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【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-043-01
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是多数中老年人膝关节功能障碍的主要原因。随着社会的老龄化的加剧和肥胖人口的增多，其发病率不断增加。其病理特点为由多种原因引起的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱落而导致的退行性疾病，关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是自体外周血经过离心后提取到的浓缩血小板血浆，含有大量的生长因子和炎性抑制因子，通过自身因子调节机制作用于关节滑膜和软骨组织，起到组织修复和控制炎症的目的。PRP是一种自体血制品，被认为是获取自体生长因子方便、快捷并相对便宜的方法，因为来源自体，故不会有传播疾病和引起排斥反应的危险。因此PRP治疗术治疗膝骨关节炎受到越来越多的临床医师的青睐[1]。研究表明，PRP富含多种生长因子和炎症调节因子，具有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用[2-4]。PRP治疗膝关节OA的机制可能是：①通过促进合成软骨基质进行软骨组织修复;PRP与肌肉源性干细胞（MDSC）联合注射可促进Ⅱ型胶原蛋白合 成并抑制软骨细胞凋亡。PRP可通过促进合成软骨基质来利于关节软骨修复。② 促进软骨细胞的增值和分化。
近年来，关节腔内注射PRP治疗膝骨关节炎（KOA）[5]应用日益广泛，但是PRP治疗KOA统一规范的临床路径和标准化住院流程一直空缺，临床医生对PRP治疗KOA疑惑重重，临床推广PRP治疗KOA非常困难。为此，本文归纳总结了PRP治疗骨关节炎的临床路径及标准化住院流程，现汇报如下：
（一）适用对象。第一诊断为膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）行膝关节腔注射PRP（ICD-311400059）术。
（二）诊断依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（2018年版）。1.症状：反复膝关节疼痛，可伴有关节肿胀、僵硬、无力及活动障碍等。2.体格检查：患膝可出现畸形、肿胀、周围压痛、活动受限等。3.辅助检查：X线检查（站立或负重位）显示关节间隙改变。
（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（2018年版）。
（四）标准住院日≤3天。
（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M17膝关节骨关节炎疾病编码。2.轻至中度膝关节骨关节炎。3.药物保守治疗效果不佳;4.无肝硬化，凝血功能障碍，血友病等;5.全身状况允许注射手术。6.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规;（2）血糖、类风湿因子、血沉、C反应蛋白、肝肾功能（血尿酸）、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）胸部X线平片、心电图;（4）膝关节X线检查。 2.根據患者病情可选择的检查项目：如膝关节MRI检查、降钙素原、结核抗体、免疫抗体谱等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用实际。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2017〕285号）执行，无需使用抗菌药物。
（八）关节腔注射PRP手术日为入院第0-1天。1.麻醉方式：无需麻醉，但对于个别患者，根据患者对疼痛耐受情况，可选择2%利多卡因2-5ml局部麻醉。2.手术方式：膝关节腔注射PRP治疗。3.术中用药：对于首次注射PRP的患者，酌情可使用少量激素（如：地塞米松，推荐剂量为1.5-2mg），减轻炎性刺激性疼痛。
（九）术后住院恢复1-2天。1.必要时复查的项目：血常规、必要时复查血沉、C反应蛋白等。2.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2017〕285号）执行，无需使用抗菌药物。（2）术后镇痛：塞来昔布胶囊。（3）特殊并发症：关节内热感，局部重压感，采用冷敷，局部制动，必要时石膏托固定，加以塞来昔布胶囊口服或地塞米松1.5-2mg关节腔注射。（4）骨关节炎治疗：参照《骨关节炎诊治指南》;（5）其他药物：消肿药物等。
（十）出院标准。1.体温、膝关节局部皮温正常。2.穿刺手术针眼无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。1.并发症：发生的可能性罕见，但仍有一些患者因合并疾病而出现血栓形成、关节内感染，局部重压感，关节内热感等，导致住院时间延长、费用增加。2.合并症：老年人本身常有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管，肝硬化等疾病等，关节腔注射PRP手术应激后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。
（十二）治疗及疗程。C臂透视过或肌骨超声引导下关节腔注射PRP，治疗KOA。推荐注射剂量：抽血8-30ml外周静脉血，离心制作的PRP 2-9mlPRP。推荐注射频率：12天注射一次。推荐注射疗程：注射PRP 6-10次。推荐联合治疗：冲击波[6]、臭氧[7]等。
参考文献：
[1]AlmasrySM，SolimanHM，El-TarhounySA，Etal.Platelet-rich plasma enhances the immuno histochemical expression of platelet derived growth factor andvascular endothelial growth Factor in the synovium of the meniscectomize drat models of osteoarthritis [J]. Ann Anat，2015，197 38. 49. [2]Zhu Y，Yuan M，Meng HY，et al.Basic science and clinical application of platelet-rich plasma for cartilage defects and osteoarthritis：a review[J].Osteoarthritis Cartilage，2013，21 （ 11） ：1627-1637.
[3]Khatab S，Van Buul GM，Kops N，et al.Intra-articular Injections of platelet-rich plasma releasate reduce pain and synovial inflammation in a mouse model of osteoarthritis[J].Am J Sports Med，2018，46（ 4） ：977-986.
[4]Smyth NA，Murawski CD，Fortier LA，et al.Platelet-rich plasma in the pathologic processes of cartilage：review of basic science evidence[J].Arthroscopy，2013，29（ 8） ：1399 -1409.
[5]中国医疗保健国际交流促进會骨科分会.富血小板血浆在骨关节外科临床应用专家共识（ 2018 年版）中华关节外科杂志（ 电子版） 2018年10月第12卷第5期。
[6] 中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会.骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识 [J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，66）：170-177.
[7]Tahir Mutlu Duymus· Serhat Mutlu · Bahar Dernek·Baran Komur·Suavi Aydogmus·Fatma Nur Kesiktas.Choice of intra articular injection in treatment of knee osteoarthritis：platelet rich plasma，hyaluronic acid or ozone options Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc DOI 10.1007/s00167-016-4110-5.
注：云南省科技人才和平台计划项目 编号：2018HB001。
解放军联勤保障部队第920医院 云南昆明 650000
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是多数中老年人膝关节功能障碍的主要原因。随着社会的老龄化的加剧和肥胖人口的增多，其发病率不断增加。其病理特点为由多种原因引起的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱落而导致的退行性疾病，关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是自体外周血经过离心后提取到的浓缩血小板血浆，含有大量的生长因子和炎性抑制因子，通过自身因子调节机制作用于关节滑膜和软骨组织，起到组织修复和控制炎症的目的。PRP是一种自体血制品，被认为是获取自体生长因子方便、快捷并相对便宜的方法，因为来源自体，故不会有传播疾病和引起排斥反应的危险。因此PRP治疗术治疗膝骨关节炎受到越来越多的临床医师的青睐[1]。研究表明，PRP富含多种生长因子和炎症调节因子，具有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用[2-4]。PRP治疗膝关节OA的机制可能是：①通过促进合成软骨基质进行软骨组织修复;PRP与肌肉源性干细胞（MDSC）联合注射可促进Ⅱ型胶原蛋白合 成并抑制软骨细胞凋亡。PRP可通过促进合成软骨基质来利于关节软骨修复。② 促进软骨细胞的增值和分化。
近年来，关节腔内注射PRP治疗膝骨关节炎（KOA）[5]应用日益广泛，但是PRP治疗KOA统一规范的临床路径和标准化住院流程一直空缺，临床医生对PRP治疗KOA疑惑重重，临床推广PRP治疗KOA非常困难。为此，本文归纳总结了PRP治疗骨关节炎的临床路径及标准化住院流程，现汇报如下：
（一）适用对象。第一诊断为膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）行膝关节腔注射PRP（ICD-311400059）术。
（二）诊断依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（2018年版）。1.症状：反复膝关节疼痛，可伴有关节肿胀、僵硬、无力及活动障碍等。2.体格检查：患膝可出现畸形、肿胀、周围压痛、活动受限等。3.辅助检查：X线检查（站立或负重位）显示关节间隙改变。
（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（2018年版）。
（四）标准住院日≤3天。
（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M17膝关节骨关节炎疾病编码。2.轻至中度膝关节骨关节炎。3.药物保守治疗效果不佳;4.无肝硬化，凝血功能障碍，血友病等;5.全身状况允许注射手术。6.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规;（2）血糖、类风湿因子、血沉、C反应蛋白、肝肾功能（血尿酸）、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）胸部X线平片、心电图;（4）膝关节X线检查。 2.根據患者病情可选择的检查项目：如膝关节MRI检查、降钙素原、结核抗体、免疫抗体谱等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用实际。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2017〕285号）执行，无需使用抗菌药物。
（八）关节腔注射PRP手术日为入院第0-1天。1.麻醉方式：无需麻醉，但对于个别患者，根据患者对疼痛耐受情况，可选择2%利多卡因2-5ml局部麻醉。2.手术方式：膝关节腔注射PRP治疗。3.术中用药：对于首次注射PRP的患者，酌情可使用少量激素（如：地塞米松，推荐剂量为1.5-2mg），减轻炎性刺激性疼痛。
（九）术后住院恢复1-2天。1.必要时复查的项目：血常规、必要时复查血沉、C反应蛋白等。2.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2017〕285号）执行，无需使用抗菌药物。（2）术后镇痛：塞来昔布胶囊。（3）特殊并发症：关节内热感，局部重压感，采用冷敷，局部制动，必要时石膏托固定，加以塞来昔布胶囊口服或地塞米松1.5-2mg关节腔注射。（4）骨关节炎治疗：参照《骨关节炎诊治指南》;（5）其他药物：消肿药物等。
（十）出院标准。1.体温、膝关节局部皮温正常。2.穿刺手术针眼无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。1.并发症：发生的可能性罕见，但仍有一些患者因合并疾病而出现血栓形成、关节内感染，局部重压感，关节内热感等，导致住院时间延长、费用增加。2.合并症：老年人本身常有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管，肝硬化等疾病等，关节腔注射PRP手术应激后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。
（十二）治疗及疗程。C臂透视过或肌骨超声引导下关节腔注射PRP，治疗KOA。推荐注射剂量：抽血8-30ml外周静脉血，离心制作的PRP 2-9mlPRP。推荐注射频率：12天注射一次。推荐注射疗程：注射PRP 6-10次。推荐联合治疗：冲击波[6]、臭氧[7]等。
参考文献：
[1]AlmasrySM，SolimanHM，El-TarhounySA，Etal.Platelet-rich plasma enhances the immuno histochemical expression of platelet derived growth factor andvascular endothelial growth Factor in the synovium of the meniscectomize drat models of osteoarthritis [J]. Ann Anat，2015，197 38. 49. [2]Zhu Y，Yuan M，Meng HY，et al.Basic science and clinical application of platelet-rich plasma for cartilage defects and osteoarthritis：a review[J].Osteoarthritis Cartilage，2013，21 （ 11） ：1627-1637.
[3]Khatab S，Van Buul GM，Kops N，et al.Intra-articular Injections of platelet-rich plasma releasate reduce pain and synovial inflammation in a mouse model of osteoarthritis[J].Am J Sports Med，2018，46（ 4） ：977-986.
[4]Smyth NA，Murawski CD，Fortier LA，et al.Platelet-rich plasma in the pathologic processes of cartilage：review of basic science evidence[J].Arthroscopy，2013，29（ 8） ：1399 -1409.
[5]中国医疗保健国际交流促进會骨科分会.富血小板血浆在骨关节外科临床应用专家共识（ 2018 年版）中华关节外科杂志（ 电子版） 2018年10月第12卷第5期。
[6] 中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会.骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识 [J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，66）：170-177.
[7]Tahir Mutlu Duymus· Serhat Mutlu · Bahar Dernek·Baran Komur·Suavi Aydogmus·Fatma Nur Kesiktas.Choice of intra articular injection in treatment of knee osteoarthritis：platelet rich plasma，hyaluronic acid or ozone options Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc DOI 10.1007/s00167-016-4110-5.
注：云南省科技人才和平台计划项目 编号：2018HB001。
解放军联勤保障部队第920医院 云南昆明 650000