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【摘 要】下肢深静脉血栓（DVT）是常见的高血压脑出血（HCH）术后并发症之一，常造成不同程度的慢性深静脉功能不全，甚至引起肺栓塞并最终导致猝死。我科分析HCH患者术后发生下肢DVT的发生原因并给予针对性预防护理措施，即早期开始进行心理，饮食、用药、运动等护理措施，减少下肢深静脉血栓的发生对下肢深静脉血栓形成患者，采取有效的护理措施，以预防疾病恶化、配合治疗和促进康复，效果满意。
【关键词】高血压脑出血；术后并发症；下肢深静脉血栓；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0276-02
高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是一种常见的神经外科急症，以头痛、头晕、意识障碍、偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损为特征， 下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是常见的术后并发症之一[1]，以髂-股静脉血栓最常见，易造成不同程度的慢性深静脉功能不全，若栓子脱落随血液进入肺内可引起肺栓塞并最终导致“猝死” [2，3]。因此，对HCH并发下肢DVT形成患者进行早期有效的治疗，对改善病情、提高生活质量具有重要意义[4]。我科自2007年1月～2011年12月共行HCH手术272例，其中术后发生下肢DVT11例，分析其发生原因，并给予针对性预防护理措施，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组HCH手术患者272例，其中术后并发DVT11例，男4例，女7例，年龄22～82岁，平均 （53.41±6.71）岁。11例患者均行下肢静脉彩超检查确诊为DVT，其中左侧肢体9例，右侧肢体2例；中央型1例，周围型2例，混合型8例。11例均出现患肢小腿或大腿肿胀、疼痛、皮温高、局部皮肤颜色青紫淤血、浅静脉曲张等症状。经积极治疗和精心护理，10例临床症状均消失，1例并发肺栓塞死亡。
2 DVT发生的高危因素
2.1 疾病相关性因素
HCH患者多有高血脂、高血压和高血糖病史，其血液浓缩、黏稠度高，该类患者多伴有肢体瘫痪，下肢肌肉失去肌泵挤压作用导致血流滞缓，加之机体处于应激状态，儿茶酚胺分泌增加引起血管收缩，加速下肢DVT形成。另外，HCH患者多并发肺部、泌尿系统等部位的炎症，而炎症反应时中性粒细胞可释放细胞因子和趋化因子，并通过黏附分子与血小板及血管内皮细胞接触，激活凝血系统，使机体处于高凝状态[5]。
2.2 体位及卧床时间
HCH患者常需绝对卧床，而长期仰卧或侧卧位导致的胴窝静脉淤滞一直被认为是形成DVT的重要因素；另外，镇静剂及肌松剂的使用使患者肢体主动运动减少，下肢肌肉收缩活动下降，静脉瓣膜功能丧失，促使了DVT的发生[6]，有报道称，卧床时间超过10d的患者DVT的发生率可达60%[7]。
2.3 药物因素
临床上为了缓解HCH患者术后颅高压症状常大剂量使用脱水剂、利尿剂等药物，而该类药物难免导致血流黏稠度增加、凝血酶原释放和血小板聚集，进而增加了DVT发生的几率。另外，手术麻醉剂的使用导致周围静脉扩张和下肢肌肉完全麻痹丧失收缩功能，静脉回流减慢，静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，更易导致DVT的发生。
此外，频繁静脉采血不同程度地加重了对静脉内膜的损伤[8]；深静脉置管的使用，尤其是经股静脉置管的患者DVT的发生率可达21.5%[9]。
3 护理措施
3.1 心理护理
HCH发病突然且又并发DVT，栓子一旦脱落甚至危及生命，患者往往难以接受，绝大多数患者出现严重的精神紧张、烦躁、恐惧及悲观情绪，尤其肺动脉栓塞患者表现强烈。因此，医护人员应从心理上多关心体贴病人，讲解DVT病因、治疗方法、预后及注意事项等相关知识以消除患者恐惧及悲观情绪，使得患者以积极的心态配合治疗。
3.2 一般护理
3.2.1 早期发现 临床工作中應重视患者主诉，若发现患者出现不明原因的肢体肿胀和疼痛时，应警惕下肢DVT形成的可能，对于长期卧床患者，应密切观察双下肢皮肤颜色、温度、肿胀程度、有无压陷。
3.2.2 环境及体位 将病房温度调至22～26℃，血栓形成后10～14 d绝对卧床休息，抬高患肢高出心脏平面20～30 cm，同时膝关节微屈150°，利于静脉回流。卧床患者每3-4h翻身叩背（由下往上，由外而内），鼓励深呼吸、咳嗽，或行雾化吸入，使痰液松解利于排出。床上活动时动作不宜过大；急性期后鼓励患者穿弹力袜逐渐下床活动，适当压迫浅静脉，促使深静脉血液回流，但避免剧烈活动。
3.2.3 定期巡视 每4 h观察患肢皮肤温度、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况并记录；每日测量并记录双下肢同一部位的周径，并与之前的测量值比较，如患肢周径增加，说明静脉回流受阻，应及时处理。
3.2.4 禁止按摩及挤压 禁止按摩患肢，勿用力排便，避免发生血栓脱落，造成肺动脉栓塞，如出现烦躁、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇紫绀、咯痰带血、血压下降等情况，应立即使患者平卧，避免深呼吸、咳嗽和剧烈翻动，给予高浓度氧气吸入，必要时气管插管或机械通气。
3.2.5 静脉及皮肤护理 避免在患肢穿刺、注射，严禁输注溶栓、抗凝药以外刺激性较强的药物，注意保护患肢足背浅静脉及下肢浅静脉，注意观察足背动脉搏动情况。一旦发现穿刺静脉红肿，尽早更换穿刺部位并抬高患肢；对于进行溶栓治疗者严密观察病情变化，定时检查有无药液渗漏。
3.2.6 加强皮肤护理 由于患肢血液循环差易导致褥疮，临床应加强基础护理，每2h翻身拍背，保持床单位整洁，皮肤清洁。病人瘫痪在床，骨骼突出处易发生褥疮，应用软垫或海绵垫保护骨骼突出处，避免拖拉退等动作，床铺经常保持干净清洁。 3.3 飲食护理
指导患者戒除烟酒，避免刺激血管痉挛，影响血液回流。低盐、低脂、富含纤维素饮食，忌辛辣、肥腻食物；保持大便通畅，必要时给予开塞露等缓泻剂，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流，甚至血栓脱落致肺栓塞。每日饮水量大于1500ml，调节血液粘稠度，防止血液浓缩。
3.4 用药护理
临床上常采用尿激酶溶栓治疗和肝素抗凝治疗，药物需现配现用，患肢末端不能接其它液体以免加重病情。加强巡视，每班观察局部及全身反应，以防药液渗漏，如有渗漏反应立即更换输液部位。隔日监测血常规及凝血功能，注意有无出血倾向，如皮肤黏膜有无青紫瘀斑、鼻腔牙龈出血、血尿和黑便等。
3.5 并发症观察和处理
下肢静脉血栓形成最大的危害是导致肺栓塞，所以用药期间应注意观察患肢疼痛以及患者呼吸的变化，若出现患肢疼痛加重并肿胀或胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、血氧饱和度下降，提示下肢坏死或肺栓塞，应立即给予休克体位、高流 吸氧、心电监护并通知医生抢救。
3.6 出院指导
患者经保守治疗和手术治疗病情稳定后仍需继续口服抗凝药物，故出院时应告知患者及家属早期肢体功能锻炼的方法及重要性，做好出院后服药指导及注意事项宣教，嘱其遵嘱服药，定期复查凝血功能，发现异常及时就诊。
4 讨论
血液滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是造成DVT形成的三大因素[10，11]，而HCH患者由于脑损伤和昏迷等导致肢体偏瘫或全瘫，加上翻身间隔时间久、宣教不到位、手术制动和手术时间长等原因均造成血流速度缓慢[12]，另外HCH患者常规使用的甘露醇或吡拉西坦可造成静脉壁受损，且药液渗漏易造成静脉炎，在下肢进行静脉输液更易发生；HCH患者因脱水剂降颅压造成机体水分大量丢失，或因高颅压频繁呕吐，导致机体水分缺失，促使血液高凝状态出现，上述因素均易致使下肢DVT的形成，甚至造成肢体功能障碍和并发肺栓塞等，严重威胁患者的生命安全，故医护人员应提高医护人员对本病的警觉，采取积极的预防及治疗措施，配合相应的护理。
对于神志清楚的脑卒中患者，患者应进行早期床上主动或被动活动患肢以及早期给予抗凝，对卧床的脑卒中患者进行预防性治疗，可明显降低DVT的发病率，减少脑卒中的早期死亡率[13]；对昏迷患者，护士应协助患者活动，并逐渐增加活动量，活动循序渐进，预防下肢DVT形成。对如女性、高龄、糖尿病患者、冠心病、高脂血症、下肢静脉曲张、静脉炎等下肢周围血循环欠佳的高危患者，应有针对性地采取预防措施，如对糖尿病患者应积极控制血糖，下肢肿胀者应配合医生治疗尽快消肿，必要时给予弹力袜，同时对患肢进行被动、主动运动以改善局部血液循环和血管壁弹性，促进静脉回流和血流加速运动，防止血管病变，从而预防的DVT形成。
综上，护理人员在工作中应重视下肢深静脉血栓的早期预防，加强相关知识的宣教，尽量避免加重疾病的各种诱因，同时医务人员也应从自身出发，加强自身业务素质提高，保证预防措施落实到位，早期即开始进行心理，饮食、用药、运动等护理措施，减少下肢深静脉血栓的发生；对下肢深静脉血栓形成患者，应掌握系统有效的护理措施，以预防疾病恶化、配合治疗和促进康复。
参考文献：
[1] 罗盈， 徐敏宁， 吴玉燕， 等. 高血压脑出血术后常见并发症的观察及护理. 解放军护理杂志， 2008， 25（8）： 47-48.
[2] 杨德华， 李剑， 何家安， 等. 不同治疗方法对下肢深静脉血栓发生肺栓塞影响的对比研究. 2009， 47（23）： 1787-1789.
[3] 闫妍新， 郗少芳. 下肢深静脉血栓形成患者的护理. 华北煤炭医学院学报， 2011， 13（2）： 222-223.
[4] 吴克谅， 衣美玉， 杨华进， 等. 尿激酶股动脉溶栓治疗脑出血合并DVT研究. 中华全科医学， 2010， 8（5）： 150-152.
[5] 何春水，周翔宇，袁丹，等.炎症反应在下肢深静脉血栓形成中的作用.中华实验外科杂志，2007，24（2）：510-512.
[6] 李春燕. ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策. 中华护理杂志， 2007， 42（7）： 629-631.
[7] 李家增， 贺石林， 王鸿利，等. 血栓病学. 北京： 科学出版社， 1998： 254.
[8] Vincent JL， Baron JF， Reinhart K， et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA， 2002 ， 288（12）： 1499-1507.
[9] 胡美华， 李莉， 顾特娥. 预防ICU患者深静脉血栓的护理进展.中国实用护理杂志， 2007， 23（8）： 73-75.
[10] Federman DG， Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders. Arch Intern Med， 2001， 161（8）： 1051- 1056.
[11] Cap AP， Spinella PC. Severity of head injury is associated with increased risk of coagulopathy in combat casualties. J Trauma， 2011， 71（1 Suppl）： S78-81.
[12] 李春霞， 谢春雷， 李爱文， 等. 早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用. 中华护理杂志， 2011， 46 （1）： 37-39.
[13] Qaseem A， Chou R， Humphrey LL， et al. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients： a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med， 2011， 155（9）： 625- 632.
【关键词】高血压脑出血；术后并发症；下肢深静脉血栓；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0276-02
高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是一种常见的神经外科急症，以头痛、头晕、意识障碍、偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损为特征， 下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是常见的术后并发症之一[1]，以髂-股静脉血栓最常见，易造成不同程度的慢性深静脉功能不全，若栓子脱落随血液进入肺内可引起肺栓塞并最终导致“猝死” [2，3]。因此，对HCH并发下肢DVT形成患者进行早期有效的治疗，对改善病情、提高生活质量具有重要意义[4]。我科自2007年1月～2011年12月共行HCH手术272例，其中术后发生下肢DVT11例，分析其发生原因，并给予针对性预防护理措施，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组HCH手术患者272例，其中术后并发DVT11例，男4例，女7例，年龄22～82岁，平均 （53.41±6.71）岁。11例患者均行下肢静脉彩超检查确诊为DVT，其中左侧肢体9例，右侧肢体2例；中央型1例，周围型2例，混合型8例。11例均出现患肢小腿或大腿肿胀、疼痛、皮温高、局部皮肤颜色青紫淤血、浅静脉曲张等症状。经积极治疗和精心护理，10例临床症状均消失，1例并发肺栓塞死亡。
2 DVT发生的高危因素
2.1 疾病相关性因素
HCH患者多有高血脂、高血压和高血糖病史，其血液浓缩、黏稠度高，该类患者多伴有肢体瘫痪，下肢肌肉失去肌泵挤压作用导致血流滞缓，加之机体处于应激状态，儿茶酚胺分泌增加引起血管收缩，加速下肢DVT形成。另外，HCH患者多并发肺部、泌尿系统等部位的炎症，而炎症反应时中性粒细胞可释放细胞因子和趋化因子，并通过黏附分子与血小板及血管内皮细胞接触，激活凝血系统，使机体处于高凝状态[5]。
2.2 体位及卧床时间
HCH患者常需绝对卧床，而长期仰卧或侧卧位导致的胴窝静脉淤滞一直被认为是形成DVT的重要因素；另外，镇静剂及肌松剂的使用使患者肢体主动运动减少，下肢肌肉收缩活动下降，静脉瓣膜功能丧失，促使了DVT的发生[6]，有报道称，卧床时间超过10d的患者DVT的发生率可达60%[7]。
2.3 药物因素
临床上为了缓解HCH患者术后颅高压症状常大剂量使用脱水剂、利尿剂等药物，而该类药物难免导致血流黏稠度增加、凝血酶原释放和血小板聚集，进而增加了DVT发生的几率。另外，手术麻醉剂的使用导致周围静脉扩张和下肢肌肉完全麻痹丧失收缩功能，静脉回流减慢，静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，更易导致DVT的发生。
此外，频繁静脉采血不同程度地加重了对静脉内膜的损伤[8]；深静脉置管的使用，尤其是经股静脉置管的患者DVT的发生率可达21.5%[9]。
3 护理措施
3.1 心理护理
HCH发病突然且又并发DVT，栓子一旦脱落甚至危及生命，患者往往难以接受，绝大多数患者出现严重的精神紧张、烦躁、恐惧及悲观情绪，尤其肺动脉栓塞患者表现强烈。因此，医护人员应从心理上多关心体贴病人，讲解DVT病因、治疗方法、预后及注意事项等相关知识以消除患者恐惧及悲观情绪，使得患者以积极的心态配合治疗。
3.2 一般护理
3.2.1 早期发现 临床工作中應重视患者主诉，若发现患者出现不明原因的肢体肿胀和疼痛时，应警惕下肢DVT形成的可能，对于长期卧床患者，应密切观察双下肢皮肤颜色、温度、肿胀程度、有无压陷。
3.2.2 环境及体位 将病房温度调至22～26℃，血栓形成后10～14 d绝对卧床休息，抬高患肢高出心脏平面20～30 cm，同时膝关节微屈150°，利于静脉回流。卧床患者每3-4h翻身叩背（由下往上，由外而内），鼓励深呼吸、咳嗽，或行雾化吸入，使痰液松解利于排出。床上活动时动作不宜过大；急性期后鼓励患者穿弹力袜逐渐下床活动，适当压迫浅静脉，促使深静脉血液回流，但避免剧烈活动。
3.2.3 定期巡视 每4 h观察患肢皮肤温度、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况并记录；每日测量并记录双下肢同一部位的周径，并与之前的测量值比较，如患肢周径增加，说明静脉回流受阻，应及时处理。
3.2.4 禁止按摩及挤压 禁止按摩患肢，勿用力排便，避免发生血栓脱落，造成肺动脉栓塞，如出现烦躁、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇紫绀、咯痰带血、血压下降等情况，应立即使患者平卧，避免深呼吸、咳嗽和剧烈翻动，给予高浓度氧气吸入，必要时气管插管或机械通气。
3.2.5 静脉及皮肤护理 避免在患肢穿刺、注射，严禁输注溶栓、抗凝药以外刺激性较强的药物，注意保护患肢足背浅静脉及下肢浅静脉，注意观察足背动脉搏动情况。一旦发现穿刺静脉红肿，尽早更换穿刺部位并抬高患肢；对于进行溶栓治疗者严密观察病情变化，定时检查有无药液渗漏。
3.2.6 加强皮肤护理 由于患肢血液循环差易导致褥疮，临床应加强基础护理，每2h翻身拍背，保持床单位整洁，皮肤清洁。病人瘫痪在床，骨骼突出处易发生褥疮，应用软垫或海绵垫保护骨骼突出处，避免拖拉退等动作，床铺经常保持干净清洁。 3.3 飲食护理
指导患者戒除烟酒，避免刺激血管痉挛，影响血液回流。低盐、低脂、富含纤维素饮食，忌辛辣、肥腻食物；保持大便通畅，必要时给予开塞露等缓泻剂，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流，甚至血栓脱落致肺栓塞。每日饮水量大于1500ml，调节血液粘稠度，防止血液浓缩。
3.4 用药护理
临床上常采用尿激酶溶栓治疗和肝素抗凝治疗，药物需现配现用，患肢末端不能接其它液体以免加重病情。加强巡视，每班观察局部及全身反应，以防药液渗漏，如有渗漏反应立即更换输液部位。隔日监测血常规及凝血功能，注意有无出血倾向，如皮肤黏膜有无青紫瘀斑、鼻腔牙龈出血、血尿和黑便等。
3.5 并发症观察和处理
下肢静脉血栓形成最大的危害是导致肺栓塞，所以用药期间应注意观察患肢疼痛以及患者呼吸的变化，若出现患肢疼痛加重并肿胀或胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、血氧饱和度下降，提示下肢坏死或肺栓塞，应立即给予休克体位、高流 吸氧、心电监护并通知医生抢救。
3.6 出院指导
患者经保守治疗和手术治疗病情稳定后仍需继续口服抗凝药物，故出院时应告知患者及家属早期肢体功能锻炼的方法及重要性，做好出院后服药指导及注意事项宣教，嘱其遵嘱服药，定期复查凝血功能，发现异常及时就诊。
4 讨论
血液滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是造成DVT形成的三大因素[10，11]，而HCH患者由于脑损伤和昏迷等导致肢体偏瘫或全瘫，加上翻身间隔时间久、宣教不到位、手术制动和手术时间长等原因均造成血流速度缓慢[12]，另外HCH患者常规使用的甘露醇或吡拉西坦可造成静脉壁受损，且药液渗漏易造成静脉炎，在下肢进行静脉输液更易发生；HCH患者因脱水剂降颅压造成机体水分大量丢失，或因高颅压频繁呕吐，导致机体水分缺失，促使血液高凝状态出现，上述因素均易致使下肢DVT的形成，甚至造成肢体功能障碍和并发肺栓塞等，严重威胁患者的生命安全，故医护人员应提高医护人员对本病的警觉，采取积极的预防及治疗措施，配合相应的护理。
对于神志清楚的脑卒中患者，患者应进行早期床上主动或被动活动患肢以及早期给予抗凝，对卧床的脑卒中患者进行预防性治疗，可明显降低DVT的发病率，减少脑卒中的早期死亡率[13]；对昏迷患者，护士应协助患者活动，并逐渐增加活动量，活动循序渐进，预防下肢DVT形成。对如女性、高龄、糖尿病患者、冠心病、高脂血症、下肢静脉曲张、静脉炎等下肢周围血循环欠佳的高危患者，应有针对性地采取预防措施，如对糖尿病患者应积极控制血糖，下肢肿胀者应配合医生治疗尽快消肿，必要时给予弹力袜，同时对患肢进行被动、主动运动以改善局部血液循环和血管壁弹性，促进静脉回流和血流加速运动，防止血管病变，从而预防的DVT形成。
综上，护理人员在工作中应重视下肢深静脉血栓的早期预防，加强相关知识的宣教，尽量避免加重疾病的各种诱因，同时医务人员也应从自身出发，加强自身业务素质提高，保证预防措施落实到位，早期即开始进行心理，饮食、用药、运动等护理措施，减少下肢深静脉血栓的发生；对下肢深静脉血栓形成患者，应掌握系统有效的护理措施，以预防疾病恶化、配合治疗和促进康复。
参考文献：
[1] 罗盈， 徐敏宁， 吴玉燕， 等. 高血压脑出血术后常见并发症的观察及护理. 解放军护理杂志， 2008， 25（8）： 47-48.
[2] 杨德华， 李剑， 何家安， 等. 不同治疗方法对下肢深静脉血栓发生肺栓塞影响的对比研究. 2009， 47（23）： 1787-1789.
[3] 闫妍新， 郗少芳. 下肢深静脉血栓形成患者的护理. 华北煤炭医学院学报， 2011， 13（2）： 222-223.
[4] 吴克谅， 衣美玉， 杨华进， 等. 尿激酶股动脉溶栓治疗脑出血合并DVT研究. 中华全科医学， 2010， 8（5）： 150-152.
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[6] 李春燕. ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策. 中华护理杂志， 2007， 42（7）： 629-631.
[7] 李家增， 贺石林， 王鸿利，等. 血栓病学. 北京： 科学出版社， 1998： 254.
[8] Vincent JL， Baron JF， Reinhart K， et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA， 2002 ， 288（12）： 1499-1507.
[9] 胡美华， 李莉， 顾特娥. 预防ICU患者深静脉血栓的护理进展.中国实用护理杂志， 2007， 23（8）： 73-75.
[10] Federman DG， Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders. Arch Intern Med， 2001， 161（8）： 1051- 1056.
[11] Cap AP， Spinella PC. Severity of head injury is associated with increased risk of coagulopathy in combat casualties. J Trauma， 2011， 71（1 Suppl）： S78-81.
[12] 李春霞， 谢春雷， 李爱文， 等. 早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用. 中华护理杂志， 2011， 46 （1）： 37-39.
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