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【摘要】目的探讨腹部手术术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床诊治及预防，提高对本病的认识，及时诊治。方法回顾性分析我院2003年1月至2011年12月期间收治的21例妇产科腹部手术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床表现、诊断及治疗。结果21例术后腹壁子宫内膜异位症患者均继发于剖宫产术后，均接受了手术治疗，术后随诊15-5年，1例复发，复发者病灶较大、较深。结论腹壁内异症根据病史、典型的症状、体征常可正确诊断，对无典型症状者，超声诊断可辅助排除腹腔内病变。手术是确实有效的治疗方法，切除范围要足够大，达到切缘干净，是防止复发的关键。
【关键词】腹壁切口；子宫内膜异位症；剖宫产
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309245文章编号：1004-7484（2013）-09-5064-01
子宫内膜异位症是一种激素依赖性的妇科常见疾病，主要特征为具有生长功能的正常子宫内膜出现在子宫腔以外的其他部位，从而引起各种临床症状和体征[1]，腹壁切口子宫内膜异位症，又称腹壁切口疤痕子宫内膜异位症。子宫内膜异位症主要发生于育龄妇女，对女性患者的生理和心理均会造成一定程度的损害[2]。亦有报道腹壁子宫内膜异位症恶变病例。随着剖宫产的不断普及，剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率不断增加。因其主要表现为腹壁的包块和疼痛，因此患者常到外科就诊。由于不少外科医师对此病缺乏认识，易被误诊、误治。现将我院自2003年1月至2011年12月期间收治的腹壁切口子宫内膜异位症病例进行回顾性分析，报道如下。
1资料与方法
11一般资料21例患者发病年龄24-45岁，平均315岁。21例均有剖宫产术病史，9例剖宫产史1次，11例有2次剖宫产史。7例发生于我院剖宫产术后，其余病例均发生于外院。发病时间距前次手术15-38个月，平均274个月。2例为外院行腹壁内异症包块切除术后复发入我院治疗者，其余均是首次就诊我院患者。术后随诊15-5年，术后1例复发，病灶5cm，累及肌层。
12临床特征术后腹壁周期性疼痛为主要临床表现，与月经周期相关、并有逐渐增大的触痛结节或包块。本组病例20例有腹壁周期性疼痛伴渐增大的腹壁结节。包块直径1-5cm。1例为无痛性腹壁逐渐增大包块。
13辅助检查21例患者术前均行局部超声检查，均表现为皮下或肌层内低或无回声区，边界不清，不规则，内部未见血流信号。
14治疗21例患者均行手术切除包块治疗，其中2例患者包块直径15-2cm，最初不同意手术治疗，服用孕三烯酮，每周5mg，用药5-9个月无效，行手术治疗。手术均于月经干净后3-5天，术中充分暴露肿块，切缘在病灶外10cm以上。
15诊断18例患者术前诊断为腹壁子宫内膜异位症，3例以腹壁包块收入我院外科而行手术治疗。术后转入我科辅以孕三烯酮治疗，本组病例术后病理均证实为子宫内膜异位症。
2结果
21例患者均继发于剖宫产术后，3例误诊为腹壁包块收治外科，19例首选手术治疗，2例药物治疗效果不佳，而行手术治疗。术后随诊15-5年，1例复发，病灶5cm，累及肌层。
3讨论
31原因分析腹壁切口子宫内膜异位症，其发病机制尚未明确，但医源性子宫内膜种植学说被多数学者所接受。剖宫手术时，术者不保护腹壁切口，破膜后吸取羊水，徒手剥离胎盘，常规宫腔擦拭及冲洗，并全层缝合切口，均会增加将子宫内膜组织或细胞带至切口处的可能，在细胞因子和雌激素对切口的刺激下，易造成子宫内膜种植，形成异位病灶[3]。由于医务人员在手术操作时将子宫内膜组织带至腹壁切口内并种植，异位的子宫内膜可随着月经周期出现周期性出血，并且出现周围组织纤维化，多次的纤维化形成大小不等的瘢痕结节及包块，患者可于数月或数年后，在腹壁切口疤痕处出现子宫内膜异位症病灶，表现为硬结，疼痛。
32诊断本病患者多有典型的术后腹壁周期性疼痛，伴渐增大的腹壁结节。与月经周期相关，结合彩超检查，诊断往往比较容易。但由于不少患者初始就诊于外科，部分外科医师对本病缺乏足够的认识，亦有造成误诊。因此要提高对本病的认识，彩超检查有助于诊断。
33治疗因为腹壁切口的异位病灶质地坚硬，被大量纤维组织包裹，药物难以进入，且病灶具有侵袭性，病程越长，侵袭的范围越广，手术时切除的范围越多，对切口的愈合影响越大[4]，故一旦诊断，应手术切除病灶，仔细探查，分离粘连，要充分暴露包块，切缘应在病灶外10cm以上，对于切除范围不理想者术后给予药物辅助治疗。手术时机的选择一般选择在患者手月经干净3-5天，因此时结节或包块随经期呈现增大趋势，此时可以明显显示包块的边界，利于完全干净切除病灶。手术力争一次性切净，以防复发。对于切除面积较大者，缝合切口时要行减涨缝合。
34预防①减少剖宫产率。本组病例均发生于剖宫产术后，因此减少本病的发生最根本的是降低剖宫产的发生率。鼓励孕妇自然分娩，严格掌握剖宫产指征。②规范剖宫产术中操作，降低医源性腹壁切口内膜种植的风险。术中保持术野干净，擦拭子宫腔的干纱布应远离手术切口，在缝合子宫切口时，不要穿透子宫内膜，缝合子宫后冲洗仍在使用的手术器械、缝合针线及手套；以防止上面沾有子宫内膜碎片而带到腹壁伤口上；关腹后再次用生理盐水认真地清洗腹壁切口。③因哺乳期可维持体内低雌激素水平，产后提倡母乳喂养可在一定程度上预防腹壁切口子宫内膜异位症的发生[5]。
参考文献
[1]石一复子宫内膜异位症的诊断与治疗现状[J]中华妇产科杂志，1996，31（10）：591
[2]李云龙22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J]中国妇幼保健，2007，22（10）：1310-1311
[3]李娟，翟洪波剖宫产后腹壁子宫内膜异位症的临床分析[J]中国妇幼保健，2011，26（10）：1481-1482
[4]张孝艳，乔玉环，郭瑞霞，等剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症35例临床分析[J]实用妇产科杂志，2011，（7）：557-558
[5]林琳，王平腹壁切口子宫内膜异位症112例临床分析四川大学学报（医学版），2009，40：568
【关键词】腹壁切口；子宫内膜异位症；剖宫产
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309245文章编号：1004-7484（2013）-09-5064-01
子宫内膜异位症是一种激素依赖性的妇科常见疾病，主要特征为具有生长功能的正常子宫内膜出现在子宫腔以外的其他部位，从而引起各种临床症状和体征[1]，腹壁切口子宫内膜异位症，又称腹壁切口疤痕子宫内膜异位症。子宫内膜异位症主要发生于育龄妇女，对女性患者的生理和心理均会造成一定程度的损害[2]。亦有报道腹壁子宫内膜异位症恶变病例。随着剖宫产的不断普及，剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率不断增加。因其主要表现为腹壁的包块和疼痛，因此患者常到外科就诊。由于不少外科医师对此病缺乏认识，易被误诊、误治。现将我院自2003年1月至2011年12月期间收治的腹壁切口子宫内膜异位症病例进行回顾性分析，报道如下。
1资料与方法
11一般资料21例患者发病年龄24-45岁，平均315岁。21例均有剖宫产术病史，9例剖宫产史1次，11例有2次剖宫产史。7例发生于我院剖宫产术后，其余病例均发生于外院。发病时间距前次手术15-38个月，平均274个月。2例为外院行腹壁内异症包块切除术后复发入我院治疗者，其余均是首次就诊我院患者。术后随诊15-5年，术后1例复发，病灶5cm，累及肌层。
12临床特征术后腹壁周期性疼痛为主要临床表现，与月经周期相关、并有逐渐增大的触痛结节或包块。本组病例20例有腹壁周期性疼痛伴渐增大的腹壁结节。包块直径1-5cm。1例为无痛性腹壁逐渐增大包块。
13辅助检查21例患者术前均行局部超声检查，均表现为皮下或肌层内低或无回声区，边界不清，不规则，内部未见血流信号。
14治疗21例患者均行手术切除包块治疗，其中2例患者包块直径15-2cm，最初不同意手术治疗，服用孕三烯酮，每周5mg，用药5-9个月无效，行手术治疗。手术均于月经干净后3-5天，术中充分暴露肿块，切缘在病灶外10cm以上。
15诊断18例患者术前诊断为腹壁子宫内膜异位症，3例以腹壁包块收入我院外科而行手术治疗。术后转入我科辅以孕三烯酮治疗，本组病例术后病理均证实为子宫内膜异位症。
2结果
21例患者均继发于剖宫产术后，3例误诊为腹壁包块收治外科，19例首选手术治疗，2例药物治疗效果不佳，而行手术治疗。术后随诊15-5年，1例复发，病灶5cm，累及肌层。
3讨论
31原因分析腹壁切口子宫内膜异位症，其发病机制尚未明确，但医源性子宫内膜种植学说被多数学者所接受。剖宫手术时，术者不保护腹壁切口，破膜后吸取羊水，徒手剥离胎盘，常规宫腔擦拭及冲洗，并全层缝合切口，均会增加将子宫内膜组织或细胞带至切口处的可能，在细胞因子和雌激素对切口的刺激下，易造成子宫内膜种植，形成异位病灶[3]。由于医务人员在手术操作时将子宫内膜组织带至腹壁切口内并种植，异位的子宫内膜可随着月经周期出现周期性出血，并且出现周围组织纤维化，多次的纤维化形成大小不等的瘢痕结节及包块，患者可于数月或数年后，在腹壁切口疤痕处出现子宫内膜异位症病灶，表现为硬结，疼痛。
32诊断本病患者多有典型的术后腹壁周期性疼痛，伴渐增大的腹壁结节。与月经周期相关，结合彩超检查，诊断往往比较容易。但由于不少患者初始就诊于外科，部分外科医师对本病缺乏足够的认识，亦有造成误诊。因此要提高对本病的认识，彩超检查有助于诊断。
33治疗因为腹壁切口的异位病灶质地坚硬，被大量纤维组织包裹，药物难以进入，且病灶具有侵袭性，病程越长，侵袭的范围越广，手术时切除的范围越多，对切口的愈合影响越大[4]，故一旦诊断，应手术切除病灶，仔细探查，分离粘连，要充分暴露包块，切缘应在病灶外10cm以上，对于切除范围不理想者术后给予药物辅助治疗。手术时机的选择一般选择在患者手月经干净3-5天，因此时结节或包块随经期呈现增大趋势，此时可以明显显示包块的边界，利于完全干净切除病灶。手术力争一次性切净，以防复发。对于切除面积较大者，缝合切口时要行减涨缝合。
34预防①减少剖宫产率。本组病例均发生于剖宫产术后，因此减少本病的发生最根本的是降低剖宫产的发生率。鼓励孕妇自然分娩，严格掌握剖宫产指征。②规范剖宫产术中操作，降低医源性腹壁切口内膜种植的风险。术中保持术野干净，擦拭子宫腔的干纱布应远离手术切口，在缝合子宫切口时，不要穿透子宫内膜，缝合子宫后冲洗仍在使用的手术器械、缝合针线及手套；以防止上面沾有子宫内膜碎片而带到腹壁伤口上；关腹后再次用生理盐水认真地清洗腹壁切口。③因哺乳期可维持体内低雌激素水平，产后提倡母乳喂养可在一定程度上预防腹壁切口子宫内膜异位症的发生[5]。
参考文献
[1]石一复子宫内膜异位症的诊断与治疗现状[J]中华妇产科杂志，1996，31（10）：591
[2]李云龙22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J]中国妇幼保健，2007，22（10）：1310-1311
[3]李娟，翟洪波剖宫产后腹壁子宫内膜异位症的临床分析[J]中国妇幼保健，2011，26（10）：1481-1482
[4]张孝艳，乔玉环，郭瑞霞，等剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症35例临床分析[J]实用妇产科杂志，2011，（7）：557-558
[5]林琳，王平腹壁切口子宫内膜异位症112例临床分析四川大学学报（医学版），2009，40：568