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[摘要] 目的 运用品管圈运用品管圈活动降低ICU多重耐药菌感染率中的效果观察。 方法 通过品管圈活动步骤查找多重耐药菌感染管理中存在的问题，运用PDCA质量管理对存在的问题进行持续改进，并将改进前后状况进行比较。 结果 应用品管圈管理多重耐药菌感染后，使多重耐药菌的感染发生率明显下降，卡方检验显示活动前后差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 运用品管圈活动在多重耐药菌感染管理中能够提高医护人员熟练掌握多重耐药菌的相关知识，并采取严格的隔离措施，规范的为患者进行各项治疗及护理操作，减少并发症，缩短了住院时间，减轻患者的经济及心理负担，同时在活动过程中全体圈员既有分工，又有合作，培养了圈员发现问题、解决问题的能力，提高团队凝聚力与合作能力，从而提高了患者满意度。
[关键词] ICU；多重耐药菌；医院感染；品管圈
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-154-03
[Abstract] Objective To observe the effect of quality control circle management to reduce ICU multi drug resistant bacteria infection rate. Methods The quality control circle activity steps was used to find out the problems existing in the management of multi drug resistant bacteria， and PDCA quality management was used to improve the existing problems by. The situation before and after the improvement was compared. Results After the application of quality control circle in the management of multi drug resistant bacteria infection， the incidence of multiple drug-resistant bacteria infection decreased significantly， chi square test showed that the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of quality control circle activity in the management of multi drug resistant bacteria infection can improve the knowledge of multi drug resistant bacteria. And with strict isolation measures， standardized for patients with various treatment and nursing operations， it can reduce complications， shorten the hospitalization time， reduce the economic and psychological burden of patients. At the same time， in the process of activities， the whole circle has the division of labor and cooperation can cultivate the ability to find and solve problems， improve team cohesion and cooperation ability， and improve patient satisfaction.
[Key words] ICU； Multidrug resistant bacteria； Nosocomial infection； Quality control circle
作為医院急危重症患者集中治疗的病房重症监护病房，简称ICU，其所接待患者的均是长病程的，且病情复杂多变，需要予以较多的侵入性操作并应用大量的抗生素，进而极易诱导患者出现多重耐药菌感染（简称MDRO），严重危害患者的生命健康[1]。近年来，国内外报道显示，不规范的护理操作及不完善的护理管理措施加重了医院感染的发生，因此，临床亟待寻找一系列护理干预措施预防MDRO的发生[2-4]。品管圈活动，简称QCC，是指同一工作现场的人员以品质管理为目的自发地组成一个小组，这些小组再环环相扣组成全面质量管理，此管理模式以自发和相互启发为原则，在各种统计学工具的协助下，使全员参与到此模式中，不断维护、改善自己本身工作的品质管理及提升[5-6]。在ICU管理过程中，应用QCC可减低多重耐药菌感染率成效，以点带面全院推广，减低院内多重耐药菌感染率。本研究旨在在临床护理重症监护病房（ICU）多重耐药菌患者的过程中，应用一系列护理干预的护理效果，为临床ICU护理奠定基础，以下是详细报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自我院2015 年4 月～2016 年3月内外ICU收治的重症监护病房患者，随机抽取650例作为本研究的对照组。其中，男390例，女260例；年龄25～79岁之间，平均（53.12±6.76）岁，患者病程在0.4～1.5年之间，平均病程（0.5±0.1）年；另选取2016 年4月～ 2017年3月期间ICU收治的重症监护病房患者，随机抽取610例作为本研究的观察组，男320例，女290例；年龄26～80岁之间，平均（54.25±7.26）岁，患者病程在0.4～1.4年之间，平均病程（0.4±0.1）年。对比两组患者的一般资料，无统计学差异（P>0.05）。 1.2 方法
1.2.1 成立品管圈工作 由护理部院感科主任牵头担任辅导员，圈长由护士长担任，成员由几个院感重点科室人员择优14人组成并明确分工。建立微信群，选定会议时间及地点，通过头脑风暴法列出所有待解决的问题，采用评价法对问题就上级政策、重要性、迫切性、圈能力分别打分，明确主题并投票方式选定“隔离圈”为圈名，通过圈内成员对圈能力的赋分值计算出圈能力为0.695。
1.2.2 设定活动计划及目标值 活动时间为2016年4月～2017年3月，运用PDCA质量管理对存在的问题进行持续改进，通过RCA分析找出多重耐药菌产生和扩散原因，并发放100份调查问卷，通过查检表统计数据，计算所占比例及累计百分比，80/20原则筛查结果前三位累计比占82.4%分别是手卫生依从性低，措施落实不到位，措施知晓率低，设定目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=47/650-（7.23% ×82.4%×69.5%），计算出多重耐药菌发生率目标值：3.1% 。
1.2.3 对策拟定与实施
1.2.3.1 提高手卫生依从性 ①推广速干手消毒剂 ，每一床旁放置ABHR。②病床显眼处张贴手卫生“2前 3后”宣传画。③开展手卫生依从性监测。ABHR消耗量应达到每床日20mL以上 ，专职人员监测，成绩纳入绩效考评 ，不定时抽查检测，存在问题持续改进。④开展手卫生宣传周 ，粘贴海报、多媒体宣传。
1.2.3.2 加强医务人员教育和培训 ①每年专题培训不少于6学时/新入职人员岗前培训并考核合格，成绩纳入科内绩效考核。②感控专员学会看细菌药敏报告和耐药监测数据分析掌握MDRO现状及变化趋势，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果。③重点加强医技人员及后勤人员培训，不定时考核。④新规章制度和SOP培训，不定时考核。⑤最新 MDRO Bundle培训及抗菌药物的使用培训 ⑥制作MDRO防控手册，通过微信/QQ平台发布共享学习。
1.2.3.3 提高落实措施依从性，实行“六化 "管理。
1.2.3.3.1 操作标准化 参照国家卫生部最新颁发的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）[7]、《医疗机构消毒技术规范》[8]，结合《医院感染管理标准操作规程》，制订MDRO终末消毒标准操作流程/临床医护、保洁人员防护流程 /医技科室为MDRO患者床旁检查流程 /患者外出检查流程 /患者住院期间保洁流程 /MDRO-VAP预防感染标准操作流程 /MDRO-CRBSI预防感染标准操作流程/MDRO-CAUTI预防感染标准操作流程，MDRO预防感染标准操作流程。
1.2.3.3.2 交接无缝化[9] ①外出检查、手术、标本外送等启动危急值报告提醒。②醒目标识 。床头挂接触性隔离标识、一览表、手腕带、病历本、检查单、手术单等盖上“MDRO”标识。
1.2.3.3.3 检查经常化 建立四级质控管理，实施质量跟踪督导 。个案追踪重点环节 科内院感专员蹲点检查，结果纳入绩效考核。启用手卫生依从性评价表、MDRO患者个案管理记录表及MDRO/CRBSI/CAUTI/VAP措施落实评价表 。
1.2.3.3.4 設施合理化 设施遵循方便可及，双向保护原则，配置密闭式吸痰器、人工鼻、密闭式痰液收集器、洗必泰洗浴液等，物品固定专用，洗手池旁配置干手纸。
1.2.3.3.5 保洁规范化 遵循先去除污染物，再清洁与消毒原则[9-10]。使用一次性隔离衣及符合有关规范消毒纸巾，提高清洁依从性及减少环节不规范消毒；病人、诊疗设备设施专人专管，床单元及仪器就地集中消毒灭菌原则，在密闭空间内，采用浓度为60mg/m3 的臭氧作用60～120min；病房每天开窗通风3次；荧光标记法计算有效荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量。
1.2.3.3.6 监测常态化 建立留置导管监测登记表，每天评估尽早拔除管道。患者临床标本日常监测，开展主动筛查，留取鼻拭子/肛拭子筛查MRSA/ ESBLs/鲍曼不动杆菌/铜绿假单胞。
1.3 效果评价
通过制订措施落实评价表评价、知识考核及问卷调查比较品管圈活动前后ICU护理人员护理MDRO感染率及控制措施执行情况[12]。
1.4 统计学方法
应用SPSS17.0软件，采用χ2检验、t检验分析处理所有研究数据，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 直接指标计算
详情见表1，予以不同的护理方案后，对观察组患者采用一系列护理干预措施的发生MDRO的感染率（2.95%）明显优于对照组（7.23%），差异显著（P<0.05）。
2.2 间接指标计算
实施品管圈前后护理人员手卫生依从性监督考核、措施知晓考核合格率、措施落实评价比较。如表2 所示，实施品管圈后，医护人员手卫生依从性、措施知晓率、措施执行合格率高于实施品管圈前（ P<0.05） 。
3 讨论
本观察结果显示，实施品管圈活动前MDRO感染率为7.23%，目标值为3.1%，QCC后感染率2.95%，医护人员手卫生依从性、措施知晓率、措施执行合格率明显提高[11]。但此发病率仍有降低的潜力，故还需进一步优化品管圈措施。MDRO的发生受多种传播因素的影响，诸如自身因素、医院感染的发病源，环境因素中的设备设施费用投入需顶层设计等，其涉及多个学科与部门，加大了诊治和预防的难度，故应建立多学科的合作体系[12-13]。实现共享网络信息平台信息，帮助临床医务人员对定植或感染MDRO患者的识别，便于医务工作者在患者就诊或者转诊前就了解患者的感染状况，有助于采取相应的隔离及环境消毒措施。通过QCC管理措施，可全面贯彻落实防控MDRO感染的相关措施，评价护理效果和并持续改进护理质量持续，不断提高防控措施的依从性、科学性和有效性。 4 小结
综上所述，临床护理ICU多重耐药菌患者的过程中，应用QCC管理措施可有助于ICU患者多重耐药菌感染率的下降，并提升护理质量，应广泛推广。
[参考文献]
[1] Alexiou VG，Michalopoulos A，Makris GC，et al.Multi-drug-resistant gram-negative bacterial infection in surgical patients hospitalized in the ICU ：a cohort study [J].Eur J Clin Microhiol Infect Dis， 2012， 31（4）：557-566.
[2] 孙璇，刘艳，杨继颖，等.品管圈在降低ICU多重耐药菌感染率中的应用[J].护理学杂志， 2016， 31（21）：48-50.
[3] Ken Kitazawa，Hiroshi Osada. Innovation by small group activityand organisational learning - an empirical study on quality control circle activit[J]. International journal of innovation and learning，2012，11（ 3） ： 233-249.
[4] 周东梅.品质管理[M].上海：上海复旦大学出版社，2008：1501-1502.
[5] 马媛，龙艳，袁亚迎，等.品管圈活动用于ICU多重耐药菌感染患者护理管理中的效果[J].实用临床医药杂志， 2016， 20（14）：163-164.
[6] 孙璇，刘艳，杨继颖，等.品管圈在降低ICU多重耐药菌感染率中的应用[J].护理学杂志， 2016， 31（21）：48-50.
[7] 中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）[S].2011.
[8] 中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）[S].北京，2012.
[9] 盛芝仁，陈明君，林海燕，等.品管圈活动降低ICU患者呼吸道多重耐药菌感染率的效果观察[J].现代实用医学， 2016， 28（12）：1679-1681.
[10] 何旗群.加强一级管理在防控ICU多重耐药菌感染中的作用[J].中国消毒学杂志， 2015， 32（6）：635-636.
[11] 刘仕莲，王燮辞，赵思阳.综合干预对ICU患者多重耐药菌感染的防控效果[J].预防医学情报杂志， 2016， 32（11）：1230-1233.
[12] 刘璐璐，牟作峰，杨会香，等.重症监护病房多重耐药菌感染的現状及综合干预对策[J].护理研究， 2015（2）：144-147.
[13] 姚燕，胡昌弟，陆英.ICU多重耐药菌的分布与耐药性分析[J].中国微生态学杂志， 2015， 27（3）：358-360.
（收稿日期：2017-04-27）
[关键词] ICU；多重耐药菌；医院感染；品管圈
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-154-03
[Abstract] Objective To observe the effect of quality control circle management to reduce ICU multi drug resistant bacteria infection rate. Methods The quality control circle activity steps was used to find out the problems existing in the management of multi drug resistant bacteria， and PDCA quality management was used to improve the existing problems by. The situation before and after the improvement was compared. Results After the application of quality control circle in the management of multi drug resistant bacteria infection， the incidence of multiple drug-resistant bacteria infection decreased significantly， chi square test showed that the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of quality control circle activity in the management of multi drug resistant bacteria infection can improve the knowledge of multi drug resistant bacteria. And with strict isolation measures， standardized for patients with various treatment and nursing operations， it can reduce complications， shorten the hospitalization time， reduce the economic and psychological burden of patients. At the same time， in the process of activities， the whole circle has the division of labor and cooperation can cultivate the ability to find and solve problems， improve team cohesion and cooperation ability， and improve patient satisfaction.
[Key words] ICU； Multidrug resistant bacteria； Nosocomial infection； Quality control circle
作為医院急危重症患者集中治疗的病房重症监护病房，简称ICU，其所接待患者的均是长病程的，且病情复杂多变，需要予以较多的侵入性操作并应用大量的抗生素，进而极易诱导患者出现多重耐药菌感染（简称MDRO），严重危害患者的生命健康[1]。近年来，国内外报道显示，不规范的护理操作及不完善的护理管理措施加重了医院感染的发生，因此，临床亟待寻找一系列护理干预措施预防MDRO的发生[2-4]。品管圈活动，简称QCC，是指同一工作现场的人员以品质管理为目的自发地组成一个小组，这些小组再环环相扣组成全面质量管理，此管理模式以自发和相互启发为原则，在各种统计学工具的协助下，使全员参与到此模式中，不断维护、改善自己本身工作的品质管理及提升[5-6]。在ICU管理过程中，应用QCC可减低多重耐药菌感染率成效，以点带面全院推广，减低院内多重耐药菌感染率。本研究旨在在临床护理重症监护病房（ICU）多重耐药菌患者的过程中，应用一系列护理干预的护理效果，为临床ICU护理奠定基础，以下是详细报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自我院2015 年4 月～2016 年3月内外ICU收治的重症监护病房患者，随机抽取650例作为本研究的对照组。其中，男390例，女260例；年龄25～79岁之间，平均（53.12±6.76）岁，患者病程在0.4～1.5年之间，平均病程（0.5±0.1）年；另选取2016 年4月～ 2017年3月期间ICU收治的重症监护病房患者，随机抽取610例作为本研究的观察组，男320例，女290例；年龄26～80岁之间，平均（54.25±7.26）岁，患者病程在0.4～1.4年之间，平均病程（0.4±0.1）年。对比两组患者的一般资料，无统计学差异（P>0.05）。 1.2 方法
1.2.1 成立品管圈工作 由护理部院感科主任牵头担任辅导员，圈长由护士长担任，成员由几个院感重点科室人员择优14人组成并明确分工。建立微信群，选定会议时间及地点，通过头脑风暴法列出所有待解决的问题，采用评价法对问题就上级政策、重要性、迫切性、圈能力分别打分，明确主题并投票方式选定“隔离圈”为圈名，通过圈内成员对圈能力的赋分值计算出圈能力为0.695。
1.2.2 设定活动计划及目标值 活动时间为2016年4月～2017年3月，运用PDCA质量管理对存在的问题进行持续改进，通过RCA分析找出多重耐药菌产生和扩散原因，并发放100份调查问卷，通过查检表统计数据，计算所占比例及累计百分比，80/20原则筛查结果前三位累计比占82.4%分别是手卫生依从性低，措施落实不到位，措施知晓率低，设定目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=47/650-（7.23% ×82.4%×69.5%），计算出多重耐药菌发生率目标值：3.1% 。
1.2.3 对策拟定与实施
1.2.3.1 提高手卫生依从性 ①推广速干手消毒剂 ，每一床旁放置ABHR。②病床显眼处张贴手卫生“2前 3后”宣传画。③开展手卫生依从性监测。ABHR消耗量应达到每床日20mL以上 ，专职人员监测，成绩纳入绩效考评 ，不定时抽查检测，存在问题持续改进。④开展手卫生宣传周 ，粘贴海报、多媒体宣传。
1.2.3.2 加强医务人员教育和培训 ①每年专题培训不少于6学时/新入职人员岗前培训并考核合格，成绩纳入科内绩效考核。②感控专员学会看细菌药敏报告和耐药监测数据分析掌握MDRO现状及变化趋势，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果。③重点加强医技人员及后勤人员培训，不定时考核。④新规章制度和SOP培训，不定时考核。⑤最新 MDRO Bundle培训及抗菌药物的使用培训 ⑥制作MDRO防控手册，通过微信/QQ平台发布共享学习。
1.2.3.3 提高落实措施依从性，实行“六化 "管理。
1.2.3.3.1 操作标准化 参照国家卫生部最新颁发的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）[7]、《医疗机构消毒技术规范》[8]，结合《医院感染管理标准操作规程》，制订MDRO终末消毒标准操作流程/临床医护、保洁人员防护流程 /医技科室为MDRO患者床旁检查流程 /患者外出检查流程 /患者住院期间保洁流程 /MDRO-VAP预防感染标准操作流程 /MDRO-CRBSI预防感染标准操作流程/MDRO-CAUTI预防感染标准操作流程，MDRO预防感染标准操作流程。
1.2.3.3.2 交接无缝化[9] ①外出检查、手术、标本外送等启动危急值报告提醒。②醒目标识 。床头挂接触性隔离标识、一览表、手腕带、病历本、检查单、手术单等盖上“MDRO”标识。
1.2.3.3.3 检查经常化 建立四级质控管理，实施质量跟踪督导 。个案追踪重点环节 科内院感专员蹲点检查，结果纳入绩效考核。启用手卫生依从性评价表、MDRO患者个案管理记录表及MDRO/CRBSI/CAUTI/VAP措施落实评价表 。
1.2.3.3.4 設施合理化 设施遵循方便可及，双向保护原则，配置密闭式吸痰器、人工鼻、密闭式痰液收集器、洗必泰洗浴液等，物品固定专用，洗手池旁配置干手纸。
1.2.3.3.5 保洁规范化 遵循先去除污染物，再清洁与消毒原则[9-10]。使用一次性隔离衣及符合有关规范消毒纸巾，提高清洁依从性及减少环节不规范消毒；病人、诊疗设备设施专人专管，床单元及仪器就地集中消毒灭菌原则，在密闭空间内，采用浓度为60mg/m3 的臭氧作用60～120min；病房每天开窗通风3次；荧光标记法计算有效荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量。
1.2.3.3.6 监测常态化 建立留置导管监测登记表，每天评估尽早拔除管道。患者临床标本日常监测，开展主动筛查，留取鼻拭子/肛拭子筛查MRSA/ ESBLs/鲍曼不动杆菌/铜绿假单胞。
1.3 效果评价
通过制订措施落实评价表评价、知识考核及问卷调查比较品管圈活动前后ICU护理人员护理MDRO感染率及控制措施执行情况[12]。
1.4 统计学方法
应用SPSS17.0软件，采用χ2检验、t检验分析处理所有研究数据，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 直接指标计算
详情见表1，予以不同的护理方案后，对观察组患者采用一系列护理干预措施的发生MDRO的感染率（2.95%）明显优于对照组（7.23%），差异显著（P<0.05）。
2.2 间接指标计算
实施品管圈前后护理人员手卫生依从性监督考核、措施知晓考核合格率、措施落实评价比较。如表2 所示，实施品管圈后，医护人员手卫生依从性、措施知晓率、措施执行合格率高于实施品管圈前（ P<0.05） 。
3 讨论
本观察结果显示，实施品管圈活动前MDRO感染率为7.23%，目标值为3.1%，QCC后感染率2.95%，医护人员手卫生依从性、措施知晓率、措施执行合格率明显提高[11]。但此发病率仍有降低的潜力，故还需进一步优化品管圈措施。MDRO的发生受多种传播因素的影响，诸如自身因素、医院感染的发病源，环境因素中的设备设施费用投入需顶层设计等，其涉及多个学科与部门，加大了诊治和预防的难度，故应建立多学科的合作体系[12-13]。实现共享网络信息平台信息，帮助临床医务人员对定植或感染MDRO患者的识别，便于医务工作者在患者就诊或者转诊前就了解患者的感染状况，有助于采取相应的隔离及环境消毒措施。通过QCC管理措施，可全面贯彻落实防控MDRO感染的相关措施，评价护理效果和并持续改进护理质量持续，不断提高防控措施的依从性、科学性和有效性。 4 小结
综上所述，临床护理ICU多重耐药菌患者的过程中，应用QCC管理措施可有助于ICU患者多重耐药菌感染率的下降，并提升护理质量，应广泛推广。
[参考文献]
[1] Alexiou VG，Michalopoulos A，Makris GC，et al.Multi-drug-resistant gram-negative bacterial infection in surgical patients hospitalized in the ICU ：a cohort study [J].Eur J Clin Microhiol Infect Dis， 2012， 31（4）：557-566.
[2] 孙璇，刘艳，杨继颖，等.品管圈在降低ICU多重耐药菌感染率中的应用[J].护理学杂志， 2016， 31（21）：48-50.
[3] Ken Kitazawa，Hiroshi Osada. Innovation by small group activityand organisational learning - an empirical study on quality control circle activit[J]. International journal of innovation and learning，2012，11（ 3） ： 233-249.
[4] 周东梅.品质管理[M].上海：上海复旦大学出版社，2008：1501-1502.
[5] 马媛，龙艳，袁亚迎，等.品管圈活动用于ICU多重耐药菌感染患者护理管理中的效果[J].实用临床医药杂志， 2016， 20（14）：163-164.
[6] 孙璇，刘艳，杨继颖，等.品管圈在降低ICU多重耐药菌感染率中的应用[J].护理学杂志， 2016， 31（21）：48-50.
[7] 中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）[S].2011.
[8] 中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）[S].北京，2012.
[9] 盛芝仁，陈明君，林海燕，等.品管圈活动降低ICU患者呼吸道多重耐药菌感染率的效果观察[J].现代实用医学， 2016， 28（12）：1679-1681.
[10] 何旗群.加强一级管理在防控ICU多重耐药菌感染中的作用[J].中国消毒学杂志， 2015， 32（6）：635-636.
[11] 刘仕莲，王燮辞，赵思阳.综合干预对ICU患者多重耐药菌感染的防控效果[J].预防医学情报杂志， 2016， 32（11）：1230-1233.
[12] 刘璐璐，牟作峰，杨会香，等.重症监护病房多重耐药菌感染的現状及综合干预对策[J].护理研究， 2015（2）：144-147.
[13] 姚燕，胡昌弟，陆英.ICU多重耐药菌的分布与耐药性分析[J].中国微生态学杂志， 2015， 27（3）：358-360.
（收稿日期：2017-04-27）