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【摘要】目的 探讨腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合的可行性。 方法 2011年 6月～2014 年 6月，选择性地对 28例胆总管结石行腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石胆总管一期缝合，随访治疗效果。 结果 28 例均获成功，一期缝合胆总管，无中转开腹，。手术时间50～110 min，平均 70min。术后胆漏 1例致积液再引流后治愈。术后住院 5～13d，平均8d。术后随访 5～36个月，平均 14个月，B 超或 MRCP 无结石复发及胆道狭窄等并发症，效果满意。 结论 只要严格掌握适应证，掌握缝合技巧和技术要领，腹腔镜联合胆道镜胆道探查后一期缝合胆总管是一项安全可行、有效的手术方式。
【关键词】腹腔镜；胆道探查术；一期缝合
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0040-02
开腹胆总管探查 T 管引流作为治疗胆总管结石的经典手术方式一直应用至今，但患者围手术期生活质量较差，并发症较多。近十年来，中外许多学者对胆总管切开一期缝合做了大量的研究，得到了不同程度的治疗效果，要求严格掌握一期缝合的手术适应证也达成共识，但胆总管一期缝合的手术适应证一直没有统一的标准[1]。2011年 6月～2014 年6 月，我们开展腹腔镜下胆道镜探查胆总管一期缝合 28例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组 28 例，男 8例，女 20 例。年龄 20～ 79岁，平均 56岁。病程 2个月～17年，平均3年，其中 <1年 11 例，1～5 年13例，>5 年4例。有反复右上腹痛病史 24 例，黄疸病史 20例，无症状1例。术前行 B 超、CT 或 MRCP 检查均证实胆总管结石，单发结石 21例（ 结石直径 0.3～1.2cm，平均 0.7cm） ，多发结石 7例 （ 结石数 2～5枚，结石直径0.3～1.0 cm，平均 0.5 cm） ，合并胆囊结石25例（ 胆囊结石直径0.35～2.1 cm，平均1.0 cm） ，肝内胆管无结石。胆总管直径 1.0～2.5 cm，平均 1.5 cm。入院时胆红素及转氨酶升高12例，无肝硬化、无肝内胆管狭窄、无严重心肺疾患，术前无明显腹腔镜手术禁忌症，均为择期手术。病例选择标准： ①非急性期胆总管结石； ②管直径≥1.0 cm； ③无肝内胆管结石，④无重症胆管炎； ⑤无急性胰腺炎； ⑥无胆总管下段狭窄及水肿；⑦术中胆道镜或胆道造影检查无残留结石，胆道壁无明显炎症。
1.2 手术方法 气管内插管静脉复合麻醉。建立 CO2气腹，压力10～12 mm Hg（ 1 mm Hg =0.133 kPa） ，常规四孔法操作。首先解剖游离出胆囊管，距胆总管 0.5 cm给予夹闭，常规切除胆囊。解剖肝十二指肠韧带，显露胆总管前壁，穿刺抽出胆汁证实胆总管后，用电凝钩切开胆总管前壁约 1～1.5 cm。胆总管中上段结石可直接挤压出胆总管切口外。于剑突下 trocar 置入 Olympus 纤维胆道镜探查胆总管，先探查胆总管下端，如发现结石用取石网篮取出，结石较大取出困难时，可用胆道镜异物钳将其夹碎取出，生理盐水冲洗胆道，将胆管内泥沙样结石及絮状物冲出。用胆道镜或直径 0.3 cm 取石网篮进入十二指肠，证明胆总管下端通畅无狭窄。再次用生理盐水冲洗胆道，用胆道镜检查肝内胆管至 2～3级胆管，应仔细检查有絮状物的胆管，以免残留结石。以 5-0 薇乔线连续或间断全层缝合胆总管切口，距切缘 1.5～2 mm，针距 2 mm，缝线不可牵拉过紧，以切口闭合即可。网膜孔常规放置胶管引流。
2 结果
28例均获成功，无中转开腹。手术时间 50～110 min，平均 70min。术后胆漏 1 例（79岁），腹腔引流100～150 ml/d，引流3天后无胆汁引出，但患者发热，腹部B 超腹腔有积液行腹腔镜下冲洗、置管引流康复。术后住院 5～13d，平均 8 d。术后随访 5～36个月，平均 14个月，无腹痛、黄疸、发热，B 超或 MRCP检查无结石复发及胆道狭窄等并发症。
3 讨论
3.1 胆总管一期缝合的优越性 肝内外胆管结石是我国结石病的高发病种，治疗肝内外胆管结石的传统手术方式是胆总管切开取石 + T 管引流术，这种手术的创伤较大，病人术后恢复较慢，严重影响了病人的生活质量[2]。还存在 T 管滑脱，引起胆漏造成胆汁性腹膜炎以及 T 管压迫肠管造成梗阻及肠外漏的危险。T 管长期放置，可使胆汁丢失致电解质失衡，造成消化不良及增加胆道感染、胆道结石再发的机会。对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，也可选择十二指肠乳头切开取石 + 腹腔镜胆囊切除术，但对于胆总管结石体积较大的，十二指肠乳头切开取石无法将结石取出，十二指肠乳头肌的切开破坏了Oddi's 括约肌的生理功能，而且术后并发十二指肠穿孔、胆道感染、胰腺炎的风险大大地增加了[3]。目前，腹腔镜胆总管探查术（ LCBDE） 已成为继腹腔镜胆囊切除术后又一种常规开展的微创胆道手术。对于行 LCBDE 术后是否需要放置 T 管，目前争议较大。腹腔镜胆总管探查术放置 T 管的目的是引流炎性胆汁，胆道减压，减少胆漏的发生； 有利于缓解胆道炎症； 有利于术后胆道残石行胆道镜取石术[4]。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合，避免上述留置 T 管所带来的不利因素，并保持胆道的完整性及正常的生理功能。根据国内外大量临床实践[4、5]，结合本组病例的体会，我们认为行腹腔镜胆总管探查一期缝合在严格选择病例的前提下是安全可行的，患者术后恢复快，并发症少，住院时间短，更符合患者的需求。
3.2 适应证和禁忌证 开腹胆总管切开术在 1889 年被美国的 Abeen和英国的 Thorton 第一次公开报道，其实施手术后是采取一期对胆总管进行缝合的方式，然而到了1908年，著名的 T 管引流法被Kehr提出，之后 T 管引流的就一直被应用在开腹胆总管切开术中，并成为了治疗肝胆管结石的标准术式，沿用至今[6]。腹腔镜胆总管探查一期缝合的适应证目前尚无统一的标准，大家认为符合胆总管切开一期缝合应具备两大基本原则：一是胆管无残余结石；二是胆总管下段及壶腹部开口通畅。具体归纳手术适应证[7]：（1）胆总管探查阴性者；（2）单纯胆总管结石；（3）单纯胆总管结石合并胆囊结石；（4）单纯胆总管结石并发单纯性胰腺炎、轻度胆管炎，经术前治疗炎症控制；（5）胆总管多发结石或合并肝内胆管小结石；（6）胆总管直径≥ 1.0 cm，管壁厚度≤ 0.2 cm。手术禁忌证为：（1）肝内胆管多发结石无法取尽；（2）胆总管下段狭窄或肿瘤；（3）重度黄疸致肝脏功能损害；（4）重症急性胆管炎；（5）术中胆管损伤；（6）合并胆道出血；（7）合并严重的胰腺炎；（8）合并有严重的全身性疾病如糖尿病、低蛋白血症等。 3.3 术中操作要点及术后并发症的预防 腹腔镜胆总管一期缝合术后并发症主要包括胆道残余结石、胆漏﹑及胆管狭窄。① 如何确保胆道内结石彻底清尽？（1）胆道镜检查在手术中的应用是最有效最直接的确认手段，同时也能明确胆总管下段通畅，无狭窄，无肿瘤。熟练掌握腹腔镜下胆道镜的操作技术，操作轻柔，避免损伤胆管。胆道镜或直径 0.3 cm 取石网篮应能进入十二指肠，以证明胆总管下端通畅无狭窄。（2）术前多项影像学检查（如 B 超、CT、MRCP 检查等）与术中所见符合。（3）有条件的术中可行 B 超、胆道造影加以确认。如疑存在肝内胆管残余结石，应改行 T 管引流，术后经 T 管窦道取石。应注意不能反复通过刺激十二指肠乳头，以免造成十二指肠乳头水肿，引起术后胆道压力升高而发生胆漏[8]。② 胆漏﹑胆总管狭窄除与胆总管内径过细、胆管炎症等有关外，还与术中缝合技巧有关。缝合胆道用5-0 薇乔线连续缝合，针距及边距控制在1.5～2 mm，缝线松紧适度，闭合切口即可。这样既可避免间断缝合不严密而引起小胆漏，同时又不会引起术后胆管狭窄。③ 术后应常规放置腹腔引管，可引流局部的渗液，如出现胆漏，引流通畅的情况下也可自愈。本组术后发生胆漏 1 例（79岁）致腹腔积液，经再次引流后自愈。总之，只要严格按照上述条件掌握好手术适应证，熟练术中胆道镜技术要领和缝合技巧，腹腔镜胆道探查一期缝合是安全可行的。不仅有效减少放置 T 管所带来的并发症，更能显示微创的优越性，减少患者的痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用，适于在临床推广。当然本组资料样本量少，随访短，需积累更多病例和延长随访时间以证实其临床疗效。
参考文献：
[1]吕 毅，佟剑虹.腹腔镜胆总管切开一期缝合术的临床应用 [J]. 中华腔镜外科杂志 ： 电子版 ， 2012， 5（1）：22—24.
[2]俞海波，郑晓风，金肖丹，等.胆道探查术后患者生存质量分析 [J]. 中华肝胆外科杂志，2011，17（ 9） ： 735—737.
[3]朱琪，王明亮，蒋渝，等.胆总管结石微创治疗的临床分析[J/CD] .中华腔镜外科杂志： 电子版，2008（ 2） ： 169—175.
[4]PAGANINI AM，FELICIOTTI F，GUERRIERI M，et al.Laparo-scopic common bile duct exploration[J].J Laparoendosc Adv SurgTech A，2001，11（ 6） ： 391—400.
[5]索运生，徐 琳，陈安平， 等.腹腔镜胆总管探查一期缝合 669 例报告.中国微创外科杂志，2008，8（ 10） ： 942—944.
[6]Zhang LD， Bie P， Wang SG， et a1. A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct afterlaparoscopic choledochotomy[J]. Surg Endose， 2008， 22（7）：1595—1600.
[7]暨 玲，严俊杰，张维建，等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术操作技巧及胆漏的预防 [J]. 肝胆胰外科杂志 ， 2010， 22（6）：489—491.
[8]索运生，张明哲，尹思能，等.腹腔镜胆总管探查﹑一期缝合和 T管引流后胆道压力变化的比较.中国微创外科杂志，2006，6（ 1） ：21—23.
【关键词】腹腔镜；胆道探查术；一期缝合
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0040-02
开腹胆总管探查 T 管引流作为治疗胆总管结石的经典手术方式一直应用至今，但患者围手术期生活质量较差，并发症较多。近十年来，中外许多学者对胆总管切开一期缝合做了大量的研究，得到了不同程度的治疗效果，要求严格掌握一期缝合的手术适应证也达成共识，但胆总管一期缝合的手术适应证一直没有统一的标准[1]。2011年 6月～2014 年6 月，我们开展腹腔镜下胆道镜探查胆总管一期缝合 28例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组 28 例，男 8例，女 20 例。年龄 20～ 79岁，平均 56岁。病程 2个月～17年，平均3年，其中 <1年 11 例，1～5 年13例，>5 年4例。有反复右上腹痛病史 24 例，黄疸病史 20例，无症状1例。术前行 B 超、CT 或 MRCP 检查均证实胆总管结石，单发结石 21例（ 结石直径 0.3～1.2cm，平均 0.7cm） ，多发结石 7例 （ 结石数 2～5枚，结石直径0.3～1.0 cm，平均 0.5 cm） ，合并胆囊结石25例（ 胆囊结石直径0.35～2.1 cm，平均1.0 cm） ，肝内胆管无结石。胆总管直径 1.0～2.5 cm，平均 1.5 cm。入院时胆红素及转氨酶升高12例，无肝硬化、无肝内胆管狭窄、无严重心肺疾患，术前无明显腹腔镜手术禁忌症，均为择期手术。病例选择标准： ①非急性期胆总管结石； ②管直径≥1.0 cm； ③无肝内胆管结石，④无重症胆管炎； ⑤无急性胰腺炎； ⑥无胆总管下段狭窄及水肿；⑦术中胆道镜或胆道造影检查无残留结石，胆道壁无明显炎症。
1.2 手术方法 气管内插管静脉复合麻醉。建立 CO2气腹，压力10～12 mm Hg（ 1 mm Hg =0.133 kPa） ，常规四孔法操作。首先解剖游离出胆囊管，距胆总管 0.5 cm给予夹闭，常规切除胆囊。解剖肝十二指肠韧带，显露胆总管前壁，穿刺抽出胆汁证实胆总管后，用电凝钩切开胆总管前壁约 1～1.5 cm。胆总管中上段结石可直接挤压出胆总管切口外。于剑突下 trocar 置入 Olympus 纤维胆道镜探查胆总管，先探查胆总管下端，如发现结石用取石网篮取出，结石较大取出困难时，可用胆道镜异物钳将其夹碎取出，生理盐水冲洗胆道，将胆管内泥沙样结石及絮状物冲出。用胆道镜或直径 0.3 cm 取石网篮进入十二指肠，证明胆总管下端通畅无狭窄。再次用生理盐水冲洗胆道，用胆道镜检查肝内胆管至 2～3级胆管，应仔细检查有絮状物的胆管，以免残留结石。以 5-0 薇乔线连续或间断全层缝合胆总管切口，距切缘 1.5～2 mm，针距 2 mm，缝线不可牵拉过紧，以切口闭合即可。网膜孔常规放置胶管引流。
2 结果
28例均获成功，无中转开腹。手术时间 50～110 min，平均 70min。术后胆漏 1 例（79岁），腹腔引流100～150 ml/d，引流3天后无胆汁引出，但患者发热，腹部B 超腹腔有积液行腹腔镜下冲洗、置管引流康复。术后住院 5～13d，平均 8 d。术后随访 5～36个月，平均 14个月，无腹痛、黄疸、发热，B 超或 MRCP检查无结石复发及胆道狭窄等并发症。
3 讨论
3.1 胆总管一期缝合的优越性 肝内外胆管结石是我国结石病的高发病种，治疗肝内外胆管结石的传统手术方式是胆总管切开取石 + T 管引流术，这种手术的创伤较大，病人术后恢复较慢，严重影响了病人的生活质量[2]。还存在 T 管滑脱，引起胆漏造成胆汁性腹膜炎以及 T 管压迫肠管造成梗阻及肠外漏的危险。T 管长期放置，可使胆汁丢失致电解质失衡，造成消化不良及增加胆道感染、胆道结石再发的机会。对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，也可选择十二指肠乳头切开取石 + 腹腔镜胆囊切除术，但对于胆总管结石体积较大的，十二指肠乳头切开取石无法将结石取出，十二指肠乳头肌的切开破坏了Oddi's 括约肌的生理功能，而且术后并发十二指肠穿孔、胆道感染、胰腺炎的风险大大地增加了[3]。目前，腹腔镜胆总管探查术（ LCBDE） 已成为继腹腔镜胆囊切除术后又一种常规开展的微创胆道手术。对于行 LCBDE 术后是否需要放置 T 管，目前争议较大。腹腔镜胆总管探查术放置 T 管的目的是引流炎性胆汁，胆道减压，减少胆漏的发生； 有利于缓解胆道炎症； 有利于术后胆道残石行胆道镜取石术[4]。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合，避免上述留置 T 管所带来的不利因素，并保持胆道的完整性及正常的生理功能。根据国内外大量临床实践[4、5]，结合本组病例的体会，我们认为行腹腔镜胆总管探查一期缝合在严格选择病例的前提下是安全可行的，患者术后恢复快，并发症少，住院时间短，更符合患者的需求。
3.2 适应证和禁忌证 开腹胆总管切开术在 1889 年被美国的 Abeen和英国的 Thorton 第一次公开报道，其实施手术后是采取一期对胆总管进行缝合的方式，然而到了1908年，著名的 T 管引流法被Kehr提出，之后 T 管引流的就一直被应用在开腹胆总管切开术中，并成为了治疗肝胆管结石的标准术式，沿用至今[6]。腹腔镜胆总管探查一期缝合的适应证目前尚无统一的标准，大家认为符合胆总管切开一期缝合应具备两大基本原则：一是胆管无残余结石；二是胆总管下段及壶腹部开口通畅。具体归纳手术适应证[7]：（1）胆总管探查阴性者；（2）单纯胆总管结石；（3）单纯胆总管结石合并胆囊结石；（4）单纯胆总管结石并发单纯性胰腺炎、轻度胆管炎，经术前治疗炎症控制；（5）胆总管多发结石或合并肝内胆管小结石；（6）胆总管直径≥ 1.0 cm，管壁厚度≤ 0.2 cm。手术禁忌证为：（1）肝内胆管多发结石无法取尽；（2）胆总管下段狭窄或肿瘤；（3）重度黄疸致肝脏功能损害；（4）重症急性胆管炎；（5）术中胆管损伤；（6）合并胆道出血；（7）合并严重的胰腺炎；（8）合并有严重的全身性疾病如糖尿病、低蛋白血症等。 3.3 术中操作要点及术后并发症的预防 腹腔镜胆总管一期缝合术后并发症主要包括胆道残余结石、胆漏﹑及胆管狭窄。① 如何确保胆道内结石彻底清尽？（1）胆道镜检查在手术中的应用是最有效最直接的确认手段，同时也能明确胆总管下段通畅，无狭窄，无肿瘤。熟练掌握腹腔镜下胆道镜的操作技术，操作轻柔，避免损伤胆管。胆道镜或直径 0.3 cm 取石网篮应能进入十二指肠，以证明胆总管下端通畅无狭窄。（2）术前多项影像学检查（如 B 超、CT、MRCP 检查等）与术中所见符合。（3）有条件的术中可行 B 超、胆道造影加以确认。如疑存在肝内胆管残余结石，应改行 T 管引流，术后经 T 管窦道取石。应注意不能反复通过刺激十二指肠乳头，以免造成十二指肠乳头水肿，引起术后胆道压力升高而发生胆漏[8]。② 胆漏﹑胆总管狭窄除与胆总管内径过细、胆管炎症等有关外，还与术中缝合技巧有关。缝合胆道用5-0 薇乔线连续缝合，针距及边距控制在1.5～2 mm，缝线松紧适度，闭合切口即可。这样既可避免间断缝合不严密而引起小胆漏，同时又不会引起术后胆管狭窄。③ 术后应常规放置腹腔引管，可引流局部的渗液，如出现胆漏，引流通畅的情况下也可自愈。本组术后发生胆漏 1 例（79岁）致腹腔积液，经再次引流后自愈。总之，只要严格按照上述条件掌握好手术适应证，熟练术中胆道镜技术要领和缝合技巧，腹腔镜胆道探查一期缝合是安全可行的。不仅有效减少放置 T 管所带来的并发症，更能显示微创的优越性，减少患者的痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用，适于在临床推广。当然本组资料样本量少，随访短，需积累更多病例和延长随访时间以证实其临床疗效。
参考文献：
[1]吕 毅，佟剑虹.腹腔镜胆总管切开一期缝合术的临床应用 [J]. 中华腔镜外科杂志 ： 电子版 ， 2012， 5（1）：22—24.
[2]俞海波，郑晓风，金肖丹，等.胆道探查术后患者生存质量分析 [J]. 中华肝胆外科杂志，2011，17（ 9） ： 735—737.
[3]朱琪，王明亮，蒋渝，等.胆总管结石微创治疗的临床分析[J/CD] .中华腔镜外科杂志： 电子版，2008（ 2） ： 169—175.
[4]PAGANINI AM，FELICIOTTI F，GUERRIERI M，et al.Laparo-scopic common bile duct exploration[J].J Laparoendosc Adv SurgTech A，2001，11（ 6） ： 391—400.
[5]索运生，徐 琳，陈安平， 等.腹腔镜胆总管探查一期缝合 669 例报告.中国微创外科杂志，2008，8（ 10） ： 942—944.
[6]Zhang LD， Bie P， Wang SG， et a1. A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct afterlaparoscopic choledochotomy[J]. Surg Endose， 2008， 22（7）：1595—1600.
[7]暨 玲，严俊杰，张维建，等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术操作技巧及胆漏的预防 [J]. 肝胆胰外科杂志 ， 2010， 22（6）：489—491.
[8]索运生，张明哲，尹思能，等.腹腔镜胆总管探查﹑一期缝合和 T管引流后胆道压力变化的比较.中国微创外科杂志，2006，6（ 1） ：21—23.