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病历资料
患者,男,59岁,干部,因间歇行头痛4年,加重3天。于2008年6月21日入院。患者于入院前4年无明显诱因自觉头痛,时轻时重,呈持续性,针刺样右偏头痛,疼痛剧烈时如撕裂样,难以忍受,止痛药无效。在门诊就诊,诊断为“神经性头痛”,给予对症治疗,症状未缓解。在西京医院就诊行颈部血管检查(2007年4月19日)右侧锁骨下动脉内径7.0mm,起始段前、后壁可见斑块形成,测长度/厚度分别为17/2.7mm(软斑),12.5/1.7mm(软斑),致管腔实际内径变细为2.1mm,狭窄率70%,彩色血流示:狭窄处血流速度加快Vmax 290cm/秒。右颈总动脉内膜回声欠光滑,普遍增厚为0.8mm,分叉处后壁可见斑块形成,测长度/厚度4.6/1.4mm(软斑)。彩色多普勒示:斑块处血流充盈缺损。左颈总动脉内膜回声欠光滑,普遍增厚为0.8mm,左侧椎主动脉6~5椎间走行呈“V”型弯曲,右侧椎主动脉内径变细,彩色血流异常,管腔见红兰色血流交替出现,频谱多普勒示;右侧椎主动脉收缩期波峰方向倒置,Vmax 16cm/秒。余血管内径走行正常,管壁厚度未见异常,内膜回声光滑,管腔内清晰。彩色血流充填完整,血流方向正常。频谱形态、正常峰值流速及阻力指数正常。肝功、肾功、血糖、血、尿、粪常规正常。血脂:TG 1.99mmol/L,CHO 3.95mmol/L,HDL 0.83,LDL 2.22mmol/L。住院治疗,诊断为动脉粥样硬化、颈椎病,给予抗凝、抗血小板、调脂、活血化瘀治疗,出院后未坚持服药。于入院前3天无明显诱因头痛头晕加重,不能忍受急诊入住院。既往体健,无高血压、糖尿病史,有吸烟史19年,每天20支,少量饮酒,现已戒断。查体:体温36.0℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压100/80mmHg,BMI 24.3kg/m2。发育正常,营养中等,神清,神精差,头颅五官正常,颈软,颈静脉充盈,肝颈静脉回流(-),颈动脉无异常搏动,双肺清音,未闻及干湿性啰音,心界叩诊不大,心率88次/分,律齐,各瓣膜未闻及杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,Murphy sign(-),肠鸣音正常,4~5次/分,双下肢无水肿。右侧锁骨上窝可闻及血管杂音,右侧桡动脉搏动减弱,足背动脉动脉搏动一致,生理反射存在,病理反射未引出。彩色多普勒示:斑块处血流充盈缺损,左锁骨下动脉内径11mm,近中段可见多个强光斑,大者7.2mm×3.7mm,致管腔实际内径7.7mm;彩色血流示:狭窄处血流速度加快Vmax 150cm/秒;CDFI:彩色血流充填缺损,右侧锁骨下动脉内径12mm,起始段可见多个强光斑,大者10mm×3.1mm,致管腔实际内径7mm;彩色血流示:狭窄处血流速度加快Vmax 160cm/秒;CDFU:彩色血流充填缺损。右侧颈外静脉内径8.0mm,内膜不光滑,后壁可见5.3mm×2.8mm强光斑,不移动,彩色血流充影缺损。颈椎三位片示:第3~4颈椎椎体骨性融合,椎间隙基本消失,颈4.5椎体后缘骨质增生、硬化,致相应椎间孔变小,颈初步诊断:①颈外颈脉血栓形成(右侧);②动脉粥样硬化;③颈椎病。入院后立刻给予肠溶阿司匹林100mg,1次/日晨起口服,氯吡格雷75mg,1次/日口服,洛伐他汀20mg睡前口服,银杏叶片2片,3次/日口服,通心络胶囊4粒,3次/日口服,低分支肝素2500U,皮下注射,2次/日,同时给予5%葡萄糖注射液200ml,正大丹参注射液20ml,1次/日静滴,川芎嗪注射液200ml,1次/日静滴,低分子右旋糖酐注射液500ml,1次/日静滴。1周后颈部血管检查:右颈总动脉增宽(膨大处),内膜回声欠光滑,普遍增厚,于分叉处后壁可见2.6mm×1.7mm强光斑,彩色多普勒示:斑块处血流充盈缺损。右侧颈外动脉内膜欠光滑,于起始段及分叉处后壁分别可见1.8mm,2mm强光斑。CDFI:彩色血流充填缺损。左侧锁骨下动脉内径11mm,近中段可见多个强光斑,分别为4.6mm×3.0mm;CDFI:彩色血流充填缺损,右侧锁骨下动脉内径13.7mm,起始段可见多个强光斑,分别为4.8mm×2.2mm;CDFI:彩色血流充填缺损。右颈外静脉内径约8mm,内膜回声不光滑,后壁可见3.8mm×2.3mm强光斑,不移动;彩色多普勒示:斑块处血流充盈缺损。颈外静脉血栓明显变小,动脉粥样斑块渐小,继续给以上述治疗。
讨 论
静脉血栓是指在静脉血流迟缓,血液高凝状态及血管内膜损伤条件下,静脉发生急性非化脓性炎症,并继发血栓形成的疾病。绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉。多见于产后、骨折及创伤、手术后的患者。若出现肢体疼痛、肿胀、浅静脉怒张并沿静脉可触之索条状物,应考虑本病的可能性。超声多普勒、放射性核素静脉造影可助诊断。血栓形成早期易于脱落,可造成大片肺梗死,常是猝死原因之一。因此,早期应选用链激酶或尿激酶溶栓治疗,继用肝素或香豆素类药物抗凝治疗,防止血栓再形成及蔓延。
本例患者,男,59岁,干部、吸烟19年,每天20支,有饮酒史,西式生活方式,脑力劳动,工作繁忙,从事体力活动少,A型性格有动脉粥样硬化危险因素。入院后立刻给予抗凝、抗血小板、调脂、活血化瘀治疗。
低分子肝素:(LMWH)由于它主要针对Xa因子,因此它在抗凝的同时出血的危险性大大降低,其良好的组织吸收性长半衰期;对血小板、血红蛋白、凝血机制无影响,使用药方法变得简单,不需实验室监测,颈静脉血栓形成时,12小时注射1次,2500~5000IU/次,皮下注射。
患者入院后立刻进行抗凝治疗低分子肝素:2500IU,2次/日皮下注射。2周后,血栓基本消失,改为华法林3mg,口服1次,分别于1、3、6个月行颈部血管检查:动脉斑块由多变少,由大變小,6个月后颈动脉斑块全部消失。治疗过程中患者按时复查:APTT、PT、INR。将INR值控制在2~3,未出现鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、便血等不良反应及全身不适。
参考文献
1 叶任高.内科学.北京:人民卫生出版社,2002:271-274.
患者,男,59岁,干部,因间歇行头痛4年,加重3天。于2008年6月21日入院。患者于入院前4年无明显诱因自觉头痛,时轻时重,呈持续性,针刺样右偏头痛,疼痛剧烈时如撕裂样,难以忍受,止痛药无效。在门诊就诊,诊断为“神经性头痛”,给予对症治疗,症状未缓解。在西京医院就诊行颈部血管检查(2007年4月19日)右侧锁骨下动脉内径7.0mm,起始段前、后壁可见斑块形成,测长度/厚度分别为17/2.7mm(软斑),12.5/1.7mm(软斑),致管腔实际内径变细为2.1mm,狭窄率70%,彩色血流示:狭窄处血流速度加快Vmax 290cm/秒。右颈总动脉内膜回声欠光滑,普遍增厚为0.8mm,分叉处后壁可见斑块形成,测长度/厚度4.6/1.4mm(软斑)。彩色多普勒示:斑块处血流充盈缺损。左颈总动脉内膜回声欠光滑,普遍增厚为0.8mm,左侧椎主动脉6~5椎间走行呈“V”型弯曲,右侧椎主动脉内径变细,彩色血流异常,管腔见红兰色血流交替出现,频谱多普勒示;右侧椎主动脉收缩期波峰方向倒置,Vmax 16cm/秒。余血管内径走行正常,管壁厚度未见异常,内膜回声光滑,管腔内清晰。彩色血流充填完整,血流方向正常。频谱形态、正常峰值流速及阻力指数正常。肝功、肾功、血糖、血、尿、粪常规正常。血脂:TG 1.99mmol/L,CHO 3.95mmol/L,HDL 0.83,LDL 2.22mmol/L。住院治疗,诊断为动脉粥样硬化、颈椎病,给予抗凝、抗血小板、调脂、活血化瘀治疗,出院后未坚持服药。于入院前3天无明显诱因头痛头晕加重,不能忍受急诊入住院。既往体健,无高血压、糖尿病史,有吸烟史19年,每天20支,少量饮酒,现已戒断。查体:体温36.0℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压100/80mmHg,BMI 24.3kg/m2。发育正常,营养中等,神清,神精差,头颅五官正常,颈软,颈静脉充盈,肝颈静脉回流(-),颈动脉无异常搏动,双肺清音,未闻及干湿性啰音,心界叩诊不大,心率88次/分,律齐,各瓣膜未闻及杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,Murphy sign(-),肠鸣音正常,4~5次/分,双下肢无水肿。右侧锁骨上窝可闻及血管杂音,右侧桡动脉搏动减弱,足背动脉动脉搏动一致,生理反射存在,病理反射未引出。彩色多普勒示:斑块处血流充盈缺损,左锁骨下动脉内径11mm,近中段可见多个强光斑,大者7.2mm×3.7mm,致管腔实际内径7.7mm;彩色血流示:狭窄处血流速度加快Vmax 150cm/秒;CDFI:彩色血流充填缺损,右侧锁骨下动脉内径12mm,起始段可见多个强光斑,大者10mm×3.1mm,致管腔实际内径7mm;彩色血流示:狭窄处血流速度加快Vmax 160cm/秒;CDFU:彩色血流充填缺损。右侧颈外静脉内径8.0mm,内膜不光滑,后壁可见5.3mm×2.8mm强光斑,不移动,彩色血流充影缺损。颈椎三位片示:第3~4颈椎椎体骨性融合,椎间隙基本消失,颈4.5椎体后缘骨质增生、硬化,致相应椎间孔变小,颈初步诊断:①颈外颈脉血栓形成(右侧);②动脉粥样硬化;③颈椎病。入院后立刻给予肠溶阿司匹林100mg,1次/日晨起口服,氯吡格雷75mg,1次/日口服,洛伐他汀20mg睡前口服,银杏叶片2片,3次/日口服,通心络胶囊4粒,3次/日口服,低分支肝素2500U,皮下注射,2次/日,同时给予5%葡萄糖注射液200ml,正大丹参注射液20ml,1次/日静滴,川芎嗪注射液200ml,1次/日静滴,低分子右旋糖酐注射液500ml,1次/日静滴。1周后颈部血管检查:右颈总动脉增宽(膨大处),内膜回声欠光滑,普遍增厚,于分叉处后壁可见2.6mm×1.7mm强光斑,彩色多普勒示:斑块处血流充盈缺损。右侧颈外动脉内膜欠光滑,于起始段及分叉处后壁分别可见1.8mm,2mm强光斑。CDFI:彩色血流充填缺损。左侧锁骨下动脉内径11mm,近中段可见多个强光斑,分别为4.6mm×3.0mm;CDFI:彩色血流充填缺损,右侧锁骨下动脉内径13.7mm,起始段可见多个强光斑,分别为4.8mm×2.2mm;CDFI:彩色血流充填缺损。右颈外静脉内径约8mm,内膜回声不光滑,后壁可见3.8mm×2.3mm强光斑,不移动;彩色多普勒示:斑块处血流充盈缺损。颈外静脉血栓明显变小,动脉粥样斑块渐小,继续给以上述治疗。
讨 论
静脉血栓是指在静脉血流迟缓,血液高凝状态及血管内膜损伤条件下,静脉发生急性非化脓性炎症,并继发血栓形成的疾病。绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉。多见于产后、骨折及创伤、手术后的患者。若出现肢体疼痛、肿胀、浅静脉怒张并沿静脉可触之索条状物,应考虑本病的可能性。超声多普勒、放射性核素静脉造影可助诊断。血栓形成早期易于脱落,可造成大片肺梗死,常是猝死原因之一。因此,早期应选用链激酶或尿激酶溶栓治疗,继用肝素或香豆素类药物抗凝治疗,防止血栓再形成及蔓延。
本例患者,男,59岁,干部、吸烟19年,每天20支,有饮酒史,西式生活方式,脑力劳动,工作繁忙,从事体力活动少,A型性格有动脉粥样硬化危险因素。入院后立刻给予抗凝、抗血小板、调脂、活血化瘀治疗。
低分子肝素:(LMWH)由于它主要针对Xa因子,因此它在抗凝的同时出血的危险性大大降低,其良好的组织吸收性长半衰期;对血小板、血红蛋白、凝血机制无影响,使用药方法变得简单,不需实验室监测,颈静脉血栓形成时,12小时注射1次,2500~5000IU/次,皮下注射。
患者入院后立刻进行抗凝治疗低分子肝素:2500IU,2次/日皮下注射。2周后,血栓基本消失,改为华法林3mg,口服1次,分别于1、3、6个月行颈部血管检查:动脉斑块由多变少,由大變小,6个月后颈动脉斑块全部消失。治疗过程中患者按时复查:APTT、PT、INR。将INR值控制在2~3,未出现鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、便血等不良反应及全身不适。
参考文献
1 叶任高.内科学.北京:人民卫生出版社,2002:271-274.