论文部分内容阅读
摘要目的：探讨妊娠合并急性胰腺炎的早期诊断与治疗方法。方法：收治APIP患者16例，对临床资料进行回顾性分析。结果：所有患者血尿淀粉酶和C反应蛋白(CRP)均升高，6例有高脂血症；B超检查14例可见胰腺体积增大，回声减低，9例胰腺周围有渗出及腹腔积液，10例提示有胆系结石并胆系炎症；1例引产，1例胎死宫中，2例剖宫产，12例顺产。结论：掌握妊娠合并急性胰腺炎临床特点，做到早发现、早诊断，适时终止妊娠，可提高治愈率，降低围生期孕产妇及围生儿病死率。
关键词 妊娠合并症 急性胰腺炎 诊断 治疗 预防
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.129
妊娠合并急性胰腺炎(APIP)是一种较严重的妊娠合并症，其发生率1/1000～10/1000［1］。该病起病急，进展快，并发症多，病情凶险，严重威胁母婴生命安全。明确发病机制、诱因，积极预防，及早诊断及正确治疗对改善母亲和胎儿的预后有重大意义。2001年1月～2011年7月收治APIP患者16例，现回顾分析如下。
资料与方法
2001年1月～2011年7月收治APIP患者16例，年龄20～35岁，平均26.8岁；初产妇14例，经产妇2例，均为单胎妊娠；早孕期发病1例(6.25%)，中孕期发病3例(18.75%)，晚孕期发病12例(75.0%)；其中1例第一次发病治疗出院后第8天再次发生APIP，入院治疗后好转出院；住院治疗时间9～46天，平均住院时间14.2天。
急性胰腺炎诊断及分级标准：采用中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎临床诊断和分级标准［2］。16例病例中，14例为轻型急性胰腺炎，2例为重型急性胰腺炎。
临床表现：16例患者均有腹痛，其中中上腹痛6例，右上腹痛5例，左上腹痛3例，全腹痛2例；向腰背部放射痛5例，伴腹胀10例，腹痛向腰部放射者5例，伴恶心、呕吐7例，有腹膜刺激征者12例；14例患者体温有不同程度的上升，2例重症患者最高体温均超过38.7℃，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，呼吸最快时均超过32次/分。
方法：对16例APIP患者的临床症状体征、辅助检查、治疗等资料进行统计分析。
结果
实验室检查：16例患者检查结果示：所有患者用硝基苯酚酶法测血尿淀粉酶均有升高，C反应蛋白(CRP)均升高，其中2例重症APIP患者CRP分别为189mg/L、238mg/L，血细胞计数升高13例，高血糖10例，高脂血症6例，低钙血症5例。
影像学检查：所有患者均常规行B超检查，其中14例可见胰腺体积增大，回声减低，9例胰腺周围有渗出及腹腔积液，10例提示有胆系结石并胆系炎症，行CT检查4例，均发现胰腺体积增大，边界不清，密度不均匀，其中2例重症APIP患者可见胰腺部分坏死，胰腺周围明显渗出及腹腔积液，胸膜腔少量积液。
病因和诱因：16例患者中有胆道系统疾病10例(62.5%)，其中胆囊结石6例，胆总管结石3例，肝内外胆管结石1例，发病后检查高脂血症6例，其中两例重症APIP甘油三酯分别为12.67mmol/L及24.50mmol/L，4例产后3个月随访血脂正常，1例在孕早期由于妊娠剧吐后发生腹痛入院，诊断为轻型急性胰腺炎，16例病员发病前均无饮酒史，6例发病前有高脂餐病史，2例无任何并发症无诱因发病。
治疗：APIP一经确诊，给禁食，8例腹胀明显者给胃肠减压，抑制胰腺分泌并抑制胰酶活性，抗感染、解痉、止痛、营养支持，纠正水电解质紊乱，维持热卡及氮平衡等处理，观察生命体征变化及胎儿宫内情况，动态观察血清、尿淀粉酶、血常规、血糖、血脂、血钙、CRP、电解质、肝、肾功能变化。对有早产征象，给予硫酸镁抑制子宫收缩及地塞米松促进胎儿肺发育成熟，高血糖患者给胰岛素治疗，并监测血糖。血淀粉酶正常，CRP正常，无腹痛且能进食低脂饮食停止针对急性胰腺炎的一切治疗。妊娠足月后根据产科情况决定分娩方式。
妊娠结局：16例患者中，1例早期妊娠者因放弃胎儿行人工流产，3例中期妊娠者经保守治疗后好转出院，2例至妊娠足月后自然分娩，1例于孕36周再次并发胰腺炎，经治疗14天后至产科行剖宫产术；10例为孕晚期轻型胰腺炎患者，9例经治疗好转后自然分娩，1例于病情好转后行剖宫产术；2例重症APIP患者均发生于孕35周后，1例经保守治疗后于孕37+2周自然分娩，1例重症患者孕36周发病，发病后14小时发现胎儿宫内死亡，18小时后经阴道分娩出死婴，产后继续给保守治疗，住院46天后出院。
讨论
APIP病因及影响因素：多数学者认为妊娠期胆道疾病和高脂血症是引发APIP的主要原因［3，4］。妊娠期，孕妇血清中孕激素升高可导致胆汁、胆固醇分泌增加，胆道平滑肌松弛以及增大的子宫压迫十二指肠和胆道系统，引起胆汁瘀积，结石形成，胰胆管引流不畅而引发胆源性胰腺炎。妊娠期因孕激素、雌激素、催乳素、绒毛膜促性腺激素等多种激素的影响，胆固醇和甘油三酯升高。妊娠期孕妇进食高脂、高糖、高蛋白饮食，刺激胰腺过度分泌，甘油三酯被脂肪酶水解成具有毒性作用的游离脂肪酸，血黏度升高，胰腺小动脉和微循环发生急性脂肪栓塞及脂肪细胞侵润，致使胰腺及多器官受损。本组资料显示：胆道系统疾病仍是APIP的主要病因，而高脂血症不仅是APIP的重要发病因素，且是重症胰腺炎的主要诱因之一，妊娠剧吐也可能是APIP的病因之一，妊娠期内分泌激素的变化也参与了APIP的发生发展变化。APIP的发病因素是在特定条件下多种因素作用的结果。
APIP对母婴的危害情况：APIP可发生于妊娠的任何时期，多发于孕晚期及产后［5］。APIP对母体的危害主要是急性胰腺炎及其并发症，APIP产妇中，血清转氨酶、乳酸脱氢酶、谷氨酰转肽酶等可升高，白蛋白降低，细胞代谢障碍，肝血流量减少，影响凝血因子合成，使产时出血增加。对胎儿的危害是，APIP对子宫刺激，毒素入血等对胎儿产生不同程度的影响，使胎儿发生宫内缺氧，甚至胎儿宫内死亡。因此，APIP不仅导致孕妇本身的变化，而且还影响妊娠的进展和胎儿的生长。本组病例中有12例发生在妊娠晚期，3例发生于孕中期，1例发生于早孕行人流，15例分娩的产妇中，1例发生胎儿宫内死亡，胎儿病死率6.67%。
APIP的预防：①加强孕前保健：对计划怀孕者进行危险因素评估，做好生理、心理方面的准备，孕前应消除不利因素，对有胰腺炎、胆道系统病史者，孕前积极查找病因，给予适当的治疗。②对孕期进行饮食指导：孕中晚期胎儿生长发育较快，孕妇往往摄入较多的高蛋白、高脂肪饮食，加之活动少，过多的脂肪易在体内蓄积，引起高脂血症。故孕妇要注意膳食平衡，少吃多餐，避免暴饮暴食，品种多样化。多进食鱼、瘦肉、蛋类等优质蛋白质食物及富含纤维素的蔬菜、水果等。避免进食高脂肪、高糖的食物及饮料，养成良好的饮食及卫生习惯。③加强孕产妇管理，定期产检：加强宣教，对高危孕妇进行专册登记，加强管理，定期产检，及时了解孕妇及胎儿的情况，及早发现对母婴健康不利的因素，将上腹部疼痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎的症状告知孕妇及家属，以便及早进行诊治。
参考文献
1 顾美皎.临床妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:328.
2 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［S］.中华外科杂志,1997,35:773-775.
3 Ramin KD,Ramin SM,Richey SD,et al.Acute pancreatitis in pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol,1995,173(1):187-191.
4 Yadav D,Pitchumoni C S.Issues in hyoerlipidemic pancreatitis［J］.J clin Gastroenterol,2003,36(1):54-62.
5 袁新枝,刘冬梅,田中太.妊娠合并急性胰腺炎的诊治［J］.实用诊断与治疗杂志,2006,20(3):227-228.
关键词 妊娠合并症 急性胰腺炎 诊断 治疗 预防
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.129
妊娠合并急性胰腺炎(APIP)是一种较严重的妊娠合并症，其发生率1/1000～10/1000［1］。该病起病急，进展快，并发症多，病情凶险，严重威胁母婴生命安全。明确发病机制、诱因，积极预防，及早诊断及正确治疗对改善母亲和胎儿的预后有重大意义。2001年1月～2011年7月收治APIP患者16例，现回顾分析如下。
资料与方法
2001年1月～2011年7月收治APIP患者16例，年龄20～35岁，平均26.8岁；初产妇14例，经产妇2例，均为单胎妊娠；早孕期发病1例(6.25%)，中孕期发病3例(18.75%)，晚孕期发病12例(75.0%)；其中1例第一次发病治疗出院后第8天再次发生APIP，入院治疗后好转出院；住院治疗时间9～46天，平均住院时间14.2天。
急性胰腺炎诊断及分级标准：采用中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎临床诊断和分级标准［2］。16例病例中，14例为轻型急性胰腺炎，2例为重型急性胰腺炎。
临床表现：16例患者均有腹痛，其中中上腹痛6例，右上腹痛5例，左上腹痛3例，全腹痛2例；向腰背部放射痛5例，伴腹胀10例，腹痛向腰部放射者5例，伴恶心、呕吐7例，有腹膜刺激征者12例；14例患者体温有不同程度的上升，2例重症患者最高体温均超过38.7℃，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，呼吸最快时均超过32次/分。
方法：对16例APIP患者的临床症状体征、辅助检查、治疗等资料进行统计分析。
结果
实验室检查：16例患者检查结果示：所有患者用硝基苯酚酶法测血尿淀粉酶均有升高，C反应蛋白(CRP)均升高，其中2例重症APIP患者CRP分别为189mg/L、238mg/L，血细胞计数升高13例，高血糖10例，高脂血症6例，低钙血症5例。
影像学检查：所有患者均常规行B超检查，其中14例可见胰腺体积增大，回声减低，9例胰腺周围有渗出及腹腔积液，10例提示有胆系结石并胆系炎症，行CT检查4例，均发现胰腺体积增大，边界不清，密度不均匀，其中2例重症APIP患者可见胰腺部分坏死，胰腺周围明显渗出及腹腔积液，胸膜腔少量积液。
病因和诱因：16例患者中有胆道系统疾病10例(62.5%)，其中胆囊结石6例，胆总管结石3例，肝内外胆管结石1例，发病后检查高脂血症6例，其中两例重症APIP甘油三酯分别为12.67mmol/L及24.50mmol/L，4例产后3个月随访血脂正常，1例在孕早期由于妊娠剧吐后发生腹痛入院，诊断为轻型急性胰腺炎，16例病员发病前均无饮酒史，6例发病前有高脂餐病史，2例无任何并发症无诱因发病。
治疗：APIP一经确诊，给禁食，8例腹胀明显者给胃肠减压，抑制胰腺分泌并抑制胰酶活性，抗感染、解痉、止痛、营养支持，纠正水电解质紊乱，维持热卡及氮平衡等处理，观察生命体征变化及胎儿宫内情况，动态观察血清、尿淀粉酶、血常规、血糖、血脂、血钙、CRP、电解质、肝、肾功能变化。对有早产征象，给予硫酸镁抑制子宫收缩及地塞米松促进胎儿肺发育成熟，高血糖患者给胰岛素治疗，并监测血糖。血淀粉酶正常，CRP正常，无腹痛且能进食低脂饮食停止针对急性胰腺炎的一切治疗。妊娠足月后根据产科情况决定分娩方式。
妊娠结局：16例患者中，1例早期妊娠者因放弃胎儿行人工流产，3例中期妊娠者经保守治疗后好转出院，2例至妊娠足月后自然分娩，1例于孕36周再次并发胰腺炎，经治疗14天后至产科行剖宫产术；10例为孕晚期轻型胰腺炎患者，9例经治疗好转后自然分娩，1例于病情好转后行剖宫产术；2例重症APIP患者均发生于孕35周后，1例经保守治疗后于孕37+2周自然分娩，1例重症患者孕36周发病，发病后14小时发现胎儿宫内死亡，18小时后经阴道分娩出死婴，产后继续给保守治疗，住院46天后出院。
讨论
APIP病因及影响因素：多数学者认为妊娠期胆道疾病和高脂血症是引发APIP的主要原因［3，4］。妊娠期，孕妇血清中孕激素升高可导致胆汁、胆固醇分泌增加，胆道平滑肌松弛以及增大的子宫压迫十二指肠和胆道系统，引起胆汁瘀积，结石形成，胰胆管引流不畅而引发胆源性胰腺炎。妊娠期因孕激素、雌激素、催乳素、绒毛膜促性腺激素等多种激素的影响，胆固醇和甘油三酯升高。妊娠期孕妇进食高脂、高糖、高蛋白饮食，刺激胰腺过度分泌，甘油三酯被脂肪酶水解成具有毒性作用的游离脂肪酸，血黏度升高，胰腺小动脉和微循环发生急性脂肪栓塞及脂肪细胞侵润，致使胰腺及多器官受损。本组资料显示：胆道系统疾病仍是APIP的主要病因，而高脂血症不仅是APIP的重要发病因素，且是重症胰腺炎的主要诱因之一，妊娠剧吐也可能是APIP的病因之一，妊娠期内分泌激素的变化也参与了APIP的发生发展变化。APIP的发病因素是在特定条件下多种因素作用的结果。
APIP对母婴的危害情况：APIP可发生于妊娠的任何时期，多发于孕晚期及产后［5］。APIP对母体的危害主要是急性胰腺炎及其并发症，APIP产妇中，血清转氨酶、乳酸脱氢酶、谷氨酰转肽酶等可升高，白蛋白降低，细胞代谢障碍，肝血流量减少，影响凝血因子合成，使产时出血增加。对胎儿的危害是，APIP对子宫刺激，毒素入血等对胎儿产生不同程度的影响，使胎儿发生宫内缺氧，甚至胎儿宫内死亡。因此，APIP不仅导致孕妇本身的变化，而且还影响妊娠的进展和胎儿的生长。本组病例中有12例发生在妊娠晚期，3例发生于孕中期，1例发生于早孕行人流，15例分娩的产妇中，1例发生胎儿宫内死亡，胎儿病死率6.67%。
APIP的预防：①加强孕前保健：对计划怀孕者进行危险因素评估，做好生理、心理方面的准备，孕前应消除不利因素，对有胰腺炎、胆道系统病史者，孕前积极查找病因，给予适当的治疗。②对孕期进行饮食指导：孕中晚期胎儿生长发育较快，孕妇往往摄入较多的高蛋白、高脂肪饮食，加之活动少，过多的脂肪易在体内蓄积，引起高脂血症。故孕妇要注意膳食平衡，少吃多餐，避免暴饮暴食，品种多样化。多进食鱼、瘦肉、蛋类等优质蛋白质食物及富含纤维素的蔬菜、水果等。避免进食高脂肪、高糖的食物及饮料，养成良好的饮食及卫生习惯。③加强孕产妇管理，定期产检：加强宣教，对高危孕妇进行专册登记，加强管理，定期产检，及时了解孕妇及胎儿的情况，及早发现对母婴健康不利的因素，将上腹部疼痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎的症状告知孕妇及家属，以便及早进行诊治。
参考文献
1 顾美皎.临床妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:328.
2 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［S］.中华外科杂志,1997,35:773-775.
3 Ramin KD,Ramin SM,Richey SD,et al.Acute pancreatitis in pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol,1995,173(1):187-191.
4 Yadav D,Pitchumoni C S.Issues in hyoerlipidemic pancreatitis［J］.J clin Gastroenterol,2003,36(1):54-62.
5 袁新枝,刘冬梅,田中太.妊娠合并急性胰腺炎的诊治［J］.实用诊断与治疗杂志,2006,20(3):227-228.