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摘要：目的 通过对婴儿肝炎综合征（IHS）合并颅内出血（ICH）患儿的临床资料分析，探讨儿科病人发病特点，以利于临床诊治。方法 前瞻性收集我科病房2006年1月至2013年12月内婴儿肝炎综合征合并颅内出血患儿的临床资料，并进行分析总结。结果 共收集婴儿肝炎综合征患儿186例，并发颅内出血患儿18例，发病率为9.7%，发病年龄38 ～63d，平均51天，病程3-35d，平均15.6d，致残率55.5%，死亡率达16.7%。结论 肝功能损害越严重合并ICH预后越差；早期发现婴儿黄疸，早期补充vitK，可减少ICH的发生，从而改善预后。
关键词：婴儿肝炎综合征；颅内出血
【Abstract】 Objective Analyze clinical data of infantile hepatitis syndrome which combined with intracranial hemorrhage，discuss the paediatric characteristics and provide experience for further clinical work.Method Prospectively collect the clinical data of infantile hepatitis syndrome which combined with intracranial hemorrhage during January 2006 to December 2013 in paediatric ward.Results There are 134 patients diagnosis as infantile hepatitis syndrome，included of them 18 intracranial hemorrhage cases，the incidence is 9.7%，age between 38 days to 63 days old（mean 51 days）；the course of disease from 3 to 35 days（mean 15.6 days）；the rate of disability is 55.5% and the rate of mortality is 16.7%.Conclusion The patients who have more sever liver injury with intracranial hemorrhage will have worse prognosis.We can reduce the incidence of intracranial hemorrhage，if we discoverd the infantile jaundice early and paid attention to the supplement of vitk.
【Key words】infantile hepatitis syndrome；intracranial hemorrhage
婴儿肝炎综合征（IHS）是指一组有多种病因引起的病理及临床表现基本相似的临床症候群，主要表现为黄疸、肝脏肿大、肝功能异常，血清胆红素升高且以直接胆红素升高为主。因多发生于1岁以内婴儿而得名（1）。IHS并发症多，部分预后凶险，尤以ICH最为严重，病死率高，后遗症多。但其发生率不高，国内早期报道1.11%～8.6%（2），近期有报道达12.1%（3）。及时诊断，尽早干预，针对原发病对症治疗，才能有效降低其死亡率及致残率。本文前瞻性总结了我院儿科病房收治的IHS患儿186例，对其中合并ICH的18例患儿临床资料进行总结，以期寻找该病发表特点，为临床诊治提供帮助。
1 资料与方法
总结聊城市第二人民医院儿一科病房2006年1月～2013年12月收治的IHS患儿186例，根据“婴儿肝炎综合征诊治修订方案”（4）的诊断标准，选择合并ICH患儿的病例资料进行分析总结。
1.1 一般资料 本组病人均来自农村，男10例，女8例，年龄39 ～62d；纯母乳喂养13例，混合喂养5例；生后未曾补充过vitK 12例；皮肤黄染17例，巩膜黄染10例；肝脏肿大者17例，合并脾均肿大者3例；肝脏肿大肋下超过3cm未达脐部12例，肋下平脐4例，过脐1例；意识改变4例；抽搐6例；眼凝视3例；哭闹不安、尖叫3例；前囟隆起8例；瞳孔不等大2例；呕吐、纳差3例；呕血、黑便1例；皮肤穿刺部位出血不止10例。住院时间3～35d，平均住院时间15.6d。
1.2 实验室检查 血常规：HGB<30g/L 1例，<60g/L 6例，<90g/L 4例，白细胞低于4×109/L 3例，高于12×109/L 4例，血小板低于100×109/L 1例，高于300×109/L 3例；所有患儿凝血酶原时间及部分凝血活酶时间均延长，出血时间正常；肝功：ALT、AST值均2倍以上升高，5倍以上升高2例（颅内出血量均偏高），总胆红素均明显升高，直接胆红素与间接胆红素同等程度升高3例，以直接胆红素升高为主9例；乙肝病毒抗原阳性1例，巨细胞病毒-IgM陽性7例，风疹病毒IgG抗体阳性1例。头颅CT显示均有颅内出血，其中脑实质、脑室等多部位出血5例，硬膜下出血3例，蛛网膜下腔出血2例，单纯脑室内出血1例，硬膜外血肿1例，脑疝1例，中线移位2例。
2 结果
根据患儿病史、临床表现、颅脑CT及实验室检查，全部患儿均在入院后24小时内明确诊断。积极予维生素K1 5-10mg/d静脉注射，连用3-5d；20%甘露醇1.25ml-2.5ml/kg.次静注，每4-8小时1次，速尿0.5-1mg/Kg.次静注，每日1-2次降颅压、减轻脑水肿；控制惊厥，止血，贫血严重者输注新鲜全血或冰冻血浆5-20ml/kg；同时积极利胆退黄、护肝、改善肝细胞功能，并针对HIS病因治疗，维持水电解质平衡、补充脂溶性维生素等支持疗法。其中2例采用连续腰穿放脑脊液治疗。恢复期应用脑细胞活化药物，康复训练等。结果本组患儿3例（16.7%）死亡；好转10例（55.5%），随访半年，轻度偏瘫3例，语言、智力障碍2例，运动发育落后于正常儿3例，继发性癫痫2例；5例（27.8%）治愈，随访半年无并发症出现。 3 讨论
婴儿肝炎综合征作为一组临床症候群，具有病因复杂、临床表现多样化、病程漫长、并发症多、致残率高等特点。常见病因为肝脏的原发性感染和继发性感染，临床上所谓的TORCH综合征包括了其主要的感染病原。其次为先天性代谢异常、先天性胆道闭锁、胆管扩张和肝内胆管发育不良等。本组资料显示病毒感染占75%，其中巨细胞病毒感染达58.3%。
IHS并发症常见皮肤、呼吸道或消化道感染，还可并发出血、干眼病、低血钙性抽搐、肝硬化、肝功能衰竭、先天性畸形、生长发育障碍等。其中ICH是其最严重并发症之一，致残率及死亡率均较高。本组资料显示ICH发病率9.7%，其中ICH发病患儿致残率55.5%，死亡率达16.7%。
IHS起病缓慢，早期表现常以黄疸为主，多数患儿家长容易忽视，认为小儿黄疸属正常现象，常可自行消失，或因母婴所处环境光线昏暗，对小儿黄疸观察不清而延误病情，致使黄疸逐渐加重，肝功能损害，出现腹泻、感染等并发症，再加上应用抗生素，常可导致维生素K缺乏，引起晚发性vitK缺乏症及颅内出血。血浆凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的无活性前体（又称vitK依赖因子），首先在肝微粒体合成，然后在vitK为辅助因子的羧化酶作用下转化为活性凝血因子，参与凝血过程。肝功能受损时，利用vitK合成活性凝血因子的能力下降，使凝血酶原活性不足而致出血。vitk為脂溶性维生素，主要在小肠上段吸收，IHS时胆汁淤积，减少高胆酸在小肠内的浓度，影响vitK的吸收；且某些抗生素能抑制肠道正常菌群，使维生素k合成不足，腹泻等均加重vitK的缺乏，最终导致颅内出血并发症的发生。因此，小婴儿，尤其有黄疸的小婴儿，除早期就诊外，更应该重视vitK的补充。
综上，婴儿肝炎综合征与颅内出血有直接关系，而vitK缺乏仅是其中间环节。如果并发颅内出血，仅简单补充vitK，而原发病得不到改善，仍会再次出现vitK缺乏，再次出现颅内出血，导致更严重的后果。因此，积极保肝、退黄、抗病毒等针对原发病治疗非常重要。另外，对出生后尤其有黄疸的小婴儿，早就诊、积极补充vitK，对减少严重并发症的发生有重要意义。早期发现病理性黄疸，早期补充vitK，早期针对原发病治疗，避免滥用抗生素，减少并发症发生，是降低其致残率及死亡率的重要措施。
参考文献：
[1]诸福堂，吴瑞萍，胡亚美。实用儿科学。第四版。北京：人民卫生出版社，1985：462。
[2]陈益平，林凤。婴儿肝炎综合征并发症262例分析[J]。中国厂矿医学，2001，14（4）：291.
[3]张勇。颅内出血与婴儿肝炎综合征关系31例分析。中国误诊学杂志，2010，10（1）：170.
[4]朱启镕，王晓红，王建设。婴儿肝炎综合征诊治修订方案。中华传染病杂志，2004，22（5）：357。
作者简介：齐凤芹，女，38岁，主治医师，聊城市第二人民医院儿一科
关键词：婴儿肝炎综合征；颅内出血
【Abstract】 Objective Analyze clinical data of infantile hepatitis syndrome which combined with intracranial hemorrhage，discuss the paediatric characteristics and provide experience for further clinical work.Method Prospectively collect the clinical data of infantile hepatitis syndrome which combined with intracranial hemorrhage during January 2006 to December 2013 in paediatric ward.Results There are 134 patients diagnosis as infantile hepatitis syndrome，included of them 18 intracranial hemorrhage cases，the incidence is 9.7%，age between 38 days to 63 days old（mean 51 days）；the course of disease from 3 to 35 days（mean 15.6 days）；the rate of disability is 55.5% and the rate of mortality is 16.7%.Conclusion The patients who have more sever liver injury with intracranial hemorrhage will have worse prognosis.We can reduce the incidence of intracranial hemorrhage，if we discoverd the infantile jaundice early and paid attention to the supplement of vitk.
【Key words】infantile hepatitis syndrome；intracranial hemorrhage
婴儿肝炎综合征（IHS）是指一组有多种病因引起的病理及临床表现基本相似的临床症候群，主要表现为黄疸、肝脏肿大、肝功能异常，血清胆红素升高且以直接胆红素升高为主。因多发生于1岁以内婴儿而得名（1）。IHS并发症多，部分预后凶险，尤以ICH最为严重，病死率高，后遗症多。但其发生率不高，国内早期报道1.11%～8.6%（2），近期有报道达12.1%（3）。及时诊断，尽早干预，针对原发病对症治疗，才能有效降低其死亡率及致残率。本文前瞻性总结了我院儿科病房收治的IHS患儿186例，对其中合并ICH的18例患儿临床资料进行总结，以期寻找该病发表特点，为临床诊治提供帮助。
1 资料与方法
总结聊城市第二人民医院儿一科病房2006年1月～2013年12月收治的IHS患儿186例，根据“婴儿肝炎综合征诊治修订方案”（4）的诊断标准，选择合并ICH患儿的病例资料进行分析总结。
1.1 一般资料 本组病人均来自农村，男10例，女8例，年龄39 ～62d；纯母乳喂养13例，混合喂养5例；生后未曾补充过vitK 12例；皮肤黄染17例，巩膜黄染10例；肝脏肿大者17例，合并脾均肿大者3例；肝脏肿大肋下超过3cm未达脐部12例，肋下平脐4例，过脐1例；意识改变4例；抽搐6例；眼凝视3例；哭闹不安、尖叫3例；前囟隆起8例；瞳孔不等大2例；呕吐、纳差3例；呕血、黑便1例；皮肤穿刺部位出血不止10例。住院时间3～35d，平均住院时间15.6d。
1.2 实验室检查 血常规：HGB<30g/L 1例，<60g/L 6例，<90g/L 4例，白细胞低于4×109/L 3例，高于12×109/L 4例，血小板低于100×109/L 1例，高于300×109/L 3例；所有患儿凝血酶原时间及部分凝血活酶时间均延长，出血时间正常；肝功：ALT、AST值均2倍以上升高，5倍以上升高2例（颅内出血量均偏高），总胆红素均明显升高，直接胆红素与间接胆红素同等程度升高3例，以直接胆红素升高为主9例；乙肝病毒抗原阳性1例，巨细胞病毒-IgM陽性7例，风疹病毒IgG抗体阳性1例。头颅CT显示均有颅内出血，其中脑实质、脑室等多部位出血5例，硬膜下出血3例，蛛网膜下腔出血2例，单纯脑室内出血1例，硬膜外血肿1例，脑疝1例，中线移位2例。
2 结果
根据患儿病史、临床表现、颅脑CT及实验室检查，全部患儿均在入院后24小时内明确诊断。积极予维生素K1 5-10mg/d静脉注射，连用3-5d；20%甘露醇1.25ml-2.5ml/kg.次静注，每4-8小时1次，速尿0.5-1mg/Kg.次静注，每日1-2次降颅压、减轻脑水肿；控制惊厥，止血，贫血严重者输注新鲜全血或冰冻血浆5-20ml/kg；同时积极利胆退黄、护肝、改善肝细胞功能，并针对HIS病因治疗，维持水电解质平衡、补充脂溶性维生素等支持疗法。其中2例采用连续腰穿放脑脊液治疗。恢复期应用脑细胞活化药物，康复训练等。结果本组患儿3例（16.7%）死亡；好转10例（55.5%），随访半年，轻度偏瘫3例，语言、智力障碍2例，运动发育落后于正常儿3例，继发性癫痫2例；5例（27.8%）治愈，随访半年无并发症出现。 3 讨论
婴儿肝炎综合征作为一组临床症候群，具有病因复杂、临床表现多样化、病程漫长、并发症多、致残率高等特点。常见病因为肝脏的原发性感染和继发性感染，临床上所谓的TORCH综合征包括了其主要的感染病原。其次为先天性代谢异常、先天性胆道闭锁、胆管扩张和肝内胆管发育不良等。本组资料显示病毒感染占75%，其中巨细胞病毒感染达58.3%。
IHS并发症常见皮肤、呼吸道或消化道感染，还可并发出血、干眼病、低血钙性抽搐、肝硬化、肝功能衰竭、先天性畸形、生长发育障碍等。其中ICH是其最严重并发症之一，致残率及死亡率均较高。本组资料显示ICH发病率9.7%，其中ICH发病患儿致残率55.5%，死亡率达16.7%。
IHS起病缓慢，早期表现常以黄疸为主，多数患儿家长容易忽视，认为小儿黄疸属正常现象，常可自行消失，或因母婴所处环境光线昏暗，对小儿黄疸观察不清而延误病情，致使黄疸逐渐加重，肝功能损害，出现腹泻、感染等并发症，再加上应用抗生素，常可导致维生素K缺乏，引起晚发性vitK缺乏症及颅内出血。血浆凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的无活性前体（又称vitK依赖因子），首先在肝微粒体合成，然后在vitK为辅助因子的羧化酶作用下转化为活性凝血因子，参与凝血过程。肝功能受损时，利用vitK合成活性凝血因子的能力下降，使凝血酶原活性不足而致出血。vitk為脂溶性维生素，主要在小肠上段吸收，IHS时胆汁淤积，减少高胆酸在小肠内的浓度，影响vitK的吸收；且某些抗生素能抑制肠道正常菌群，使维生素k合成不足，腹泻等均加重vitK的缺乏，最终导致颅内出血并发症的发生。因此，小婴儿，尤其有黄疸的小婴儿，除早期就诊外，更应该重视vitK的补充。
综上，婴儿肝炎综合征与颅内出血有直接关系，而vitK缺乏仅是其中间环节。如果并发颅内出血，仅简单补充vitK，而原发病得不到改善，仍会再次出现vitK缺乏，再次出现颅内出血，导致更严重的后果。因此，积极保肝、退黄、抗病毒等针对原发病治疗非常重要。另外，对出生后尤其有黄疸的小婴儿，早就诊、积极补充vitK，对减少严重并发症的发生有重要意义。早期发现病理性黄疸，早期补充vitK，早期针对原发病治疗，避免滥用抗生素，减少并发症发生，是降低其致残率及死亡率的重要措施。
参考文献：
[1]诸福堂，吴瑞萍，胡亚美。实用儿科学。第四版。北京：人民卫生出版社，1985：462。
[2]陈益平，林凤。婴儿肝炎综合征并发症262例分析[J]。中国厂矿医学，2001，14（4）：291.
[3]张勇。颅内出血与婴儿肝炎综合征关系31例分析。中国误诊学杂志，2010，10（1）：170.
[4]朱启镕，王晓红，王建设。婴儿肝炎综合征诊治修订方案。中华传染病杂志，2004，22（5）：357。
作者简介：齐凤芹，女，38岁，主治医师，聊城市第二人民医院儿一科