药外敷、中药离子导入、中药腊垫疗法等。
文献报道中成药正清风宁、痹祺胶囊、骨痹威灵丸、消痛骨增停胶囊临床治疗效果好。专方治疗:陈炳坤采用当归四逆汤加减治疗膝骨性关节炎85例,基本方用当归、白芍、细辛、通草、大枣、炙甘草、乌梢蛇、鸡血藤。肾阳不足加肉苁蓉、仙灵睥;痰浊内停加白芥子、半夏、秦艽;湿热侵络加薏苡仁、苍术、忍冬藤。总有效率达95.27℅,优良率达68.23%。向开兴[1]采用补骨方用补骨脂、骨碎补、牛膝、红花、黄芪、川木瓜等,取得良好疗效。中药熏洗采用透骨草、海桐皮、当归、怀牛膝、白芷、姜黄、土茯苓、乳香、炙川楝子、川羌活、红苏木、草红花、川椒等,熏蒸的温热刺激使皮肤温度升高,毛细血管扩张,促进血液和淋巴循环,促进新陈代谢,加速软骨修复。中药外敷:李克寒[2]自拟方用草乌、细辛、花椒、延胡索、丁香、丹参、姜黄、紫草、蚤休、大黄、黄芪、远志、冰片等磨成细末加入烊化后用凡士林搅拌均,用纱布贴附患处,适当休息,避免负重远行,获较好疗效。中药离子导入和中药腊垫疗法都是温热刺激使皮肤温度升高,毛细血管扩张,促进血液和淋巴循环,促进新陈代谢,加速软骨修复。
针灸治疗:包括毫针、电针、温针、针罐并用等。针灸疗法作用通过刺激周围穴位,促进机体释放内源性吗啡肽镇痛物质,提高痛阈;促进损伤修复,清除损伤处的致痛物质,达到镇痛目的。一般采用犊鼻透内膝眼、阳陵泉透阴陵泉两组穴位透刺,或以温针为主配合神灯,主穴选内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴;配穴选足三里、委中、阳陵泉、膝内侧压痛点具有很好疗效。
推拿疗法:推拿疗法可促进血液循环,改善局部缺血、缺氧状态;促进静脉回流,缓解肌肉痉挛,降低骨内压,促进关节软骨修复;纠正膝关节功能障碍。
小针刀疗法:针刀医学认为,膝骨性关节炎为各种原因致软组织发生粘连、挛缩、疤痕,膝关节生物力学平衡失调,关节面压力分布不平衡,日久膝关节内产生高应力,从而出现临床症状。小针刀可纵行切开,横行剥离,粘连广泛者通透剥离,彻底松解关节周围的筋膜组织、韧带组织、关节囊、纤维组织,改变关节异常力学结构,恢复关节力学平衡,达到缓解疼痛、纠正损伤的目的。常见压痛点施术以及对关节各处的粘连组织进行精确松解,可达最佳治疗效果。
局部封闭和关节腔注射:局部封闭用2%利多卡因5ml,维生素B12 500mg,维生素B6 100mg,曲安奈德40mg,在外膝眼及髌骨内上缘选取2～3个压痛点刺入,关节腔内注射入,每周1次,2周为1个疗程,治疗2个疗程。关节腔内注射是将玻璃酸钠2ml,注入关节腔内,每周1次,5次为1个疗程。
关节腔冲洗:患者仰卧分别在髌骨内上、外下行膝关节穿刺,放置12号针头并接输液管,内上针头与输液瓶内冲洗液(生理盐水1000 ml、庆大霉素16万U、甲硝唑500ml、盐酸利多卡因10ml)相通,外下针头直接接到地上的空瓶内,滴速为每分钟100滴,持续冲洗。冲洗结束后,用无菌针管负压抽吸关节腔,确定关节腔内无积液时,注入玻璃酸钠1支。
手术疗法
关节镜治疗:常选膝下外、内侧入口,按髌上囊→髌骨关节面→内侧胫骨间隙→髁间窝→外侧胫骨间隙→后关节囊的顺序探查,常规关节清理后,在软骨缺损区用特制骨刀进行微骨折处理,即利用骨刀设计的特性和适度的锤击力量造成软骨下的骨组织微小骨折,微骨折孔距5mm,其连线呈正方形,孔深达松质骨内,可以见到松质骨内有新鲜血液渗出。微骨折后的修复组织主要来源于松质骨间质细胞,属于外源性修复。软骨下出血引起了局部血肿形成,由含红细胞、白细胞和未分化细胞的纤维素凝块填充,该凝块进一步形成肉芽组织,再由肉芽组织形成纤维软骨,然后成熟到不完善的透明软骨而修复软骨缺损。
胫骨高位内外侧截骨术:马克等[3]采用胫骨高位内外侧截骨治疗膝骨性关节炎内外翻畸形58例(62膝)。结果:采用内侧高位截骨组优良率为97%,采用外侧高位截骨组优良率为83.2%,结论是胫骨内侧高位截骨治疗膝骨性关节炎内翻畸形有手术难度小、便于膝部其他术式联合、术后可早期活动、并发症发生率低等优点。
膝关节置换术:对假体地选择可分为:①高度屈曲膝关节假体;②活动平台的假体(MBK);③高度屈曲旋转平台假体。手术种类分单髁置换、微创全膝关节置换术(MIS-TKA)。手术适应证:①膝内翻的角度应限于15°以内、外翻角度20°以内、屈曲挛缩少于10°、活动度则应少于90°;②活动中的股骨髁宽度和较长的髌韧带长度。手术相对禁忌证:①肥胖患者;②需对膝关节周围进行一些其他辅助操作;③有骨质疏松的患者;④髌骨低位。手术绝对禁忌证:①风湿或感染性关节炎、糖尿病以及长期使用类固醇的患者;②翻修术;③既往有膝部手术史;④关节强直。常用的入路为髌旁内侧入路、经股内侧肌入路、股内侧肌下如路、QS入路。总之,对于全膝关节置换术而言,合适的病人选择,规范的技术操作,合理的围手术期处理,有效的术后康复,方可达到满意的临床疗效,提高假体的长期生存率。
讨论及展望
应该依据个体化原则做出如何治疗膝骨性关节炎的决定,必须严格控制手术适应证,高度重视术后处理使并发症和进一步损伤降低到最低程度。非手术疗法和手术疗法各有所长,我们力求寻求一种方法能够把两种不同体系按统一标准施治,严格手术适应证,治疗具备创伤小、疗效好、操作简便,使患者在经济及痛苦程度方面降低到最低。
参考文献
1 向开兴,肖建军.杜仲灵仙汤治疗骨性关节炎88例体会.湖南中医药导报,2004,10(11):36.
2 李克寒.联合疗法治疗中早期膝骨性关节炎临床观察.中医正骨,2009,21(10):36.
3 马克,胡思海,马国强,等.胫骨高位内外侧截骨治疗膝骨性关节炎临床研究.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):411