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【摘要】 目的：探究氯吡格雷联合阿司匹林和低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的临床效果以及安全性。方法：选择在本院接受医治的不稳定型心绞痛患者120例，平均分为两组，每组60例。试验组使用氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素治疗；对照组则使用阿司匹林、低分子肝素治疗。密切观察两组患者经药物治疗后的临床效果、监测指标、体内凝血标志等情况。结果：对照组不稳定型心绞痛发作次数、硝酸酯类抗心绞痛药物使用剂量明显高于试验组；对照组总有效率为60.00%，明显低于试验组的91.67%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：使用氯吡格雷同时联合应用阿司匹林以及低分子肝素治疗不稳定型心绞痛具有很好的临床效果，较为安全有效，可以在临床实践中广泛使用。
【关键词】 氯吡格雷； 阿司匹林； 低分子肝素； 不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征疾病中的一种，通常该疾病较为严重，患者会因为心脏缺血缺氧而产生剧烈疼痛，以至于严重影响心绞痛患者个人生活质量以及精神状态[1]。若控制与治疗不及时出现进一步恶化时，会导致患者直接死亡或者发生急性心肌梗死，因此，及时有效的治疗对于该病显得尤为重要。目前临床上已证实氯吡格雷对于不稳定型心绞痛的治疗相当有效，而常规抗心绞痛药物阿司匹林、低分子肝素等也有相当重要的治疗效果[2-3]。为了进一步研究联合使用氯吡格雷、阿司匹林和低分子肝素药物治疗的临床效果、监测指标变化、体内凝血标志变化情况，本院特地选择近三年进行治疗的不稳定型心绞痛患者120例，对其研究后报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010-2013年在本院进行诊治的不稳定型心绞痛患者120例，依据不同的药物治疗方式分为对照组和实验组，每组60例。对照组男38例，女22例，年龄40～73岁，平均（63.4±5.1）岁；试验组男34例，女26例，年龄43～77岁，平均（65.1±4.9）岁。选择患者的纳入标准：（1）诊断不稳定型心绞痛疾病的标准与世界卫生组织WHO要求一样；（2）急性发作时，使用心电图诊断则出现缺血性S-T段下降≥0.05 mV；（3）选择患者不具有出血倾向，没有严重其他合并症如重度高血压、严重肝病等。
1.2 方法 对照组应用低分子肝素5000 U，皮下注射，2次/d，早晚各一次，使用一周；肠溶阿司匹林100 mg，每日晚1次；依据患者病情的需要，同时给予硝酸甘油等硝酸酯类药物、普萘洛尔等β受体阻滞剂。试验组使用阿司匹林以及低分子肝素的方法与对照组患者相同，并联合服用小剂量氯吡格雷50 mg，每日晚1次。连用10周。
1.3 观察指标 主要观察患者疾病发作的频率、使用常见硝酸酯类抗心绞痛药物剂量的变化、心电图等。每周监测血常规一次，尤其注意患者体内白细胞的含量，同时细心检查患者是否有出血现象，若情况较为严重，应及时采取有效措施进行缓解或者治疗。
1.4 疗效评定标准 显效：患者在相同劳动情况下不出现疾病发作，同时患者不稳定型心绞痛发作频率降低高达70%或者更高，硝酸酯类药物使用剂量降低达60%～75%或者更高，休息时心电图正常；有效：患者不稳定型心绞痛发作频率降低达40%～70%，硝酸酯类药物使用剂量降低达35%～60%或者更高，监测心电图出现缺血状态；无效：患者心绞痛发作频率降低达40%以下，硝酸酯类药物使用剂量降低达35%或者以下，在休息状态下监测心电图严重异常[4]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不稳定型心绞痛发作情况比较 对照组不稳定型心绞痛发作次数、硝酸酯类抗心绞痛药物使用剂量明显高于试验组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。
2.2 两组疗效比较 对照组总有效率为60.00%，明显低于试验组的91.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表2。
3 讨论
对照组患者不稳定型心绞痛发作次数、硝酸酯类抗心绞痛药物使用剂量明显高于试验组不稳定型心绞痛患者，其中重要原因是由于：心绞痛疾病是冠状动脉粥样硬化、血管内皮破坏、血液内凝血因子的改变等引起的，导致患者体内血小板凝聚，从而出现血栓；然而血栓在体内处于动态过程，不断积累凝聚[5-6]。因此，治疗心绞痛疾病的着重点是抗血栓形成。现今临床上广泛使用阿司匹林和低分子肝素进行常规药物治疗，低分子肝素在降解时会产生低分子肝素钙，其抗栓机制主要通过是特异性抗血栓因子的活性和抗凝血酶原活性来抑制血栓的；而阿司匹林临床机制主要是环氧化酶没有活性，抵制血小板激活剂的形成，减少血小板表面糖蛋白受体的形成[7-8]。作为二磷酸腺苷受体拮抗剂的氯吡格雷在抗栓方面具有很好的效果，其主要的抗栓机制：（1）抵抗血小板表面ADP受体，阻止形成血栓烷，由于氯吡格雷可以单方向的一直阻止ADP受体，可以产生更强、作用时间更长的效果[9]；（2）激动血小板腺苷酸环化酶，可以引起患者体内血小板cAMP浓度升高，同时抵制血小板凝聚形成血栓[10-11]。从而可以看出，氯吡格雷的抗血栓机制与常规抗血栓药物阿司匹林临床机制大不相同，并且联合使用剂量较小的氯吡格雷可以使相互之间的有利之处增加[12]。所以此次研究可以显示出联合应用氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素药物的试验组在服用后效果较为显著，发作频率降低，伴随着使用硝酸甘油抗血栓药物的剂量也会减少。
对照组总有效率为60.00%，明显低于试验组的91.67%，差异具有统计学意义（P<0.05），重要原因是因为不稳定型心绞痛发病较急，同时有急性心肌梗死的危险，血管内出现暂时性缺血缺氧状态，伴发着心前区部位压榨性疼痛，此时使用十二导联装置监测患者心电图情况，会出现缺血性S-T段下降，T波倒置等[13-15]。低分子肝素和阿司匹林抗血栓药物已经成为临床常规心绞痛用药，由于低分子肝素的抗凝效果较为固定可靠，可采取比较方便的用药方法；而阿司匹林可以通过乙酰化患者体内血小板中环氧化酶的活性位置，引起环氧化酶失去原有的活性阻止前列素的合成[16-17]。相对于对照组患者使用的药物，试验组患者则联合使用氯吡格雷，通过抵制ADP而阻止血小板凝聚，具有很好的抗栓功能，减轻患者心脏缺血情况，监测心电图可有较为显著的疗效[18]。 综上所述，在使用阿司匹林、低分子肝素的基础上联合应用氯吡格雷药物，不仅可以增强抗血栓效果，而且该药没有副作用或副作用较少，安全性较高，在临床应用过程中，可大大降低心绞痛治疗的危险，并未出现严重的其他并发症，可以在临床上广泛使用与推广。
参考文献
[1] 刘克坚，罗春生，邱强，等.不稳定型心绞痛患者血清妊娠相关蛋白A与颈动脉粥样硬化的相关性[J].中国老年学杂志，2012，32（14）：2918-2920.
[2] 黄书玲.益气养心汤治疗稳定型劳力性心绞痛临床研究及体会[J].中医临床研究，2012，4（13）：11-12.
[3] 杨平，余宏伟，魏彤.丹红注射液治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].中国医学创新，2010，7（3））：31-32.
[4] 张为民.丹红注射液治疗糖尿病合并冠心病心绞痛临床观察[J].中国医学创新，2013，10（36）：18-19.
[5] 李征云.心绞痛的临床观察与护理对策[J].中国医学创新，2011，20（20）：80-81.
[6] 穆林，金湘，高瞻.氯吡格雷联合阿司匹林与低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J].中国医药导报，2009，6（13）：89-90.
[7] 王宪英.氯吡格雷治疗不稳定心绞痛临床观察[J].中国社区医师医学专业，2011，13（9）：57.
[8] 刘云.氯吡格雷联合低分子肝素和阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].中国医药指南，2012，10（12）：559-560.
[9] 穆林，金湘，高瞻.氯吡格雷联合阿司匹林与低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J].中国医药导报，2009，6（13）：89-90.
[10] Yamashita H，Ehara S，Yoshiyama M，et a1.Clinical Study of Ciopidogrel in Treatment of Unstable Angina Pectoris[J].Journal of Traditional Ehinese Medicine University of Hu，nan，2010，30（8）：29-31.
[11] 黄天军.中医治疗冠心病心绞痛的临床经验[J].中医临床研究，2011，3（10）：95.
[12] 苗红春.氯吡格雷联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察[J].中国当代医药，2012，19（4）：68-70.
[13] 吕兰淑.低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛38例疗效观察[J].吉林医学，2010，31（7）：967.
[14] 王雪芹.低分子肝素钙联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛40例分析[J].中国实用医药，2010，5（16）：144-145.
[15] 杨菊.不同抗栓方案治疗老年不稳定型心绞痛的临床观察[J].河北医药，2011，33（16）：2411-2413.
[16] 张冬梅，赵书琴.氯吡格雷联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，15（2）：214.
[17] 冯贺德，郭新生.氯吡格雷联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].中国当代医药，2011，18（9）：56-57.
[18] 昝晓波，姚和翠.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛90例[J].中国药业，2013，22（13）：81.
（收稿日期：2014-02-26）（本文编辑：陈丹云）
【关键词】 氯吡格雷； 阿司匹林； 低分子肝素； 不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征疾病中的一种，通常该疾病较为严重，患者会因为心脏缺血缺氧而产生剧烈疼痛，以至于严重影响心绞痛患者个人生活质量以及精神状态[1]。若控制与治疗不及时出现进一步恶化时，会导致患者直接死亡或者发生急性心肌梗死，因此，及时有效的治疗对于该病显得尤为重要。目前临床上已证实氯吡格雷对于不稳定型心绞痛的治疗相当有效，而常规抗心绞痛药物阿司匹林、低分子肝素等也有相当重要的治疗效果[2-3]。为了进一步研究联合使用氯吡格雷、阿司匹林和低分子肝素药物治疗的临床效果、监测指标变化、体内凝血标志变化情况，本院特地选择近三年进行治疗的不稳定型心绞痛患者120例，对其研究后报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010-2013年在本院进行诊治的不稳定型心绞痛患者120例，依据不同的药物治疗方式分为对照组和实验组，每组60例。对照组男38例，女22例，年龄40～73岁，平均（63.4±5.1）岁；试验组男34例，女26例，年龄43～77岁，平均（65.1±4.9）岁。选择患者的纳入标准：（1）诊断不稳定型心绞痛疾病的标准与世界卫生组织WHO要求一样；（2）急性发作时，使用心电图诊断则出现缺血性S-T段下降≥0.05 mV；（3）选择患者不具有出血倾向，没有严重其他合并症如重度高血压、严重肝病等。
1.2 方法 对照组应用低分子肝素5000 U，皮下注射，2次/d，早晚各一次，使用一周；肠溶阿司匹林100 mg，每日晚1次；依据患者病情的需要，同时给予硝酸甘油等硝酸酯类药物、普萘洛尔等β受体阻滞剂。试验组使用阿司匹林以及低分子肝素的方法与对照组患者相同，并联合服用小剂量氯吡格雷50 mg，每日晚1次。连用10周。
1.3 观察指标 主要观察患者疾病发作的频率、使用常见硝酸酯类抗心绞痛药物剂量的变化、心电图等。每周监测血常规一次，尤其注意患者体内白细胞的含量，同时细心检查患者是否有出血现象，若情况较为严重，应及时采取有效措施进行缓解或者治疗。
1.4 疗效评定标准 显效：患者在相同劳动情况下不出现疾病发作，同时患者不稳定型心绞痛发作频率降低高达70%或者更高，硝酸酯类药物使用剂量降低达60%～75%或者更高，休息时心电图正常；有效：患者不稳定型心绞痛发作频率降低达40%～70%，硝酸酯类药物使用剂量降低达35%～60%或者更高，监测心电图出现缺血状态；无效：患者心绞痛发作频率降低达40%以下，硝酸酯类药物使用剂量降低达35%或者以下，在休息状态下监测心电图严重异常[4]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不稳定型心绞痛发作情况比较 对照组不稳定型心绞痛发作次数、硝酸酯类抗心绞痛药物使用剂量明显高于试验组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。
2.2 两组疗效比较 对照组总有效率为60.00%，明显低于试验组的91.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表2。
3 讨论
对照组患者不稳定型心绞痛发作次数、硝酸酯类抗心绞痛药物使用剂量明显高于试验组不稳定型心绞痛患者，其中重要原因是由于：心绞痛疾病是冠状动脉粥样硬化、血管内皮破坏、血液内凝血因子的改变等引起的，导致患者体内血小板凝聚，从而出现血栓；然而血栓在体内处于动态过程，不断积累凝聚[5-6]。因此，治疗心绞痛疾病的着重点是抗血栓形成。现今临床上广泛使用阿司匹林和低分子肝素进行常规药物治疗，低分子肝素在降解时会产生低分子肝素钙，其抗栓机制主要通过是特异性抗血栓因子的活性和抗凝血酶原活性来抑制血栓的；而阿司匹林临床机制主要是环氧化酶没有活性，抵制血小板激活剂的形成，减少血小板表面糖蛋白受体的形成[7-8]。作为二磷酸腺苷受体拮抗剂的氯吡格雷在抗栓方面具有很好的效果，其主要的抗栓机制：（1）抵抗血小板表面ADP受体，阻止形成血栓烷，由于氯吡格雷可以单方向的一直阻止ADP受体，可以产生更强、作用时间更长的效果[9]；（2）激动血小板腺苷酸环化酶，可以引起患者体内血小板cAMP浓度升高，同时抵制血小板凝聚形成血栓[10-11]。从而可以看出，氯吡格雷的抗血栓机制与常规抗血栓药物阿司匹林临床机制大不相同，并且联合使用剂量较小的氯吡格雷可以使相互之间的有利之处增加[12]。所以此次研究可以显示出联合应用氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素药物的试验组在服用后效果较为显著，发作频率降低，伴随着使用硝酸甘油抗血栓药物的剂量也会减少。
对照组总有效率为60.00%，明显低于试验组的91.67%，差异具有统计学意义（P<0.05），重要原因是因为不稳定型心绞痛发病较急，同时有急性心肌梗死的危险，血管内出现暂时性缺血缺氧状态，伴发着心前区部位压榨性疼痛，此时使用十二导联装置监测患者心电图情况，会出现缺血性S-T段下降，T波倒置等[13-15]。低分子肝素和阿司匹林抗血栓药物已经成为临床常规心绞痛用药，由于低分子肝素的抗凝效果较为固定可靠，可采取比较方便的用药方法；而阿司匹林可以通过乙酰化患者体内血小板中环氧化酶的活性位置，引起环氧化酶失去原有的活性阻止前列素的合成[16-17]。相对于对照组患者使用的药物，试验组患者则联合使用氯吡格雷，通过抵制ADP而阻止血小板凝聚，具有很好的抗栓功能，减轻患者心脏缺血情况，监测心电图可有较为显著的疗效[18]。 综上所述，在使用阿司匹林、低分子肝素的基础上联合应用氯吡格雷药物，不仅可以增强抗血栓效果，而且该药没有副作用或副作用较少，安全性较高，在临床应用过程中，可大大降低心绞痛治疗的危险，并未出现严重的其他并发症，可以在临床上广泛使用与推广。
参考文献
[1] 刘克坚，罗春生，邱强，等.不稳定型心绞痛患者血清妊娠相关蛋白A与颈动脉粥样硬化的相关性[J].中国老年学杂志，2012，32（14）：2918-2920.
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[7] 王宪英.氯吡格雷治疗不稳定心绞痛临床观察[J].中国社区医师医学专业，2011，13（9）：57.
[8] 刘云.氯吡格雷联合低分子肝素和阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].中国医药指南，2012，10（12）：559-560.
[9] 穆林，金湘，高瞻.氯吡格雷联合阿司匹林与低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J].中国医药导报，2009，6（13）：89-90.
[10] Yamashita H，Ehara S，Yoshiyama M，et a1.Clinical Study of Ciopidogrel in Treatment of Unstable Angina Pectoris[J].Journal of Traditional Ehinese Medicine University of Hu，nan，2010，30（8）：29-31.
[11] 黄天军.中医治疗冠心病心绞痛的临床经验[J].中医临床研究，2011，3（10）：95.
[12] 苗红春.氯吡格雷联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察[J].中国当代医药，2012，19（4）：68-70.
[13] 吕兰淑.低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛38例疗效观察[J].吉林医学，2010，31（7）：967.
[14] 王雪芹.低分子肝素钙联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛40例分析[J].中国实用医药，2010，5（16）：144-145.
[15] 杨菊.不同抗栓方案治疗老年不稳定型心绞痛的临床观察[J].河北医药，2011，33（16）：2411-2413.
[16] 张冬梅，赵书琴.氯吡格雷联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，15（2）：214.
[17] 冯贺德，郭新生.氯吡格雷联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].中国当代医药，2011，18（9）：56-57.
[18] 昝晓波，姚和翠.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛90例[J].中国药业，2013，22（13）：81.
（收稿日期：2014-02-26）（本文编辑：陈丹云）