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摘 要：目的：探讨微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石的疗效。方法：对我院130例输尿管上段结石并发肾积水的患者采用微创经皮肾穿刺取石治疗。结果：130例患者中全部成功行Ⅰ期碎石取石，8例术后复查KUB残存结石大于0.5cm，行ESWL治疗。全部病例随访2月时所有病例结石排净。结论：微创经皮肾穿刺取石治疗输尿管上段结石并发肾积水创伤小、并发症少、效果理想，值得临床推广使用。
关键词：微创经皮肾穿刺；输尿管上段结石；肾积水
中图分类号：R693+.4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0103-02
我院自2005年8月至2008年8月对130例输尿管上段结石患者采用微创经皮肾穿刺取石治疗，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
130例患者中，男87例，女43例;年龄18～65岁，平均39.5岁;病史最长2年，最短1周；其中双侧输尿管结石41例，手术后复发结石18例，输尿管内多发结石9例；结石大小1.5cm×0.4cm~3.0cm×1.0cm；130例均有不同程度肾积水，曾行ESWL治疗失败10例，行经尿道输尿管镜碎石失败10例。术前全部经B超、KUB及排泄性尿路造影，部份病人行逆行造影及CT检查。常规行尿常规及尿培养，有感染存在者先给抗生素治疗。
1.2 手术方法
所有患者均采用德国进口wolfF8/9.8硬性输尿管镜，广州产APL气压弹道碎石机，灌注泵，C臂X线机。麻醉选择硬膜外阻滞麻醉。选取截石位，向患侧输尿管内插入输尿管导管，置入气囊导尿管。改平俯卧位，腹部垫高，在腹后线与肩胛下角线之间，选12肋下超声引导下穿刺针刺入肾集合系统，多穿入中盏(视具体情况调整)在X光C臂机下，先由输尿管导管注入泛影葡胺，使输尿管肾盂、肾盏显影，用18号穿刺针穿入中盏。有尿引出则置入斑马导丝，用筋膜扩张器由小到大扩张。置入16F Peel-away鞘，然后将输尿管镜经鞘沿导丝进入肾内通过肾盂进入输尿管很容易找到结石。结石大多有肉芽组织包裹，用碎石杆将结石击碎，冲出，较大颗粒可用取石钳取出。结石清除后置入双J管及肾造瘘管，若结石下方狭窄可用球囊扩张管或用输尿管扩张器扩张，必要时置两根双J管。术后2～3d摄KUB片复查无残石或残石较小则拔肾造瘘管;双J管则根据情况术后3～6周拔除，鼓励患者多饮水。
2 结果
130例患者中全部成功行Ⅰ期碎石取石，没有中转开放手术，8例术后复查KUB残存结石＞0.5cm，行ESWL治疗。平均手术时间110min，患者失血量60~300mL，平均115mL。全部病例随访2月时所有病例结石排净。
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，输尿管结石并发肾积水必须立即治疗。传统开放手术并不复杂，但手术切口大，肌肉多需切断，患者对手术有恐惧心理，术后恢复慢。ESWL治疗输尿管上段结石费用低、操作简单，可重复治疗，病人愿接受，是一种较好方法。国内报告有99.2%成功率［1］，但本组病例均有积水，表明结石停留时间长有肉芽包裹粘连，碎石效果不满意。本组有10例行ESWL不成功。经尿道输尿管镜下碎石取石也是一种较好方法，但输尿管上段结石操作危险系数增大;有结石上移回肾内不能一次治疗的可能［2］；且结石下输尿管狭窄、扭曲等时使进镜困难，治疗失败。本组10例行URSL失败后改PCNL成功。传统的经皮肾镜术，穿刺通道要扩张到Fr28-34。通道较大易发生肾脏大出血，手术并发症较高，风险较大。微创经皮肾穿刺的手术方法克服了上述缺点，使其更简单，适应症更宽。穿刺点选第10~12肋下腋后线至肩脚线之间区域，常规输尿管逆行插管后注生理盐水，使肾盏扩张以利穿刺成功，并可帮助确定肾盂伴置，阻挡结石落入输尿管。术中出血影响视野及操作，可暂封闭通道，待10~20min继续手术。若出血不止，应终止手术，经peel-away鞘插入相应口径的造痰管夹闭30~60min，可待3~5d后行二期取石。气压弹道碎石机从结石边缘采用短促间断连击的方法，能加快对结石的破碎，利用灌注泵高压脉冲往返灌洗，将细小结石从peel-away鞘中冲出，稍大的用取石钳取出，可加快取石速度，提高结石的取决率。术后常夹闭引流管30~60min，使肾盂有一定压力，减少术后出血。
mini-PCNL治疗输尿管上段结石并发积水者具有较大优势［3］。通过较小的F16鞘，输尿管镜很易进入肾内寻找结石，出血较少，创伤小。肾积水扩张穿刺比较容易成功，置入输尿管导管结石不易进入输尿管形成石街。通过输尿管导管注水可保持手术野清晰，碎石过程中可冲出较小碎石提高结石清除率，缩短取石时间。MPCNL治疗输尿管结石的适应症为:(1)结石已嵌顿，形成肾积水，估计经尿道行输尿管镜碎石较困难者，ESWL治疗效果不好者；(2)已行ESWL或输尿管镜治疗失败者;(3)输尿管结石、肾结石同时存在者;(4)开放手术后残留结石下移至输尿管上段并且保留有肾造瘘管者［4］；(5)有资料表明结石下输尿管狭窄扭曲者。手术中应注意尽量将输尿管导管跨越结石插入肾盂内。穿刺时尽量从中盏路径，方便寻找输尿管肾盂口及置双J管。操作过程中不能使Peel-away脱出，尽可能减小镜子摆动幅度。碎石时将鞘尽量前推能顶到结石最好，碎石杆不要顶在输尿管壁上。看到结石及肉芽不要先处理肉芽以免出血，造成视野不清，影响手术。
综上所述，只要掌握好适应症，微创经皮肾穿刺取石治疗输尿管上段结石并发肾积水创伤小、并发症少、效果理想，值得临床推广使用。
参考文献：
［1］ 康建刚，刘春晓，陈克时，等.ESWL治疗输尿管结石1657例报告［J］.第一军医大学学报，1997（17）:328.
［2］ 李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较［J］.临床泌尿外科杂志，2004（19）：389-390.
［3］ 朱培江，高小峰，孙颖浩.微创经皮肾镜穿刺取石术治疗ESWL术后输尿管上段石街［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20(9):524-525.
［4］ 曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石［J］.中华泌尿外科杂志，2003（24）:671-672.
（责任编辑：姜付平）
关键词：微创经皮肾穿刺；输尿管上段结石；肾积水
中图分类号：R693+.4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0103-02
我院自2005年8月至2008年8月对130例输尿管上段结石患者采用微创经皮肾穿刺取石治疗，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
130例患者中，男87例，女43例;年龄18～65岁，平均39.5岁;病史最长2年，最短1周；其中双侧输尿管结石41例，手术后复发结石18例，输尿管内多发结石9例；结石大小1.5cm×0.4cm~3.0cm×1.0cm；130例均有不同程度肾积水，曾行ESWL治疗失败10例，行经尿道输尿管镜碎石失败10例。术前全部经B超、KUB及排泄性尿路造影，部份病人行逆行造影及CT检查。常规行尿常规及尿培养，有感染存在者先给抗生素治疗。
1.2 手术方法
所有患者均采用德国进口wolfF8/9.8硬性输尿管镜，广州产APL气压弹道碎石机，灌注泵，C臂X线机。麻醉选择硬膜外阻滞麻醉。选取截石位，向患侧输尿管内插入输尿管导管，置入气囊导尿管。改平俯卧位，腹部垫高，在腹后线与肩胛下角线之间，选12肋下超声引导下穿刺针刺入肾集合系统，多穿入中盏(视具体情况调整)在X光C臂机下，先由输尿管导管注入泛影葡胺，使输尿管肾盂、肾盏显影，用18号穿刺针穿入中盏。有尿引出则置入斑马导丝，用筋膜扩张器由小到大扩张。置入16F Peel-away鞘，然后将输尿管镜经鞘沿导丝进入肾内通过肾盂进入输尿管很容易找到结石。结石大多有肉芽组织包裹，用碎石杆将结石击碎，冲出，较大颗粒可用取石钳取出。结石清除后置入双J管及肾造瘘管，若结石下方狭窄可用球囊扩张管或用输尿管扩张器扩张，必要时置两根双J管。术后2～3d摄KUB片复查无残石或残石较小则拔肾造瘘管;双J管则根据情况术后3～6周拔除，鼓励患者多饮水。
2 结果
130例患者中全部成功行Ⅰ期碎石取石，没有中转开放手术，8例术后复查KUB残存结石＞0.5cm，行ESWL治疗。平均手术时间110min，患者失血量60~300mL，平均115mL。全部病例随访2月时所有病例结石排净。
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，输尿管结石并发肾积水必须立即治疗。传统开放手术并不复杂，但手术切口大，肌肉多需切断，患者对手术有恐惧心理，术后恢复慢。ESWL治疗输尿管上段结石费用低、操作简单，可重复治疗，病人愿接受，是一种较好方法。国内报告有99.2%成功率［1］，但本组病例均有积水，表明结石停留时间长有肉芽包裹粘连，碎石效果不满意。本组有10例行ESWL不成功。经尿道输尿管镜下碎石取石也是一种较好方法，但输尿管上段结石操作危险系数增大;有结石上移回肾内不能一次治疗的可能［2］；且结石下输尿管狭窄、扭曲等时使进镜困难，治疗失败。本组10例行URSL失败后改PCNL成功。传统的经皮肾镜术，穿刺通道要扩张到Fr28-34。通道较大易发生肾脏大出血，手术并发症较高，风险较大。微创经皮肾穿刺的手术方法克服了上述缺点，使其更简单，适应症更宽。穿刺点选第10~12肋下腋后线至肩脚线之间区域，常规输尿管逆行插管后注生理盐水，使肾盏扩张以利穿刺成功，并可帮助确定肾盂伴置，阻挡结石落入输尿管。术中出血影响视野及操作，可暂封闭通道，待10~20min继续手术。若出血不止，应终止手术，经peel-away鞘插入相应口径的造痰管夹闭30~60min，可待3~5d后行二期取石。气压弹道碎石机从结石边缘采用短促间断连击的方法，能加快对结石的破碎，利用灌注泵高压脉冲往返灌洗，将细小结石从peel-away鞘中冲出，稍大的用取石钳取出，可加快取石速度，提高结石的取决率。术后常夹闭引流管30~60min，使肾盂有一定压力，减少术后出血。
mini-PCNL治疗输尿管上段结石并发积水者具有较大优势［3］。通过较小的F16鞘，输尿管镜很易进入肾内寻找结石，出血较少，创伤小。肾积水扩张穿刺比较容易成功，置入输尿管导管结石不易进入输尿管形成石街。通过输尿管导管注水可保持手术野清晰，碎石过程中可冲出较小碎石提高结石清除率，缩短取石时间。MPCNL治疗输尿管结石的适应症为:(1)结石已嵌顿，形成肾积水，估计经尿道行输尿管镜碎石较困难者，ESWL治疗效果不好者；(2)已行ESWL或输尿管镜治疗失败者;(3)输尿管结石、肾结石同时存在者;(4)开放手术后残留结石下移至输尿管上段并且保留有肾造瘘管者［4］；(5)有资料表明结石下输尿管狭窄扭曲者。手术中应注意尽量将输尿管导管跨越结石插入肾盂内。穿刺时尽量从中盏路径，方便寻找输尿管肾盂口及置双J管。操作过程中不能使Peel-away脱出，尽可能减小镜子摆动幅度。碎石时将鞘尽量前推能顶到结石最好，碎石杆不要顶在输尿管壁上。看到结石及肉芽不要先处理肉芽以免出血，造成视野不清，影响手术。
综上所述，只要掌握好适应症，微创经皮肾穿刺取石治疗输尿管上段结石并发肾积水创伤小、并发症少、效果理想，值得临床推广使用。
参考文献：
［1］ 康建刚，刘春晓，陈克时，等.ESWL治疗输尿管结石1657例报告［J］.第一军医大学学报，1997（17）:328.
［2］ 李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较［J］.临床泌尿外科杂志，2004（19）：389-390.
［3］ 朱培江，高小峰，孙颖浩.微创经皮肾镜穿刺取石术治疗ESWL术后输尿管上段石街［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20(9):524-525.
［4］ 曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石［J］.中华泌尿外科杂志，2003（24）:671-672.
（责任编辑：姜付平）