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【摘 要】目的：佝偻病在儿科临床上发病率较高，在早期常被忽略，从而影响小儿的健康、发育，了解佝偻病的发病情况，提出干预措施。方法：从佝偻病的病因、临床表现、诊断、护理等方面逐渐认识、预防。结果：提高人们对佝偻病的预防及护理，促进儿童健康发育。结论：提高儿童管理覆盖率、加强健康教育、早期预防用药，强调母乳喂养、合理喂养是降低早期佝偻病发病率的关键[1]。
【关键词】佝偻病；1，25-（OH）；2D3；预防；护理
维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）是婴儿时期常见的一种慢性营养缺乏病。是由于vitD缺乏致使体内钙、磷代谢失常，从而引起以骨骼生长障碍为主的全身性疾病，为我国儿科重点防治的疾病之一[2]。其发病率高、分布广，多见于婴幼儿。近年来据流行病学调查表明，其发病率仍达20%。长期以来，对佝偻病的研究集中在vitD、甲状旁腺素激素调节及钙、磷等骨无机矿物质的代谢进行研究。
1.维生素D缺乏症
1.1维生素D的来源和代谢
1.1.1 维生素D的来源[2] 维生素D来源于内源性和外源性。内源性：皮肤中7-脱氢胆固醇经日光紫外线照射转化为胆骨化醇（vitD3）；外源性：从食物中获得，如动物肝脏、蛋类、乳类等含vitD3，植物油、蘑菇中含麦角固醇，在紫外线照射下产生vitD2。无论是内源性vitD3或外源性vitD3和vitD2，均无生物活性，需经体内进一步代谢才能获得很强的抗佝偻病作用。
1.1.2 维生素D的代谢。 VitD3在肝脏内经25-羟化酶作用下转化为25-羟胆骨化醇[25-（OH）D3]，再在肾脏内经1-羟化酶作用生成1，25-二羟胆骨化醇[1，25-（OH）2D3]，其生物活性大大增强。VitD3除受自身血浓度调节外，并直接受血磷浓度、甲状旁腺素和降钙素以及间接受血钙浓度的调节。
1.2 钙、磷代谢的调节
1.2.1 1，25-（OH）2D3的作用[2]。1，25-（OH）2D3对肠的作用，可促进小肠粘膜对钙磷的吸收，使钙血磷浓度升高，有利于骨的钙化；对骨的作用，可促进间叶细胞分化成破骨细胞，使骨质吸收、骨盐溶解、血钙磷浓度增加、有利于新骨的钙化促进成骨作用；对肾的作用，可促进肾近曲小管对钙磷的重吸收、减少尿钙磷的排出，从而提高血钙磷的浓度。
1.2.2 甲状旁腺素（PTH）的作用[2]。PTH对肠的作用、可促进小肠对钙磷的吸收，但不如vitD作用强；可促进破骨细胞形成，使骨盐溶解，血钙、磷浓度增加，同时又抑制成骨细胞的形成，使新骨不断钙化；可促进肾近曲小管对钙的重吸收，使尿钙降低、血钙上升，同时又抑制对磷的重吸收，使尿磷增加。
1.2.3 降钙素（CT）的作用[2]。CT的作用可能抑制肠道对钙、磷的吸收；抑制破骨细胞形成，阻止骨盐溶解；促进破骨细胞转化为成骨细胞，加强沉钙作用，使血钙降低；抑制肾近曲小管对钙、磷的重吸收。经研究表明CT在细菌感染时，特别是在全身表现的严重感染患者血中质量浓度明显升高。
2.vitD缺乏的病因
2.1日光照射不足
人体日常所需的vitD主要是利用日光中紫外线照射皮肤而获得。若应阴雨或天气炎热不常带小孩进行户外活动，居室朝阴，窗户紧闭等均是使小儿易患佝偻病的因素[3]。
2.2 vitD摄入不足
乳类（包括母乳和牛乳）中vitD的含量都很少，不能满足小儿生长发育的需要，加之牛乳中钙、磷比例不当，不利于钙、磷的吸收，所以牛乳喂养较母乳喂养更易患佝偻病。人工喂养多以米糊、稀饭等淀粉类食物为主，因谷类食品含大量植物酸和纤维，可与小肠中的钙、磷结合成不溶性植酸钙，也可影响钙、磷的吸收[4]。
2.3 生长过速
婴儿期生长速度快，骨骼发育快，对钙的需要量也多，故易致缺乏。
2.4 其他疾病的影响
慢性胃肠道疾病可影响vitD和钙、磷的吸收。肝、肾疾病可影响vitD的羟化过程，也可影响钙、磷的吸收和利用。另外，长期服用苯妥英钠、苯巴比妥类药物，可促进肝氧化酶的作用使vitD3和25-（OH）D3分解失活，导致佝偻病。
3.佝偻病的临床诊断
3.1病史
了解患儿生活地区、户外活动、生长速度及喂养情况。是否补充vitD及所用量和时间，是否患肝、肾及胃肠道疾病史。
3.2身体状况
根据临床表现分四期[5]。
3.2.1 活动早期（初期）。多数自3个月左右开始发病，主要表现为神经精神症状。患儿爱哭闹、易激动、睡眠不宁、多汗及枕秃，骨骼改变不明显，血清钙、磷稍低。
3.2.2 活动期（激期）。常见于3个月至2岁的小儿，除神经精神症状更为明显外，主要表现骨骼改变。
3.2.2.1 头部。①颅骨软化：多见于3～6个月的婴儿；②方颅：多见于8～9个月以上小儿；③前囟过大或迟至2～3岁方关闭；④出牙延迟：可迟至10个月至1岁后方萌牙。
3.2.2.2 胸部。①肋骨串珠；②肋膈沟（赫氏沟）；③鸡胸或漏斗胸。
3.2.2.3 四肢。①腕踝畸形：多见于6个月以上小儿，状如手、脚镯样；②下肢畸形：常见于1岁以上，表现为“O”或“X”形腿。
3.2.2.4 脊柱和骨盆。脊柱侧弯或后突；骨盆前后径变短或扁平状。
3.2.3 恢复期。经适当治疗后，症状、体征逐渐好转至消失，血清钙、磷恢复正常，骨骼X线逐渐恢复。
3.2.4 后遗症期。常见于3岁后儿童，症状消失，仅留不同程度的骨骼畸形。
4.佝偻病的预防
4.1小儿从出生后1～2个月开始，应每日抱户外晒太阳2小时，充分利用日光浴，接受紫外线照射。 4.2注意合理喂养.积极提倡母乳喂养，并及时添加辅食，可预防佝偻病的发生。国际上现已提出创建爱婴医院，提倡母乳喂养，减少和降低婴幼儿发病率、死亡率，提高人口素质。母乳喂养优越于人工喂养和混合喂养[6]。
4.3 药物预防。婴幼儿时期生长发育迅速，vitD的需要量相应增多。但食物中的含量很少，所以要及时给孩子补一定量vitD。
5.佝偻病的护理
5.1 营养失调（vitD缺乏）的护理
5.1.1 补充vitD及高钙食物。无母乳者哺以vitD强化牛奶或配方奶粉。
5.1.2 接受日光照射。在不影响保暖的情况下尽量暴露皮肤，从每日接受日光照射10min，开始逐渐延长至2h，平均每日户外活动应在1h以上。
5.1.3 按医嘱补充vitD。①口服法：初期每天1000～2000IU，激期2000～5000IU连用1个月改为预防量（400IU/d）至2岁[7]；②肌肉注射法：重症或不能口服者，可每次肌肉注射vitD30万IU或vitD40万IU，初期或轻症者用一次，激期或较重者用2～3次，两次间隔2～4周；③按医嘱用钙剂：对于3个月以内的患儿，在肌注vitD前先服钙剂2～3天，肌注后继续用2～3周，以防诱发抽搐[4]。
5.2 防治骨骼畸形的护理
为避免或减轻骨骼畸形，活动期应尽量避免久坐、立、行，护理操作应轻柔，以防发生骨折。已有骨骼畸形者，可采用主动或被动的方法纠正。胸部畸形可作俯卧、抬头、展胸运动，下肢畸形可作肌肉按摩（“O”形腿按摩外侧肌群；“X”形腿按摩内侧肌群），畸形严重者可手术矫治[7]。
5.3 健康指导
①向家属介绍佝偻病预防方法；②讲解护理要点，如补充vitD的方法及注意事项，避免久坐、立、行等；③指导骨骼畸形的矫正方法[4]。
参考文献：
[1]黄轩富，滑玉清，王琴等.664例3岁以下儿童佝偻病调查分析.中国妇幼保健，2008，23（9）：1237-1238.
[2]吴梓梁，高秩铮，陈达光.儿科学.155～163.
[3]史良俊，谢桂清，徐洪安，等.0～4岁儿童维生素D缺乏性佝偻病防治研究.中华当代医学，2007，5（6）：5-6.
[4]朱念琼主编.儿科护理学.85～88.
[5]《如何护理维生素D缺乏性佝偻病的患儿？》.全民医药网，2009-5-11.
[6]于延秀，吴小云等.城镇0～6岁儿童体检营养性贫血和vitD缺乏性佝偻病.
[7]维生素D缺乏性佝偻病病因.兰州大学课程论坛，2009-9-8.
【关键词】佝偻病；1，25-（OH）；2D3；预防；护理
维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）是婴儿时期常见的一种慢性营养缺乏病。是由于vitD缺乏致使体内钙、磷代谢失常，从而引起以骨骼生长障碍为主的全身性疾病，为我国儿科重点防治的疾病之一[2]。其发病率高、分布广，多见于婴幼儿。近年来据流行病学调查表明，其发病率仍达20%。长期以来，对佝偻病的研究集中在vitD、甲状旁腺素激素调节及钙、磷等骨无机矿物质的代谢进行研究。
1.维生素D缺乏症
1.1维生素D的来源和代谢
1.1.1 维生素D的来源[2] 维生素D来源于内源性和外源性。内源性：皮肤中7-脱氢胆固醇经日光紫外线照射转化为胆骨化醇（vitD3）；外源性：从食物中获得，如动物肝脏、蛋类、乳类等含vitD3，植物油、蘑菇中含麦角固醇，在紫外线照射下产生vitD2。无论是内源性vitD3或外源性vitD3和vitD2，均无生物活性，需经体内进一步代谢才能获得很强的抗佝偻病作用。
1.1.2 维生素D的代谢。 VitD3在肝脏内经25-羟化酶作用下转化为25-羟胆骨化醇[25-（OH）D3]，再在肾脏内经1-羟化酶作用生成1，25-二羟胆骨化醇[1，25-（OH）2D3]，其生物活性大大增强。VitD3除受自身血浓度调节外，并直接受血磷浓度、甲状旁腺素和降钙素以及间接受血钙浓度的调节。
1.2 钙、磷代谢的调节
1.2.1 1，25-（OH）2D3的作用[2]。1，25-（OH）2D3对肠的作用，可促进小肠粘膜对钙磷的吸收，使钙血磷浓度升高，有利于骨的钙化；对骨的作用，可促进间叶细胞分化成破骨细胞，使骨质吸收、骨盐溶解、血钙磷浓度增加、有利于新骨的钙化促进成骨作用；对肾的作用，可促进肾近曲小管对钙磷的重吸收、减少尿钙磷的排出，从而提高血钙磷的浓度。
1.2.2 甲状旁腺素（PTH）的作用[2]。PTH对肠的作用、可促进小肠对钙磷的吸收，但不如vitD作用强；可促进破骨细胞形成，使骨盐溶解，血钙、磷浓度增加，同时又抑制成骨细胞的形成，使新骨不断钙化；可促进肾近曲小管对钙的重吸收，使尿钙降低、血钙上升，同时又抑制对磷的重吸收，使尿磷增加。
1.2.3 降钙素（CT）的作用[2]。CT的作用可能抑制肠道对钙、磷的吸收；抑制破骨细胞形成，阻止骨盐溶解；促进破骨细胞转化为成骨细胞，加强沉钙作用，使血钙降低；抑制肾近曲小管对钙、磷的重吸收。经研究表明CT在细菌感染时，特别是在全身表现的严重感染患者血中质量浓度明显升高。
2.vitD缺乏的病因
2.1日光照射不足
人体日常所需的vitD主要是利用日光中紫外线照射皮肤而获得。若应阴雨或天气炎热不常带小孩进行户外活动，居室朝阴，窗户紧闭等均是使小儿易患佝偻病的因素[3]。
2.2 vitD摄入不足
乳类（包括母乳和牛乳）中vitD的含量都很少，不能满足小儿生长发育的需要，加之牛乳中钙、磷比例不当，不利于钙、磷的吸收，所以牛乳喂养较母乳喂养更易患佝偻病。人工喂养多以米糊、稀饭等淀粉类食物为主，因谷类食品含大量植物酸和纤维，可与小肠中的钙、磷结合成不溶性植酸钙，也可影响钙、磷的吸收[4]。
2.3 生长过速
婴儿期生长速度快，骨骼发育快，对钙的需要量也多，故易致缺乏。
2.4 其他疾病的影响
慢性胃肠道疾病可影响vitD和钙、磷的吸收。肝、肾疾病可影响vitD的羟化过程，也可影响钙、磷的吸收和利用。另外，长期服用苯妥英钠、苯巴比妥类药物，可促进肝氧化酶的作用使vitD3和25-（OH）D3分解失活，导致佝偻病。
3.佝偻病的临床诊断
3.1病史
了解患儿生活地区、户外活动、生长速度及喂养情况。是否补充vitD及所用量和时间，是否患肝、肾及胃肠道疾病史。
3.2身体状况
根据临床表现分四期[5]。
3.2.1 活动早期（初期）。多数自3个月左右开始发病，主要表现为神经精神症状。患儿爱哭闹、易激动、睡眠不宁、多汗及枕秃，骨骼改变不明显，血清钙、磷稍低。
3.2.2 活动期（激期）。常见于3个月至2岁的小儿，除神经精神症状更为明显外，主要表现骨骼改变。
3.2.2.1 头部。①颅骨软化：多见于3～6个月的婴儿；②方颅：多见于8～9个月以上小儿；③前囟过大或迟至2～3岁方关闭；④出牙延迟：可迟至10个月至1岁后方萌牙。
3.2.2.2 胸部。①肋骨串珠；②肋膈沟（赫氏沟）；③鸡胸或漏斗胸。
3.2.2.3 四肢。①腕踝畸形：多见于6个月以上小儿，状如手、脚镯样；②下肢畸形：常见于1岁以上，表现为“O”或“X”形腿。
3.2.2.4 脊柱和骨盆。脊柱侧弯或后突；骨盆前后径变短或扁平状。
3.2.3 恢复期。经适当治疗后，症状、体征逐渐好转至消失，血清钙、磷恢复正常，骨骼X线逐渐恢复。
3.2.4 后遗症期。常见于3岁后儿童，症状消失，仅留不同程度的骨骼畸形。
4.佝偻病的预防
4.1小儿从出生后1～2个月开始，应每日抱户外晒太阳2小时，充分利用日光浴，接受紫外线照射。 4.2注意合理喂养.积极提倡母乳喂养，并及时添加辅食，可预防佝偻病的发生。国际上现已提出创建爱婴医院，提倡母乳喂养，减少和降低婴幼儿发病率、死亡率，提高人口素质。母乳喂养优越于人工喂养和混合喂养[6]。
4.3 药物预防。婴幼儿时期生长发育迅速，vitD的需要量相应增多。但食物中的含量很少，所以要及时给孩子补一定量vitD。
5.佝偻病的护理
5.1 营养失调（vitD缺乏）的护理
5.1.1 补充vitD及高钙食物。无母乳者哺以vitD强化牛奶或配方奶粉。
5.1.2 接受日光照射。在不影响保暖的情况下尽量暴露皮肤，从每日接受日光照射10min，开始逐渐延长至2h，平均每日户外活动应在1h以上。
5.1.3 按医嘱补充vitD。①口服法：初期每天1000～2000IU，激期2000～5000IU连用1个月改为预防量（400IU/d）至2岁[7]；②肌肉注射法：重症或不能口服者，可每次肌肉注射vitD30万IU或vitD40万IU，初期或轻症者用一次，激期或较重者用2～3次，两次间隔2～4周；③按医嘱用钙剂：对于3个月以内的患儿，在肌注vitD前先服钙剂2～3天，肌注后继续用2～3周，以防诱发抽搐[4]。
5.2 防治骨骼畸形的护理
为避免或减轻骨骼畸形，活动期应尽量避免久坐、立、行，护理操作应轻柔，以防发生骨折。已有骨骼畸形者，可采用主动或被动的方法纠正。胸部畸形可作俯卧、抬头、展胸运动，下肢畸形可作肌肉按摩（“O”形腿按摩外侧肌群；“X”形腿按摩内侧肌群），畸形严重者可手术矫治[7]。
5.3 健康指导
①向家属介绍佝偻病预防方法；②讲解护理要点，如补充vitD的方法及注意事项，避免久坐、立、行等；③指导骨骼畸形的矫正方法[4]。
参考文献：
[1]黄轩富，滑玉清，王琴等.664例3岁以下儿童佝偻病调查分析.中国妇幼保健，2008，23（9）：1237-1238.
[2]吴梓梁，高秩铮，陈达光.儿科学.155～163.
[3]史良俊，谢桂清，徐洪安，等.0～4岁儿童维生素D缺乏性佝偻病防治研究.中华当代医学，2007，5（6）：5-6.
[4]朱念琼主编.儿科护理学.85～88.
[5]《如何护理维生素D缺乏性佝偻病的患儿？》.全民医药网，2009-5-11.
[6]于延秀，吴小云等.城镇0～6岁儿童体检营养性贫血和vitD缺乏性佝偻病.
[7]维生素D缺乏性佝偻病病因.兰州大学课程论坛，2009-9-8.