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【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-000-02
临床工作中,脑梗死病人在意识状态不正常时均存在不同程度的排尿障碍,但随着意识障碍的恢复,排尿迅速恢复正常。但有少数脑梗死病人,不存在意识障碍,病灶累及或不累及旁中央小叶排尿中枢,在脑梗死后出现排尿障碍,尿潴留者查B超证实前列腺增生肥大,应用抑制前列腺增生的药物后,症状逐渐好转,部分病人出现尿失禁,应用抗血小板、抗凝、降纤等抗栓治疗及脑保护药脑复康、胞二磷胆碱等治疗,尿失禁无好转,我们查阅文献资料,中医疗法治疗尿失禁包括针灸、中药治疗,李小军[1]等采用头针治疗尿失禁,总有效率95%;孙毓等[2]灸气海、关元治疗脑卒中后尿失禁26例。治疗次数最少8次,最多28次,总有效率92%;马万千[3]用中药治疗中风后尿失禁,总有效率96%。我们依据中医基础理论,应用中医中药方法治疗脑梗死后尿失禁,疗效显著,简便易行,现总结2006年～2010年住院的脑梗死后尿失禁30例并分析如下:
1 病历资料
1.1 一般情况
男性18例,女性12例,年龄56～84岁,尿失禁的病程3～28天,影像学检查:病灶在大脑前动脉部分或完全梗死7例、大脑中动脉供血区23例,分别在内囊、丘脑、放射冠、半卵圆区或累及大脑皮层。按症状分类,属于反射性尿失禁、压力性尿失禁、急迫性尿失禁,按病因分类均属于神经源性膀胱。
1.2 中医体检特点
望诊:面色:青灰9例,晄白2例、晦暗14,萎黄5例,懈怠安卧22例、表情呆滞15例,舌诊:舌诊紫暗13例、暗红9例、暗淡8例,苔白厚15例、白腻11例、薄白4例,脉象:弦8例、沉细12例、微细6例、沉弦2例、缓2例,闻诊:语声低弱无力、语言明显减少,多以关键词回答提问,反应迟钝18例;问诊:排尿没有感觉5例,尿急,尿频,走不到厕所就尿湿衣裤25例,伴咳嗽、大笑时尿失禁12例,伴大便干燥6例,大便稀软8例。
1.3 中医辩证分型
肾气不足,瘀血阻络12例;肾阳虚衰,痰瘀阻络4例;睥肾气虚,痰瘀阻络8例;气虚血瘀兼夹腑实证6例。
1.4 中医治疗
虚则补之,实则泻之的原则,以补肾固摄,祛瘀通络为基础方,处方:菟丝子15g补骨脂15g熟地12g山茱萸15g茯苓15g川断15g杜仲15g川芎12g益智仁15g肾阳虚衰者加温肾壮阳之肉桂12g制附子12g肉豆蔻15g,脾虚加白术15g山药15g党参15g,痰浊重者加菖蒲15g郁金15g,血瘀重者加桃仁、红花、当归各12g地龙15g水蛭12g
1.5 治疗疗程及结果
8天～16天排尿恢复正常。
2 讨论
2.1 本组病例的中医特点
本组病例中医特点有两组,一是具有典型的肾气虚、肾阳虚的特点,如语声低弱无力、语言明显减少,多以关键词回答提问,反应迟钝(60%),表情呆滞(50%),懈怠安卧(73%),脉象沉细、微细、沉弦(66%);二是中风病急性期的痰瘀征象明显,如面色青灰或晦暗(76%),舌诊紫暗、暗红、暗淡(100%),舌苔白厚或白腻(86%)。
2.2 尿失禁的中医理论基础
祖国医学认为:肾藏有先天之精,为脏腑阴阳之本,生命之源,故称肾为先天之本。肾在五行属水,主要生理功能为藏精,主生长、发育、生殖和水液代谢,肾主骨生髓,外荣于发,开窍于耳和二阴,在志为恐,在液为唾。由于足少阴肾经与足太阳膀胱经相互络属于肾与膀胱,肾与膀胱在水液代谢方面亦直接相关,故肾与膀胱相表里。
肾主水,主要是指肾中精气的气化功能,对于体内的津液输布和排泄,维持体内津液代谢的平衡,起着极为重要的调节作用,所以《素问.逆调论》称“肾者水脏,主津液。”在正常生理情况下,津液的代谢,是通过胃的摄入、脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾气化,以三焦为通道,输送到全身,经过代谢后的津液,则化为汗液、尿液、和气排出体外。肾中精气的蒸腾气化,实际上是主宰着整个津液代谢,肺、脾等内脏对津液的气化,均依赖于肾中精气的蒸腾气化,特别是尿液的生成和排泄,更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关,而尿液的生成与排泄,在维持体内津液代谢平衡中又起着极其关键的作用,故说肾主水液。如果肾中精气的蒸腾气化失常,则可引起关门不利,小便代谢障碍等病理现象。在窍为耳及二阴。二阴是指前阴和后阴,前阴是排尿及生殖器官,后阴是排泄粪便的通道。尿液的排泄虽在膀胱,但必须依赖肾脏的气化才能完成。因此,尿频、尿急、遗尿、尿失禁、尿少、尿闭,均与肾的气化功能失常有关。
肾主骨生髓,髓,有骨髓、脊髓、脑髓之分,三者均属于肾中精气所化生。肾中精气的盛衰,不仅影响骨的生长发育,还影响脊髓、脑髓的充盈发育。脊髓上通于脑,髓聚而成脑,故称脑为髓海。肾中精气充盈,则髓海得养,脑的发育就健全,就能充分发挥其精明之府的生理功能,反之,肾中精气不足,则髓海失养,而形成髓海不足的病理变化,《灵枢.海论》说:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。《素问.灵兰秘典论》说“肾者,作强之官,技巧出焉”[4]。
结合本组病例及肾的生理功能特点,我们认为,病人年老肾气亏虚,或肾阳虚衰,肾气的蒸腾气化失常,关门不利,导致小便失禁,而气虚血瘀,气虚痰凝,经络不畅,进而阻碍了气化功能,加重了小便失禁的症状,所以我们从肾论治,扶正祛邪,标本兼治,应用温肾固摄,祛瘀通络法治疗脑梗死后尿失禁,取得了显著疗效。
2.3 西医理论基础
西医学认为:脑血管疾病患者产生尿失禁可能有以下机制:①排尿初级中枢与大脑皮层联系通路遭受一定程度损害,支配尿道外括约肌收缩的阴部神经失去控制;②排尿高位中枢、额叶前部结构遭受破坏,功能受到损害,使患者缺乏主动性或忽略自己存在的环境;③脑组织缺血缺氧,脑内β-内腓肽含量明显增加,影响患者正常的觉醒及神经调节。此外,还包括:①脑卒中伴并发症如失语(不能表达便意)、肢体活动障碍(影响入厕的速度)、认知障碍(痴呆)、意识障碍等,它们可单独作用引起尿失禁;②脑卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素,如糖尿病性周围神经病变、良性或恶性前列腺肥大、脊髓病变;③应用影响排尿功能的药物,如三环类抗抑郁剂、抗胆碱能药物等,可引起排尿无力、继发尿潴留、充盈性尿失禁[5]。
2.3.1 西医治疗
2.3.1.1 西医药物治疗
西医治疗脑卒中后尿失禁,最常用的有膀胱松弛剂,包括抗胆碱能药物,如普鲁本辛;钙通道阻滞剂,如异博定;胆碱酯酶抑制剂,如石杉碱甲。普鲁本辛能阻断M受体的传导,抑制膀胱逼尿肌收缩,增加膀胱容量,对防止膀胱挛缩变小有重要作用。异博定对逼尿肌有强大的抑制作用,且对抗胆碱能药物无效者也有一定作用。石杉碱甲是一种对真性胆碱酯酶具有高度选择性的可逆性胆碱酯酶抑制剂,能增强神经元的兴奋传导,改善皮质功能低下,提高患者认知、记忆功能,从而改善脑卒中后尿失禁症状,且无明显不良反应。
2.3.1.2 康复及运动疗法及其他
所谓盆底肌肉康复训练,是通过增强盆底肌肉和尿道肌肉的张力,提高肌肉对压力作用的反应性收缩力,从而改善尿道括约肌功能。这种训练简单易行、无创无痛、效果好且没有副作用。一般至少坚持1-2个月才开始有效果,而且至少需要持续一年以上的时间。此外还有包括生物反馈技术、膀胱训练等方法在内的行为治疗和心理治疗。
2.3.1.3 手术治疗
适用于经过非手术治疗无效的患者或尿失禁严重的患者。包括“经阴道无张力中段尿道悬吊术”、“经闭孔阴道无张力中段尿道悬吊术”等。这些手术运用尿道中段理论,将独特的编织工艺吊带松弛地平置于尿道下,吊带的边缘可以固定在组织中而无需缝合固定,最主要的是只有在患者腹部产生压力的情况下,吊带才会对尿道产生张力,因此病人术后没有任何不适感。手术时间仅为20分钟左右,患者术后恢复快,创伤小,而且身体表面没有任何切口,具有长期的安全性和有效性。
综合看,西药治疗由于存在副作用大、远期疗效差、难以长期坚持等不足,故临床使用受到限制。康复治疗目前限于对症治疗较多,对因治疗不足,治疗方法上存在操作繁琐、需要较多的人力、治疗时间和疗程较长等问题。中医疗法治疗效果报道不一。我们通过中药温肾固摄,祛瘀通络方法治疗脑梗死后尿失禁,疗效显著,但因为是回顾分析,没有严格的治疗对照,病例数不多,影响了疗效的评价;但是,本组病例在抗栓治疗基础上没能改善尿失禁,加用温肾固摄祛瘀通络中药后,尿失禁症状迅速改善,值得深入研究及评价其疗效。
参考文献
[1] 李小军.头穴滞提法治疗脑中风后尿失禁的疗效观察[J].江西中医药,2004,35(1):59-60.
[2] 孙毓,张志刚,赵素杰.灸气海关元穴治疗中风后尿失禁临床观察[J].针灸临床杂志,2005,21(2):51.
[3] 马万千.中风后尿失禁30例治验[J].北京中医,1997,16(2):55.
[4] 中医基础理论.上海科学技术出版社,1984年,39-42.
[5] 王震等.脑卒中后尿失禁的临床研究概况.河北中医,2008,7(30):771-774.
作者单位:蓬莱市中医院 265600
临床工作中,脑梗死病人在意识状态不正常时均存在不同程度的排尿障碍,但随着意识障碍的恢复,排尿迅速恢复正常。但有少数脑梗死病人,不存在意识障碍,病灶累及或不累及旁中央小叶排尿中枢,在脑梗死后出现排尿障碍,尿潴留者查B超证实前列腺增生肥大,应用抑制前列腺增生的药物后,症状逐渐好转,部分病人出现尿失禁,应用抗血小板、抗凝、降纤等抗栓治疗及脑保护药脑复康、胞二磷胆碱等治疗,尿失禁无好转,我们查阅文献资料,中医疗法治疗尿失禁包括针灸、中药治疗,李小军[1]等采用头针治疗尿失禁,总有效率95%;孙毓等[2]灸气海、关元治疗脑卒中后尿失禁26例。治疗次数最少8次,最多28次,总有效率92%;马万千[3]用中药治疗中风后尿失禁,总有效率96%。我们依据中医基础理论,应用中医中药方法治疗脑梗死后尿失禁,疗效显著,简便易行,现总结2006年～2010年住院的脑梗死后尿失禁30例并分析如下:
1 病历资料
1.1 一般情况
男性18例,女性12例,年龄56～84岁,尿失禁的病程3～28天,影像学检查:病灶在大脑前动脉部分或完全梗死7例、大脑中动脉供血区23例,分别在内囊、丘脑、放射冠、半卵圆区或累及大脑皮层。按症状分类,属于反射性尿失禁、压力性尿失禁、急迫性尿失禁,按病因分类均属于神经源性膀胱。
1.2 中医体检特点
望诊:面色:青灰9例,晄白2例、晦暗14,萎黄5例,懈怠安卧22例、表情呆滞15例,舌诊:舌诊紫暗13例、暗红9例、暗淡8例,苔白厚15例、白腻11例、薄白4例,脉象:弦8例、沉细12例、微细6例、沉弦2例、缓2例,闻诊:语声低弱无力、语言明显减少,多以关键词回答提问,反应迟钝18例;问诊:排尿没有感觉5例,尿急,尿频,走不到厕所就尿湿衣裤25例,伴咳嗽、大笑时尿失禁12例,伴大便干燥6例,大便稀软8例。
1.3 中医辩证分型
肾气不足,瘀血阻络12例;肾阳虚衰,痰瘀阻络4例;睥肾气虚,痰瘀阻络8例;气虚血瘀兼夹腑实证6例。
1.4 中医治疗
虚则补之,实则泻之的原则,以补肾固摄,祛瘀通络为基础方,处方:菟丝子15g补骨脂15g熟地12g山茱萸15g茯苓15g川断15g杜仲15g川芎12g益智仁15g肾阳虚衰者加温肾壮阳之肉桂12g制附子12g肉豆蔻15g,脾虚加白术15g山药15g党参15g,痰浊重者加菖蒲15g郁金15g,血瘀重者加桃仁、红花、当归各12g地龙15g水蛭12g
1.5 治疗疗程及结果
8天～16天排尿恢复正常。
2 讨论
2.1 本组病例的中医特点
本组病例中医特点有两组,一是具有典型的肾气虚、肾阳虚的特点,如语声低弱无力、语言明显减少,多以关键词回答提问,反应迟钝(60%),表情呆滞(50%),懈怠安卧(73%),脉象沉细、微细、沉弦(66%);二是中风病急性期的痰瘀征象明显,如面色青灰或晦暗(76%),舌诊紫暗、暗红、暗淡(100%),舌苔白厚或白腻(86%)。
2.2 尿失禁的中医理论基础
祖国医学认为:肾藏有先天之精,为脏腑阴阳之本,生命之源,故称肾为先天之本。肾在五行属水,主要生理功能为藏精,主生长、发育、生殖和水液代谢,肾主骨生髓,外荣于发,开窍于耳和二阴,在志为恐,在液为唾。由于足少阴肾经与足太阳膀胱经相互络属于肾与膀胱,肾与膀胱在水液代谢方面亦直接相关,故肾与膀胱相表里。
肾主水,主要是指肾中精气的气化功能,对于体内的津液输布和排泄,维持体内津液代谢的平衡,起着极为重要的调节作用,所以《素问.逆调论》称“肾者水脏,主津液。”在正常生理情况下,津液的代谢,是通过胃的摄入、脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾气化,以三焦为通道,输送到全身,经过代谢后的津液,则化为汗液、尿液、和气排出体外。肾中精气的蒸腾气化,实际上是主宰着整个津液代谢,肺、脾等内脏对津液的气化,均依赖于肾中精气的蒸腾气化,特别是尿液的生成和排泄,更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关,而尿液的生成与排泄,在维持体内津液代谢平衡中又起着极其关键的作用,故说肾主水液。如果肾中精气的蒸腾气化失常,则可引起关门不利,小便代谢障碍等病理现象。在窍为耳及二阴。二阴是指前阴和后阴,前阴是排尿及生殖器官,后阴是排泄粪便的通道。尿液的排泄虽在膀胱,但必须依赖肾脏的气化才能完成。因此,尿频、尿急、遗尿、尿失禁、尿少、尿闭,均与肾的气化功能失常有关。
肾主骨生髓,髓,有骨髓、脊髓、脑髓之分,三者均属于肾中精气所化生。肾中精气的盛衰,不仅影响骨的生长发育,还影响脊髓、脑髓的充盈发育。脊髓上通于脑,髓聚而成脑,故称脑为髓海。肾中精气充盈,则髓海得养,脑的发育就健全,就能充分发挥其精明之府的生理功能,反之,肾中精气不足,则髓海失养,而形成髓海不足的病理变化,《灵枢.海论》说:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。《素问.灵兰秘典论》说“肾者,作强之官,技巧出焉”[4]。
结合本组病例及肾的生理功能特点,我们认为,病人年老肾气亏虚,或肾阳虚衰,肾气的蒸腾气化失常,关门不利,导致小便失禁,而气虚血瘀,气虚痰凝,经络不畅,进而阻碍了气化功能,加重了小便失禁的症状,所以我们从肾论治,扶正祛邪,标本兼治,应用温肾固摄,祛瘀通络法治疗脑梗死后尿失禁,取得了显著疗效。
2.3 西医理论基础
西医学认为:脑血管疾病患者产生尿失禁可能有以下机制:①排尿初级中枢与大脑皮层联系通路遭受一定程度损害,支配尿道外括约肌收缩的阴部神经失去控制;②排尿高位中枢、额叶前部结构遭受破坏,功能受到损害,使患者缺乏主动性或忽略自己存在的环境;③脑组织缺血缺氧,脑内β-内腓肽含量明显增加,影响患者正常的觉醒及神经调节。此外,还包括:①脑卒中伴并发症如失语(不能表达便意)、肢体活动障碍(影响入厕的速度)、认知障碍(痴呆)、意识障碍等,它们可单独作用引起尿失禁;②脑卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素,如糖尿病性周围神经病变、良性或恶性前列腺肥大、脊髓病变;③应用影响排尿功能的药物,如三环类抗抑郁剂、抗胆碱能药物等,可引起排尿无力、继发尿潴留、充盈性尿失禁[5]。
2.3.1 西医治疗
2.3.1.1 西医药物治疗
西医治疗脑卒中后尿失禁,最常用的有膀胱松弛剂,包括抗胆碱能药物,如普鲁本辛;钙通道阻滞剂,如异博定;胆碱酯酶抑制剂,如石杉碱甲。普鲁本辛能阻断M受体的传导,抑制膀胱逼尿肌收缩,增加膀胱容量,对防止膀胱挛缩变小有重要作用。异博定对逼尿肌有强大的抑制作用,且对抗胆碱能药物无效者也有一定作用。石杉碱甲是一种对真性胆碱酯酶具有高度选择性的可逆性胆碱酯酶抑制剂,能增强神经元的兴奋传导,改善皮质功能低下,提高患者认知、记忆功能,从而改善脑卒中后尿失禁症状,且无明显不良反应。
2.3.1.2 康复及运动疗法及其他
所谓盆底肌肉康复训练,是通过增强盆底肌肉和尿道肌肉的张力,提高肌肉对压力作用的反应性收缩力,从而改善尿道括约肌功能。这种训练简单易行、无创无痛、效果好且没有副作用。一般至少坚持1-2个月才开始有效果,而且至少需要持续一年以上的时间。此外还有包括生物反馈技术、膀胱训练等方法在内的行为治疗和心理治疗。
2.3.1.3 手术治疗
适用于经过非手术治疗无效的患者或尿失禁严重的患者。包括“经阴道无张力中段尿道悬吊术”、“经闭孔阴道无张力中段尿道悬吊术”等。这些手术运用尿道中段理论,将独特的编织工艺吊带松弛地平置于尿道下,吊带的边缘可以固定在组织中而无需缝合固定,最主要的是只有在患者腹部产生压力的情况下,吊带才会对尿道产生张力,因此病人术后没有任何不适感。手术时间仅为20分钟左右,患者术后恢复快,创伤小,而且身体表面没有任何切口,具有长期的安全性和有效性。
综合看,西药治疗由于存在副作用大、远期疗效差、难以长期坚持等不足,故临床使用受到限制。康复治疗目前限于对症治疗较多,对因治疗不足,治疗方法上存在操作繁琐、需要较多的人力、治疗时间和疗程较长等问题。中医疗法治疗效果报道不一。我们通过中药温肾固摄,祛瘀通络方法治疗脑梗死后尿失禁,疗效显著,但因为是回顾分析,没有严格的治疗对照,病例数不多,影响了疗效的评价;但是,本组病例在抗栓治疗基础上没能改善尿失禁,加用温肾固摄祛瘀通络中药后,尿失禁症状迅速改善,值得深入研究及评价其疗效。
参考文献
[1] 李小军.头穴滞提法治疗脑中风后尿失禁的疗效观察[J].江西中医药,2004,35(1):59-60.
[2] 孙毓,张志刚,赵素杰.灸气海关元穴治疗中风后尿失禁临床观察[J].针灸临床杂志,2005,21(2):51.
[3] 马万千.中风后尿失禁30例治验[J].北京中医,1997,16(2):55.
[4] 中医基础理论.上海科学技术出版社,1984年,39-42.
[5] 王震等.脑卒中后尿失禁的临床研究概况.河北中医,2008,7(30):771-774.
作者单位:蓬莱市中医院 265600